李 氈,呂航航,王博蔚

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長(zhǎng)春130041)

宮頸腺樣基底細(xì)胞癌(ABC)是一種罕見的腫瘤，通常發(fā)生在絕經(jīng)后婦女。組織形態(tài)特征為小類圓形細(xì)胞巢，由溫和一致的基底樣細(xì)胞組成，巢周柵欄狀排列，部分巢中央有腺樣結(jié)構(gòu)，表面常伴隨宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)。本文結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)宮頸ABC 的病理特征、免疫組化、鑒別診斷進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1一般資料收集2012-2017年吉大二院宮頸腺樣基底細(xì)胞癌11例。11例患者年齡最大75歲，最小34歲，平均年齡61歲(見表1)。臨床表現(xiàn)6例為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，2例為接觸性陰道出血，3例為體檢發(fā)現(xiàn)宮頸病變。MRI1例宮頸改變，宮頸癌ⅠB期可能性大，雙側(cè)腹股溝及右側(cè)髂血管走形區(qū)多發(fā)大小不等淋巴結(jié)顯影；3例盆腔CT形態(tài)欠規(guī)整符合宮頸惡性腫瘤征象。宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)6例ASCUS，2例異性細(xì)胞，1例挖空細(xì)胞，1例重度炎癥反應(yīng)性細(xì)胞改變，1例CINⅢ級(jí)。HPV檢測(cè)9例陽(yáng)性，2例陰性。點(diǎn)活檢：HISL/CINⅢ +HISL/CINⅢ累及腺體+不除外微小浸潤(rùn)6例，鱗狀細(xì)胞癌(SCC)2例，原位癌、絨毛管狀腺癌及慢性炎癥各1例。

表1 一般資料(標(biāo)號(hào)1-11分別代表各個(gè)病歷)

注：AS-CUS不能明確意義的非典型上皮內(nèi)病變，HISL高度上皮內(nèi)病變。

1.2手術(shù)方式7例廣泛全子宮+雙附件切除術(shù)+盆腔淋

巴結(jié)清掃術(shù)(CINⅢ及CINⅢ累及腺體的病例有5例行術(shù)中錐切、送快速病理結(jié)果：3例伴有浸潤(rùn)癌，1例不除外浸潤(rùn)癌，1例為CINⅢ累及腺體，故手術(shù)范圍擴(kuò)大)，3例全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)，1例全子宮切除術(shù)。

1.3術(shù)后病理鏡檢：ABC癌巢浸潤(rùn)深度2-10 mm，癌巢浸潤(rùn)寬度5-8 mm；其中SCC-ABC5例，CIN-ABC3例，透明細(xì)胞癌- ABC1例，絨毛管狀腺癌- ABC1例，低分化癌合并- ABC 1例。從病變組織的病理學(xué)特征來看，11例患者均出現(xiàn)鱗化；5例伴有細(xì)胞水腫、炎細(xì)胞。1例為ⅡA2期行化療及放療，其余均為Ⅰ期無需后續(xù)治療，隨訪無復(fù)發(fā)。免疫組化：11例P63、P16染色均為陽(yáng)性；p63抗體在宮頸ABC癌巢中呈陰性(細(xì)胞核未見棕黃色)，但基底樣細(xì)胞呈陽(yáng)性(細(xì)胞核見棕黃色)；p16抗體合并病變、宮頸腺樣基底細(xì)胞癌均呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性(細(xì)胞質(zhì)見棕黃色)。3例CIN-ABC Ki67陽(yáng)性率10%-30%，其余8例Ki67陽(yáng)性率均大于60%，腫瘤惡性程度越高，Ki67陽(yáng)性率，見表2。單純的ABC小巢或腺體模式排列的小而均勻的基底細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞較小，多形核較少，核分裂象罕見。顯微鏡下，腫瘤有兩個(gè)成分：(1)角化大細(xì)胞型SCC，其特征在于巢狀腫瘤細(xì)胞具有多形性核和頻繁的有絲分裂圖像，并且角蛋白珠形成，(2)以小巢或腺體模式排列的小而均勻的基底細(xì)胞為特征的ABC。Ki-67免疫組織化學(xué)染色，顯示在鱗狀細(xì)胞癌組分中染色指數(shù)高于腺樣基底組織癌組分。提示Ki67為細(xì)胞周期活動(dòng)相關(guān)的指數(shù)。

表2 術(shù)后病理

2 討論

子宮頸腺樣基底細(xì)胞癌1966年首次被描述[1]。以前曾報(bào)道ABC與其他原位癌或浸潤(rùn)癌相關(guān)[2-6]，鱗狀細(xì)胞癌與ABC共存非常罕見，并且通常與人乳頭瘤病毒(HPV)16感染和HPV 33相關(guān)[7]。在我們的案例中，其中9例發(fā)現(xiàn)HPV陽(yáng)性(其中2例為HPV16型陽(yáng)性，其余3例為HC2檢測(cè)法，無HPV分型。另4例僅報(bào)告陽(yáng)性，無HPV分型及定量)，其余2例HPV陰性。ABC 形態(tài)為宮頸間質(zhì)中由淺入深浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的圓形類圓形、條索狀的小細(xì)胞巢團(tuán)，團(tuán)大小形態(tài)比較一致，巢周邊緣光滑、整齊，無明顯促纖維間質(zhì)增生和淋巴細(xì)胞反應(yīng)。瘤細(xì)胞呈一致的基底細(xì)胞樣，細(xì)胞體積較小，胞漿少，邊緣柵欄狀排列，部分中央有腺腔樣結(jié)構(gòu)，局部有鱗狀分化，核分裂難見[8]。免疫組化特征包括CK14，CK17，CK19[9]和Cytokeratin KL 1[10]的染色陽(yáng)性。Ki-67細(xì)胞周期活動(dòng)相關(guān)指數(shù)[11,12]，宮頸ABC組分Ki-67染色通常減少、低指數(shù)相似，不同于SCC組更強(qiáng)的Ki-67表達(dá)。這意味著SCC更高的增殖活性，并且表明侵襲性SCC具有不同的惡性潛能，其與形態(tài)學(xué)檢查中觀察到的中心壞死發(fā)現(xiàn)相對(duì)應(yīng)。

宮頸腺樣基底細(xì)胞癌通常需要與下列疾病相鑒別，①腺樣囊性癌(ACC)：通常表現(xiàn)有腫塊，顯著的篩狀、實(shí)性片塊狀結(jié)構(gòu)，基底膜樣物質(zhì)，且具有壞死、惡性細(xì)胞核特征等,侵襲性強(qiáng)，伴有纖維組織增生性間質(zhì)以及常常有淋巴管浸潤(rùn)和遠(yuǎn)隔部位的轉(zhuǎn)移,治療后易復(fù)發(fā),預(yù)后差。而ABC很少發(fā)生轉(zhuǎn)移,預(yù)后好于前者[13]。組織病理學(xué)上,宮頸ACC的細(xì)胞核多形性明顯,有絲分裂活躍,易出現(xiàn)壞死,典型者伴有顯著的間質(zhì)反應(yīng),其特征性表現(xiàn)是囊性腺腔內(nèi)充滿黏蛋白,即“篩狀結(jié)構(gòu)”[14]。Grayson等觀察到腺樣囊性癌的免疫組織化學(xué)分析顯示上皮膜抗原(EMA)、IV型膠原和層粘連蛋白陽(yáng)性染色，而腺樣基底癌顯示EMA陽(yáng)性染色和IV型膠原和層粘連蛋白陰性染色[10]。②基底樣鱗狀細(xì)胞癌(BSCC)：與ABC兩者主要差異在于形態(tài)學(xué)。ABC 細(xì)胞巢更小，異型性及間質(zhì)反應(yīng)不明顯[15]。BSCC通常表現(xiàn)為高核多形性，有絲分裂圖形和篩狀或固體生長(zhǎng)模式[16]。占位于腫瘤最中心部位的是浸潤(rùn)性鱗狀組織，其深部浸潤(rùn)腫瘤，由多形大的非角化鱗狀分化細(xì)胞的較大巢組成，具有嚴(yán)重的核異型性和頻繁的有絲分裂特征。顯然，這種腫瘤呈現(xiàn)出高生長(zhǎng)外觀和高侵襲性，分別表現(xiàn)為中心壞死和廣泛的間質(zhì)促腫瘤反應(yīng)[17]。ABC 腺樣結(jié)構(gòu)p63 陰性也有助于兩者的鑒別。③未分化癌：兩者癌細(xì)胞的細(xì)胞核形態(tài)一致，胞核深染，細(xì)胞質(zhì)少。但未分化癌細(xì)胞呈彌漫性生長(zhǎng)，而ABC的癌巢周圍細(xì)胞呈柵欄狀排列，實(shí)性巢內(nèi)可見腺樣結(jié)構(gòu)。④腺樣基底細(xì)胞增生(ABH)：與ABC的區(qū)別主要在于細(xì)胞巢的大小和病變向下蔓延的深度，ABH 的細(xì)胞巢更小、從基底膜向下蔓延的深度常常< 0.1 cm[18，19]，而ABH 缺乏高危型HPV 感染的證據(jù)和鱗狀分化區(qū)域難以見到，亦可作為兩者的鑒別。

單純宮頸ABC病例預(yù)后相當(dāng)好，一些作者建議使用“腺樣體基底上皮瘤”或“腺樣體基底腫瘤”來定義，因?yàn)椴±韺W(xué)術(shù)語“癌癥”可能給患者造成社會(huì)、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于單純ABC病例的子宮切除術(shù)手術(shù)治療是足夠的?；旌闲圆±念A(yù)后是由伴隨的惡性腫瘤決定的[20]。Brainard[21]等在對(duì)12例病例進(jìn)行綜述時(shí)指出，腺樣體基底癌具有典型特征，不是惡性腫瘤，不會(huì)產(chǎn)生明顯病變，不會(huì)轉(zhuǎn)移，也不會(huì)導(dǎo)致死亡。單純ABC首選手術(shù)切除病灶，LEEP 有時(shí)可能不能切除較深的病灶，可行全子宮切除術(shù)。目前均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，也未有腫瘤致死的報(bào)道[22]。

ABC合并其他惡性腫瘤，建議采用錐體活檢來覆蓋全部宮頸腫瘤中代表性最高的部位。Sakuragi報(bào)告19個(gè)治療病例，特定的治療方法主要依賴于在初次手術(shù)之前或之后所顯示的相關(guān)侵襲性惡性腫瘤的性質(zhì)和階段。明顯不同于單純的ABC，僅有3例共存的病例(15.7%)行根治性子宮切除術(shù)治療，5例(26.3%)接受了以放療為主的術(shù)后輔助治療，其中2例在單純子宮切除術(shù)后接受了輔助治療。這些數(shù)據(jù)表明根治性子宮切除術(shù)與淋巴結(jié)清掃術(shù)的惡性腫瘤擴(kuò)大根治術(shù)，對(duì)于單純ABC不應(yīng)該被推薦，并且要減少其對(duì)放射療法和或化療的不必要暴露[23]。