莊文亭，于世嬌，趙淑華

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長春130041)

腫瘤標(biāo)志物是本身存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)或由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的一類物質(zhì)，其在腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞上均可表達(dá)，但兩者有量上的巨大差異，目前主要應(yīng)用于惡性腫瘤的診斷、療效的評估、復(fù)發(fā)及預(yù)后的判斷[1]。腫瘤標(biāo)記物主要主要存在于血清及漿膜腔積液中，具有采集簡便，創(chuàng)傷小，價格低廉的特點，所以是目前惡性腫瘤診斷研究的熱點。卵巢癌(OvarianCancer OC)是常見的婦科惡性腫瘤之一，是死亡率最高的婦科惡性腫瘤，目前其發(fā)病機制尚未完全明確。因卵巢位于盆腔深部通常不易察覺，且疾病早期缺乏特異性的癥狀、體征，目前尚無有效的檢測手段致其早期檢出率僅25%[2]。難以早期發(fā)現(xiàn)是其生存率低的主要原因，大約65%的OC在首次診斷時已為晚期，OC的各期5年生存率總體上低于50%，OC如能在早期診斷并及時治療，其5年生存率可升至90%[3，4]。卵巢癌惡性程度高,其發(fā)生、發(fā)展過程復(fù)雜，所以選擇可用于早期診斷的腫瘤標(biāo)志物，對卵巢癌的早期診斷及治療、降低死亡率、改善預(yù)后及提高生存質(zhì)量尤為重要?，F(xiàn)將目前用于卵巢癌診斷的腫瘤標(biāo)記物綜述如下。

1 常見腫瘤標(biāo)記物

1.1 糖類抗原125(CA125)

糖類抗原125(CA125)即黏蛋白16，最早由Bast發(fā)現(xiàn)于上皮性卵巢癌，是目前研究最廣泛的血清腫瘤標(biāo)志物之一，其最常見于卵巢上皮性腫瘤，健康人群血清中含量很低。目前臨床上常用血清CA125水平>35U/ml作為判斷惡性卵巢腫瘤的臨界值。CA125在絕大多數(shù)上皮性O(shè)C中是升高 的，CA125水平的升高與臨床診斷相比常提早1年以上，且CA125水平持續(xù)升高表示其預(yù)后相對更差[5,6]。資料表明，對于CA125陽性的OC患者在治療3個月后，CA125降至正常者的預(yù)后優(yōu)于CA25未恢復(fù)正常者[7]。針對OC患者接受初次治療后其CA125的水平及其變化的研究[8]指出，在接受初次治療后，CA125以15U/ml為界，CA125低水平者的無瘤進展期及總生存期均較CA125高水平者長，表示初次治療后CA125水平降至15 U/ml以下者其預(yù)后相對更好，治療過程中應(yīng)定期監(jiān)測CA125的變化，對于在35 kU/L內(nèi)連續(xù)3次升高的情況，應(yīng)引起足夠重視，這可能對部分患者復(fù)發(fā)的早期診斷具有重要價值。在OC復(fù)發(fā)的診斷中，CA125可作為獨立危險因素，其升高較臨床診斷提早4個月出現(xiàn)[7]。在1/5的OC中無法檢出CA125，但CA125在部分良性婦科疾病(卵巢上皮性良性腫瘤 子宮內(nèi)膜異位癥等)、部分消化系統(tǒng)良惡性腫瘤中可升高，甚至在部分生理狀態(tài)(妊娠、經(jīng)期)下也可升高，由此可見CA125在早期診斷OC的敏感性佳，特異性略差且存在一定的假陽性率，故將CA125作為OC診斷的單一腫瘤標(biāo)志物具有一定的局限性。

1.2 人附睪蛋白(humanepididymis protein,HE4)

人附睪蛋白(HE4)HE4是一種酸性抑制性蛋白質(zhì)，主要在正常女性的生殖道上皮表達(dá)和分泌且在正常卵巢組織中不表達(dá)，故其在正常人體內(nèi)幾乎檢測不到，但在OC患者體內(nèi)HE4高表達(dá)且在不同類型的OC患者體內(nèi)具有差異表達(dá)的特點，其在子宮內(nèi)膜樣卵巢癌中完全表達(dá)，黏液性卵巢癌中不表達(dá)，漿液性卵巢癌的表達(dá)>90%,50%的透明細(xì)胞性卵巢癌可表達(dá)HE4[9]。有研究指出[10]，與CA125相比，HE4的敏感性及特異性均較高，若兩者聯(lián)合檢測，其特異性有所提高但敏感性未見明顯改變，尤其是對于早期OC的診斷HE4的特異度最高，是鑒別診斷的最優(yōu)腫瘤標(biāo)志物。接受手術(shù)治療的患者，術(shù)后1周即可測定HE4的水平用作手術(shù)療效的判斷，HE下降即表明手術(shù)療效明顯，對于HE4水平未見明顯改變甚至升高者表明手術(shù)效果欠佳，應(yīng)及時改變治療方式。對于復(fù)發(fā)性卵巢癌，HE4的升高比CA125的升高提前3個月出現(xiàn)，在預(yù)測卵巢癌復(fù)發(fā)時HE4更具有時效性[11]。當(dāng)前階段，臨床上已將HE4用作卵巢癌的診斷指標(biāo)，其應(yīng)用程度僅次于CA125，但仍有其局限性。

CA125及HE4均受月經(jīng)狀態(tài)及年齡等多因素的影響。對于絕經(jīng)后女性而言HE4水平顯著升高，為排除年齡等因素的影響，Moore[12]等提出了卵巢惡性腫瘤風(fēng)險模型(ROMA)的概念，因絕經(jīng)后HE4水平高于絕經(jīng)前，故此模型中將絕經(jīng)后HE4參考比例增加；絕經(jīng)后良性病變對CA125的影響較小，故增加絕經(jīng)后CA125的參考比例；絕經(jīng)前女性，卵巢良惡性腫塊中CA125均有升高，故降低CA125在絕經(jīng)前患者中的參考比例，ROMA指數(shù)采用多標(biāo)記物聯(lián)合應(yīng)用及結(jié)合臨床特點的方式通過計算得出OC患病風(fēng)險的高低，降低了單一的腫瘤標(biāo)志物檢測導(dǎo)致的假陽性的概率，提高了卵巢癌診斷的準(zhǔn)確性。研究表明， ROMA指數(shù)對于OC診斷的敏感度優(yōu)于HE4及CA125，特異度介于兩者之間，對于絕經(jīng)后女性而言，對OC診斷的敏感性及特異性均優(yōu)于HE4及CA125[13]。

1.3 骨橋蛋白(osteopontin,OPN)

骨橋蛋白(OPN)是一種骨基質(zhì)糖蛋白，在正常組織中低表達(dá)，在許多腫瘤細(xì)胞中高表達(dá)并且參與腫瘤細(xì)胞的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移等過程。周宇涵[14]等研究顯示，OC與卵巢良性腫瘤相比，OPN及CA125均明顯增高；在OC患者中，OPN檢測的特異性及敏感性均較CA125高，且OC患者的臨床分期越晚、分化程度越低的患者中OPN的表達(dá)水平越高且OPN的表達(dá)與OC的組織學(xué)分型無關(guān)[15]。文獻(xiàn)報道，病人生存期與OPN升高呈負(fù)相關(guān)性，癌灶轉(zhuǎn)移數(shù)量與其正相關(guān)，即轉(zhuǎn)移灶數(shù)量越多，OPN濃度越高，病人生存期越短[16]。有研究[17]指出，在CA125陰性的OC患者組織中均可檢出OPN的表達(dá)。對于CA125陰性的OC患者聯(lián)合檢測OPN，在一定程度上可降低OC的漏診率，提高OC的早期診斷率及診斷的準(zhǔn)確性。

2 其他腫瘤標(biāo)記物

2.1 miRNA

miRNA 是真核生物中的一類分子量較小的內(nèi)源性非編碼區(qū)的單鏈RNA，miRNA可調(diào)控轉(zhuǎn)錄后基因的表達(dá),抑制蛋白質(zhì)的翻譯等過程。近年來有研究[18,19]發(fā)現(xiàn)，血清中存在大量的循環(huán)miRNA且在不同類型的腫瘤中呈差異性表達(dá)，正常人血清中miRNA非常穩(wěn)定，提示miRNA的表達(dá)水平的高低可作為腫瘤標(biāo)志物對腫瘤進行診斷。根據(jù)miRNA在惡性腫瘤中異常表達(dá)水平可有效區(qū)分腫瘤的性質(zhì)、期別及分化程度等[20]。已有研究者[21]證實，miRNA可以作為OC診斷的生物學(xué)標(biāo)志物,用于OC的早期診斷、療效監(jiān)測及預(yù)后評估。郭鳳軍[22]等檢測血液中的miR-92時發(fā)現(xiàn)miR-92作為上皮性卵巢癌篩查的標(biāo)志物其敏感性及特異性均較高，Meng[23]等已證實多個miRNA聯(lián)合檢測可將卵巢癌診斷的特異度及敏感度均提高至90%以上。miRNA的差異性表達(dá)與卵巢癌對化療藥物的敏感性具有相關(guān)性，Liu[24]等證實，miRNA-216b在卡鉑耐藥的患者中低表達(dá)，因此可將miRNA作為診斷卡鉑耐藥的指標(biāo)。miRNA除可在血清中被檢測外，血清外泌體中的miRNA也可作為診斷OC的腫瘤標(biāo)志物且具有其獨特的優(yōu)勢，這一理論最早是由Taylor[25]證實的。血清外泌體中miRNA-200b、miRNA-200c高表達(dá)的OC患者其總生存期明顯縮短，對于miRNA-200c高表達(dá)的OC患者其無瘤生存期也明顯縮短[26]。血液中的miRNA易于獲得且不易被降解，穩(wěn)定性高且特異性強，敏感性也較高，故miRNA在卵巢癌的診療評估及預(yù)后監(jiān)測中的可應(yīng)用性極強。

2.2 循環(huán)游離DNA(circulating freeDNA，cfDNA)、循環(huán)腫瘤DNA(circulating tumor DNA，ctDNA)

血液中存在的循環(huán)游離DNA(cfDNA)既有細(xì)胞DNA生理狀態(tài)(凋亡)下的降解產(chǎn)物，也包括細(xì)胞DNA病理狀態(tài)下的降解產(chǎn)物，對于正常人而言體內(nèi)的cfDNA主要來源于細(xì)胞的正常代謝，所以正常人體內(nèi)cfDNA含量極低，但在器官發(fā)生損傷甚至惡變時，體內(nèi)的cfDNA含量明顯升高，所以腫瘤患者體內(nèi)cfDNA的含量較正常人明顯增加。cfDNA在臨床癥狀出現(xiàn)之前就已存在于血液中，目前已有大量實驗數(shù)據(jù)證實，cfDNA的定量檢測對于OC的早期診斷、療效評估及預(yù)后的監(jiān)測具有重要意義。Zhou等[27]研究發(fā)現(xiàn)血液中cfDNA定量檢測在OC篩查中特異度高但敏感度欠佳。但是根據(jù)cfDNA的來源可知對于嚴(yán)重的亞健康人群或者代謝明顯減慢者其體內(nèi)的cfDNA比正常人含量高，對于全部人群采用同一的cfDNA檢測值其差異較大，所以在cfDNA用于惡性腫瘤的診斷時必須在特定的臨床條件下進行。ctDNA是由腫瘤細(xì)胞釋放到血液中的DNA片段，其攜帶與腫瘤組織一致的遺傳信息，表示ctDNA攜帶含有腫瘤特異性的突變，在ctDNA釋入血液的過程中，同時將攜帶的各種突變釋放入血，成為識別腫瘤的標(biāo)志，體現(xiàn)出其用于檢測腫瘤組織的高度特異性。有研究[28]表明,在I-IV期的癌癥患者中檢測到ctDNA突變的頻率是逐漸增加的，最高可達(dá)82%；使用敏感度更高的測序技術(shù)發(fā)現(xiàn)Ⅱ期以上的癌癥病人檢測到突變的概率達(dá)100%；在不同癌癥中ctDNA的突變率差異較大，OC及結(jié)直腸癌的檢出率幾乎達(dá)100%，在腦部腫瘤患者體內(nèi)檢出率低于10%。ctDNA除包含致癌基因突變外，ctDNA還有DNA甲基化的改變。DNA甲基化雖不能改變DNA序列但是可以調(diào)控基因表達(dá)，Liggett[29]等研究發(fā)現(xiàn),RASSF1A、PGR-PROX的甲基化在卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷中其特異度及敏感度均較高。Pereira 等[30]研究發(fā)現(xiàn)如果治療完成后血液中檢測不到 ctDNA，則患者預(yù)后明顯改善，無進展生存期和總生存期明顯提高，表明ctDNA在治療效果的評估方面意義重大。為了克服單一基因檢測的局限性，研究者將循環(huán)中與卵巢癌相關(guān)的多個基因制成芯片，用于OC診斷的研究[31]。cfDNA及ctDNA用于卵巢癌診斷、療效評估等方面作用巨大但目前臨床上尚無統(tǒng)一的ctDNA采集方式，因此在不同檢測結(jié)果之間不具有可比性，故尚不能以同一的標(biāo)準(zhǔn)來進行腫瘤的診斷。

2.3 循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumorcell,CTC)

CTC是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤脫落進入外周血液循環(huán)中的腫瘤細(xì)胞，其中大部分可被機體清除，僅小部分存留下來成為CTC。Pearl[32]等對129例Ⅰ-Ⅱ期的OC的患者進行術(shù)前檢測時發(fā)現(xiàn)，CTC對OC的診斷特異度高達(dá)95%以上，敏感度超過40%，陽性預(yù)測值接近80%，表明CTC可以用于OC的早期診斷。Zhou[33]等在OC預(yù)后評估方面進行研究發(fā)現(xiàn)，CTC陽性患者的總生存期及無瘤進展期均較CTC陰性患者短，但是另有文獻(xiàn)[34]報道稱，CTC與OC患者的總生存期及無瘤進展期無相關(guān)性。針對CTC是否與OC患者預(yù)后的相關(guān)研究目前仍存爭議，有待進一步研究證實。CTC對于OC患者的耐藥性有一定的預(yù)測作用，Obermayr[35]等證實，鉑類藥物耐藥的患者與鉑類敏感的患者相比，其CTC的檢出率明顯增高。通過對OC患者體內(nèi)的CTC進行分析，篩選出針對OC患者適宜的化療及靶向藥物，采取個體化的治療方案，降低耐藥性的發(fā)生率，可明顯提高OC的治療效果，對于降低OC患者的死亡率具有重大意義。

3 多腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測

鑒于惡性腫瘤本身的多樣性、患者間的個體差異性及病理組織類型間的差異性，單一檢測某種腫瘤標(biāo)記物在腫瘤診斷時的特異性及敏感性均欠佳，因此為提高診斷的準(zhǔn)確性可將腫瘤標(biāo)記物進行聯(lián)合檢測。多種腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合檢測在提高特異性的同時其敏感性會有所下降，同樣可導(dǎo)致疾病的漏診，所以腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合檢測并非種類越多越好。有學(xué)者[36]認(rèn)為，針對不同的腫瘤類型，在兼顧敏感性、特異性及準(zhǔn)確性的同時可將3-4種腫瘤標(biāo)記物進行聯(lián)合檢測，對腫瘤的診斷價值較高。

結(jié)語

本文主要介紹了針對OC的常用腫瘤標(biāo)記物及現(xiàn)階段研究前沿的相關(guān)腫瘤標(biāo)記物，CA125是目前臨床上針對于OC應(yīng)用最久的腫瘤標(biāo)記物，目前HE4也被廣泛應(yīng)用于臨床，OPN可作為CA125及HE4診斷OC時的補充應(yīng)用，各腫瘤標(biāo)記物均有其優(yōu)缺點，多腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合應(yīng)用在OC診斷時可提高診斷的準(zhǔn)確。miRNA、cfDNA、ctDNA、CTC是目前針對于OC診斷與治療的研究熱點，在提高OC早期診斷率的同時可指導(dǎo)治療，實現(xiàn)個體化精準(zhǔn)治療。繼續(xù)研究腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測的最佳組合在提高卵巢癌的早期診斷、療效監(jiān)測、預(yù)后評估及靶向治療等多方面具有重要意義。