馬啟慧，張曉甦，孔德松，王崢妍，張家瑜

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210001)

宮頸癌是全球婦女發(fā)病率僅次于乳腺癌的惡性腫瘤，每年我國宮頸癌新發(fā)病例約為13.15萬人，宮頸癌死亡人數(shù)每年約5.3萬, 約占全部女性惡性腫瘤死亡人數(shù)的18.4%[1]。研究發(fā)現(xiàn)，約99%的宮頸癌患者能檢測出人乳頭瘤病毒(Human papillomavirus，HPV)的感染[2]。前瞻性隊列研究亦證實,高危型人乳頭瘤病毒(High-risk human papillomavirus，HR-HPV)的持續(xù)感染與宮頸上皮內(nèi)病變(Cervical intraepithelial neoplasia，CIN)和宮頸癌的發(fā)展密切相關(guān)[3]。近年來，中醫(yī)藥在防治HR-HPV持續(xù)性感染方面積累了大量的經(jīng)驗和驗方，頗有成效?！爸挝床　崩砟钍状我娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中，是一種包含預(yù)防、保健、康復(fù)為一體的綜合防治理念，與現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)不謀而合。在HR-HPV持續(xù)性感染的防治中融入“治未病”理論，是一種健康觀念、診治思路、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，蘊含著新時代醫(yī)療衛(wèi)生方針“以預(yù)防為主，防治重心前移”的精髓思想。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說通過研究疾病與人體的關(guān)系，以疾病發(fā)展過程中不同體質(zhì)的傾向性為疾病防治的切入點，為慢性病的預(yù)防與治療提供新思路。本文遵從“治未病”的理論基礎(chǔ)，針對HR-HPV持續(xù)性感染潛在感染率高、病程遷延、易反復(fù)的臨床特點，探討中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說在其臨床防治中的應(yīng)用。

1 治未病理論解析

治未病理論是指在疾病未發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)時，及時采取干預(yù)措施，防止疾病發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)的理論[4]。早期見于《素問·刺熱篇》中：“肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤；脾熱病者，鼻先赤；肺熱病者，右頰先赤；腎熱病，頤先赤。病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病?！睔v代醫(yī)家結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，從不同側(cè)面豐富和發(fā)展了治未病理論。唐代孫思邈曾指出 “上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病?！苯鹪獣r期朱震亨《丹溪心法》云：“與其救療于有疾之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先。蓋疾成而后藥者，徒勞而已。是故已病而不治，所以為醫(yī)家之法；未病而先治，所以明攝生之理。夫如是，則思患而預(yù)防之者，何患之有哉？此圣人不治已病治未病之意也?！笨梢?治未病理論主要包括以下三個方面：

1.1 未病先防

在疾病沒有發(fā)生之時，不可忽視養(yǎng)生調(diào)攝，通過調(diào)養(yǎng)自身正氣，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，避免邪氣入侵，在日常生活中實現(xiàn)疾病的預(yù)防。即所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。是治未病理論體系的核心之一，強(qiáng)調(diào)了預(yù)防疾病的重要性，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)三級預(yù)防中的一級預(yù)防策略。

1.2 既病防變

在疾病已經(jīng)發(fā)生的早期，病情尚屬輕淺時盡早施治，并遵循疾病發(fā)展的軌跡和傳變的規(guī)律，“先安未受邪之地”，以防止邪氣深入、病情加重、病程遷延難治。正如漢代張仲景在《金匱要略》中提到“上工治未病，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！?/p>

1.3 瘥后防復(fù)

瘥，指病愈，瘥后防復(fù)就是指除邪務(wù)盡，防止疾病復(fù)發(fā)。病后初愈，體內(nèi)陰陽尚有失衡，正氣未復(fù)，若沒有重視病愈后的機(jī)體調(diào)護(hù)，則有可能再次染病。《內(nèi)經(jīng)》有言“食復(fù)”，傷寒論亦言“勞復(fù)”，可見飲食不節(jié)、勞累過度，乃至情志異常均可致病邪再次入侵，因此病后仍應(yīng)扶助正氣、強(qiáng)身健體，以防疾病反復(fù)。

作為中醫(yī)學(xué)理論體系中的重要一環(huán)，“治未病”的防治理論在慢性疾病中應(yīng)用頗多。如在卵巢儲備功能減退的防治中通過情志調(diào)護(hù)、飲食起居、穴位養(yǎng)生等中醫(yī)特色療法以達(dá)到改善卵巢功能，延長卵巢壽命，延緩病情進(jìn)展的目的[5]。對于HR-HPV持續(xù)性感染，未感染或初次檢測出HPV感染時能做到“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”，提高自身免疫力，定期進(jìn)行HPV病毒檢測，爭取通過自身免疫系統(tǒng)清除病毒，即“未病先防”。當(dāng)進(jìn)入HR-HPV持續(xù)性感染期，應(yīng)用抗病毒藥物防止病情進(jìn)一步進(jìn)展為宮頸病變甚至宮頸癌，即“既病防變”。進(jìn)行宮頸病變治療的患者，后期仍有可能存在病灶殘留、復(fù)發(fā)或再次感染，術(shù)后早期干預(yù)治療可以防止復(fù)發(fā)，即“瘥后防復(fù)”。

2 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說與治未病理論

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，研究人的不同體質(zhì)并以此分析生命的延續(xù)、疾病的反應(yīng)狀態(tài)、病變的性質(zhì)和發(fā)展趨向，指導(dǎo)預(yù)防和治療的學(xué)說。體質(zhì)是秉受于先天，調(diào)養(yǎng)于后天，在生長、發(fā)育過程中所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)等與自然、社會環(huán)境相適應(yīng)的人體個性特征。體質(zhì)反映了人體內(nèi)的臟腑陰陽氣血和機(jī)能代謝活動[6]。體質(zhì)描述的是一種客觀存在的生命現(xiàn)象, 是疾病發(fā)生的內(nèi)環(huán)境。《靈樞·百病始生》云:“風(fēng)雨寒熱,不得虛,邪不能獨傷人,卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者,蓋無虛,故邪不能獨傷人,此必因虛邪之風(fēng),與其身形,兩虛相得,乃客其形”。強(qiáng)調(diào)體內(nèi)正氣盛則疾病無從誘發(fā),邪氣傷人的根本原因是人體正氣虧虛，說明體質(zhì)決定了是否發(fā)病。體質(zhì)的不同,是人體內(nèi)在的臟腑陰陽氣血之偏頗和機(jī)體代謝活動之差異的反映。《靈樞·五變》云:“肉不堅,腠理疏,則善病風(fēng)”“小骨弱肉者,善病寒熱”“粗理而肉不堅者,善病痹”。說明體質(zhì)不同,感邪有別,不同體質(zhì)的人對疾病的易感性不同,患病后的發(fā)展轉(zhuǎn)變規(guī)律不同,用藥后的反應(yīng)亦不盡相似。由此，國家級名老中醫(yī)、中國體質(zhì)養(yǎng)生創(chuàng)始人、北京中醫(yī)藥大學(xué)著名教授王琦在從事多年理論與臨床研究的基礎(chǔ)上提出：中醫(yī)體質(zhì)辨識是實踐治未病理論的具體應(yīng)用方法。中醫(yī)體質(zhì)具有可分、可調(diào)、體病相關(guān)的特性[7]，可通過調(diào)整飲食、起居、情志、藥物等干預(yù)手段改善偏頗體質(zhì)。一直以來，整體觀念和辨證論治是中醫(yī)理論體系的兩大基本特點。根據(jù)不同體質(zhì)及疾病的證進(jìn)行辨識調(diào)治——糾正未病時的易感體質(zhì)，糾正既病后易使病情加重、病程遷延的體質(zhì)，糾正初愈者易復(fù)發(fā)的體質(zhì),可在疾病發(fā)展的任何階段進(jìn)行針對性的施治，既能治已病，又能治未病。

3 中醫(yī)辨體調(diào)質(zhì)在HR-HPV持續(xù)性感染中的應(yīng)用

宮頸HR-HPV持續(xù)性感染以宮頸局部病變?yōu)橹?，一般無典型癥狀和體征，中醫(yī)學(xué)亦無對應(yīng)的病名及相關(guān)古籍記載，現(xiàn)代常根據(jù)其帶下異常、外陰瘙癢、宮頸炎性病變、接觸性出血等臨床表現(xiàn)，將HR-HPV持續(xù)性感染歸于“帶下病”范疇?！吨T病源候論》首次明確提出帶下?。骸皫虏≌?，由勞傷血氣，損動沖脈、任脈，致令其血與穢液兼帶而下也?！敝湟蚍侥苤纹湮床?，要想運用好治未病理論，首先應(yīng)該明確本病的病因病機(jī)。明末清初著名醫(yī)學(xué)家傅山指出：“帶下俱是濕癥。而以帶名者，因帶脈不能約束而有此病?！薄度蚍健芬仓赋鰩聻闈竦睦碚摚笫泪t(yī)家遇帶下病也多從濕論治。由此，從中醫(yī)學(xué)角度而言，帶下病主要病因責(zé)之于濕邪。濕邪損傷任脈帶脈，使任脈不固，帶脈失約[8]。脾主運化，若脾虛溫運無力，水谷精微轉(zhuǎn)為水濕之邪，流注經(jīng)絡(luò)四肢，遷延反復(fù)，或聚為痰，或郁化熱，濕熱下注，任脈受損，帶脈失約，發(fā)為本病。故夏桂成教授認(rèn)為其最主要的致病因素為脾虛[9]。又肝主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，肝與胞宮通過沖、任、督脈相通，肝失調(diào)達(dá)亦可損及任、帶二脈而致病。腎為一身之本，諸病皆可損及腎陽，陽氣虛衰，多易感濕毒之邪。是以，HR-HPV持續(xù)性感染以脾虛、肝郁、腎虛為本，濕毒之邪為標(biāo)。中醫(yī)治療以清利濕熱為主要原則，輔以健脾、疏肝、補(bǔ)腎。但HR-HPV持續(xù)性感染在臨床上具有潛在感染率高、病程遷延、易反復(fù)發(fā)作的特性，日久不愈可進(jìn)一步發(fā)展為宮頸癌前病變甚至宮頸癌，嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期健康水平和生活質(zhì)量。因此，防治HR-HPV持續(xù)性潛在感染、病程遷延、愈后復(fù)發(fā)成為近年來臨床工作的重要方向。

3.1 未病先防，消除潛在感染

研究表明，人的一生中感染HPV的危險性接近80%[10]，其中大部分屬于“一過性感染”，可自行清除。未病期要求調(diào)理或一過性感染但無明顯臨床癥狀的患者，若一味追求辨證論治，則會發(fā)現(xiàn)無證可辨。此時通過辨別體質(zhì)可了解到機(jī)體內(nèi)部臟腑、陰陽、氣血的平衡狀況，用調(diào)理體質(zhì)的用藥思路能較好的預(yù)防未感染或一過性HPV感染發(fā)展成為持續(xù)性感染。白若冰等[11]調(diào)查顯示HPV感染合并宮頸炎患者中所占比例最高為陽虛體質(zhì);王琳[12]也發(fā)現(xiàn)陽虛體質(zhì)患者更易發(fā)生HR-HPV的持續(xù)性感染，這與前文所言腎虛以致陽氣虛衰不謀而合。明代醫(yī)家張介賓有言：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽?！蹦I為先天之本，腎陽不得充養(yǎng)，可損及脾，脾虛無力，溫運失職，水谷失運，易生水濕；又腎陽不足，火難生土，脾失所養(yǎng)終致脾腎陽虛，外邪得以侵入。

臨床上陽虛體質(zhì)者常表現(xiàn)為面色少華，平素畏寒，四肢不溫，喜溫喜暖，甚至神疲乏力，腰膝酸軟，五更泄瀉，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉遲,性格多偏沉靜、內(nèi)向。若病起則多從寒化，易感外邪或寒從中生。調(diào)理時應(yīng)注重顧護(hù)陽氣，多以溫腎助陽健脾為原則。藥物方面可選理中湯等溫中祛寒健脾，或配合關(guān)元、命門、足三里等穴位施以溫和灸。飲食方面以溫補(bǔ)脾腎陽氣為主，可適量多吃性屬溫?zé)岬氖澄?如：榴蓮、桂圓、板栗、大棗、核桃、羊肉、牛肉和韭菜等；少食寒涼生冷食物，如西瓜、枇杷、綠茶、涼拌菜、凍飲等。情志方面宜保持積極向上的心態(tài)，正確對待生活中的不利事件，及時調(diào)節(jié)自己的消極情緒,宜欣賞激昂、高亢、豪邁的音樂。起居方面注意保暖，適當(dāng)遠(yuǎn)離空調(diào)；拒絕熬夜，因子夜是養(yǎng)陽的最佳時機(jī)。多在陽光充足的環(huán)境下參加戶外活動，尤其在春夏兩季，以順應(yīng)自然界陽氣生發(fā)之勢，正所謂“春夏養(yǎng)陽”。切忌在夏天進(jìn)行大強(qiáng)度的運動，雖動能生陽，但大汗也會傷陽。建議進(jìn)行一些強(qiáng)度低、有節(jié)奏、持續(xù)時間較長、比較溫和的運動，如慢跑、太極拳、瑜伽等。

3.2 既病防變，防其病程遷延

與其他類型的惡性腫瘤不同，宮頸從感染HPV到發(fā)展成宮頸癌是一個從量變到質(zhì)變的長期過程，一般認(rèn)為需要5～10年甚至更久。只要處理得當(dāng)，辨識其易纏綿遷延的體質(zhì)，采取干預(yù)措施，就能切斷HPV持續(xù)性感染進(jìn)一步發(fā)展為宮頸癌前病變的途徑，從而預(yù)防疾病發(fā)展，甚至逐漸恢復(fù)健康?；颊咂⑻摕o力運化水谷，易內(nèi)停成濕，又或外感濕毒之邪，濕性重濁黏滯，留置于體內(nèi)，不易祛除。此外，女性心思細(xì)膩，因感染持續(xù)難免情志郁結(jié)、精神緊張，肝氣不舒，土虛木乘，運化失常，氣機(jī)不暢。故而HR-HPV感染持續(xù)，多半由脾虛濕盛兼夾肝郁導(dǎo)致，此類患者臨床常見濕熱質(zhì)或氣郁質(zhì)。

濕熱體質(zhì)常見面色萎黃，口干口苦，身重困倦，胸悶痰多，帶下量多、色黃，或有異味，小便黃赤，大便黏膩，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù),性情急躁、易怒。治療時應(yīng)抓住其脾虛為本，濕熱為標(biāo)的病因病機(jī)，以清熱解毒、健脾利濕為主。藥物方面可選用苦參、大青葉、蛇床子、土茯苓和白花蛇舌草等清熱解毒類藥物發(fā)揮抗病毒作用，同時應(yīng)酌情加炒白術(shù)、茯苓、黨參等補(bǔ)益脾氣。平素飲食宜清淡，山藥、扁豆、薏苡仁、冬瓜等性甘寒的食物可清利化濕,不可過食動物內(nèi)臟等肥甘厚味，宜應(yīng)少食辣椒、火鍋、烹炸燒烤等辛溫助熱之品。宜穩(wěn)定情緒，激動時應(yīng)及時調(diào)整，盡量避免煩惱。居室宜保持干燥、通風(fēng)良好，避免潮熱環(huán)境，衣著款式應(yīng)寬松，材質(zhì)天然、透氣性好，如棉、麻等。講究個人衛(wèi)生，保持二便通暢，防止?jié)駸峋奂?/p>

氣郁之人，臨床見其面色蒼暗，形體偏瘦，不思飲食，神情抑郁，容易受到驚嚇，常有緊張焦慮、煩悶不樂等表現(xiàn)，時欲太息，或有脅肋脹痛、喉間異物感，舌質(zhì)紫黯，苔薄白，脈弦細(xì)。性格憂郁敏感、脆弱多慮。治療時佐以疏肝解郁之法，糾正氣郁體質(zhì)，可防止HPV感染遷延不愈。藥物方面常用柴胡、香附、烏藥、川楝子、小茴香和郁金等疏肝理氣類，代表方有越鞠丸，必要時可聯(lián)合醫(yī)學(xué)心理疏導(dǎo)之法。氣郁體質(zhì)者適合具有行氣散結(jié)、疏肝解郁功效的食物，如糯米、黑米、蕎麥等谷類可調(diào)理肝氣，蘿卜、柑橘、檳榔、山楂等可行氣，不可過食收斂酸澀之物,如楊梅、石榴、酸棗、檸檬、泡菜等。情緒管理上應(yīng)學(xué)會多與他人相處，及時傾訴，放松心情，平時聽一些悠揚舒緩或節(jié)奏歡快的音樂，保持樂觀開朗。生活起居上應(yīng)增加戶外運動的頻率，“動則氣血流暢”，運動是調(diào)暢氣機(jī)的最好方式，更能促進(jìn)食欲、改善睡眠質(zhì)量。有條件者可適時外出旅游開闊胸懷，拓展視野，有助于心情舒暢。

3.3 瘥后防復(fù)，防其愈后復(fù)發(fā)

HR-HPV持續(xù)性感染經(jīng)抗病毒治療轉(zhuǎn)陰后，或繼發(fā)宮頸早期病變經(jīng)手術(shù)治療后，隨訪時仍有一定幾率復(fù)發(fā)(即HR-HPV檢測再次陽性)?；颊叱跤?，濕毒邪氣已去，沖、任、帶脈功能恢復(fù)，臨床癥狀消失，但久病脾虛尚在，故稍有不慎則易復(fù)發(fā)。究其誘因，其一乃是先天稟賦不足，素體脾胃虛弱，脾虛無以運化水谷精微，氣血生化無源，病后正氣難復(fù)，機(jī)體防御能力仍處于較低水平，易再次感染；其二則是感染遷延日久，濕邪留滯，必困于脾(所謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”)，使脾氣耗傷，脾陽不振，運化無權(quán)，脾虛而百病生。由此，HR-HPV持續(xù)性感染患者病愈，雖癥狀已去，在隨訪期間也應(yīng)注意根據(jù)體質(zhì)偏頗加以調(diào)整，防其復(fù)發(fā)。

HR-HPV持續(xù)性感染病愈后脾虛之人常見其神疲倦怠、精神不振，四肢乏力，食少懶言，頭暈氣短，形體消瘦，大便稀溏，或加有不消化食物，舌質(zhì)淡邊有齒痕，舌苔薄白，脈細(xì)。性情慵懶無活力，輕言細(xì)語，內(nèi)向。調(diào)理時以調(diào)養(yǎng)脾胃之氣為先,藥物方面可選用香砂六君子湯、參苓白術(shù)散等促進(jìn)脾胃功能恢復(fù)，針刺選穴如中脘、足三里、脾俞、胃俞等。飲食方面禁食味厚滋膩、阻礙脾胃運化的食物，如朱丹溪言“淡食以養(yǎng)胃”，常用食療方如薏米蓮子粥、八珍糕等。保持精神愉悅，勉勵其奮發(fā)向上，言辭有力，有助于升提中氣?！熬门P傷氣，久坐傷肉”，病后脾虛之人初愈時需適當(dāng)運動配合休息，不可過度疲勞，可參加保健操、太極拳等柔和的養(yǎng)生運動，既鍛煉身體，又增強(qiáng)體質(zhì)，正氣足則百病消。

4 結(jié)語

以經(jīng)典“治未病”理論為依據(jù)，運用中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說防治HR-HPV持續(xù)性感染，其目標(biāo)不單單在于清除病毒，而是改善被病毒干擾和破壞的機(jī)體狀態(tài)，提高生命活動的整體質(zhì)量，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體免疫力，形成不利于病毒復(fù)制的內(nèi)環(huán)境，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)對于健康和疾病全面且精妙的認(rèn)識。目前西醫(yī)尚無針對HR-HPV持續(xù)性感染公認(rèn)有效的治療手段，基于中醫(yī)治未病思想的辨體調(diào)質(zhì)，既能阻止疾病向終末期發(fā)展，又能預(yù)防并減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為中醫(yī)藥早期干預(yù)宮頸病變提供了新的思路，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代價值及優(yōu)勢，值得臨床進(jìn)一步推廣及應(yīng)用。