李建華

（云南省藥物依賴(lài)防治研究所，昆明650228）

2016年，全世界大約有2.75億人至少使用過(guò)一次非法毒品，他們主要使用的毒品為大麻、阿片類(lèi)藥物、可卡因或苯丙胺類(lèi)興奮劑，約占全球15～64歲人口的5.6%。使用者中大約有3100萬(wàn)是問(wèn)題藥物使用者，這意味著他們已經(jīng)到了可能需要治療的地步[1]。截至2017年年底，中國(guó)共累計(jì)登記吸毒人員255.3萬(wàn)人，其中濫用阿片類(lèi)毒品人員有97萬(wàn)人，濫用苯丙胺類(lèi)興奮劑人員為153.8萬(wàn)人[2]。我國(guó)目前尚缺乏全國(guó)性的酒精使用流行病學(xué)調(diào)查，1993年中國(guó)7個(gè)地區(qū)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，酒依賴(lài)患病率為0.68%[3]。郝偉（1994和2001年）的研究報(bào)告顯示，2次調(diào)查酒依賴(lài)現(xiàn)患率分別為3.4%和3.8%[4-5]。有資料顯示，我國(guó)酒精使用障礙患病率為1.84%，男性的患病率明顯高于女性[6]。若據(jù)此估計(jì)，中國(guó)酒依賴(lài)患者至少在2000萬(wàn)以上。目前，全球?qū)ξ镔|(zhì)成癮者的治療方法主要有藥物治療、心理行為治療、物理康復(fù)治療、社會(huì)心理康復(fù)和重新回歸社會(huì)訓(xùn)練等，本文將對(duì)國(guó)外物質(zhì)成癮者心理行為治療做簡(jiǎn)要概述，并著重討論我國(guó)物質(zhì)成癮者心理行為治療的現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)策略。

1 國(guó)外物質(zhì)成癮心理行為治療概況

1.1 成癮物質(zhì)使用、濫用和依賴(lài)的心理行為理論

1.1.1 精神分析理論

早期的精神分析理論認(rèn)為，物質(zhì)依賴(lài)是本我（id）在潛意識(shí)中對(duì)死亡的愿望和自我毀滅的傾向。許多這個(gè)時(shí)期的精神分析家認(rèn)為，物質(zhì)濫用是某種形式的“慢性自殺”（Khantzian， 1980）[7]，治療的重點(diǎn)在于強(qiáng)調(diào)本我的傾向。而當(dāng)代的精神分析家則傾向于將物質(zhì)依賴(lài)視為一種自我匱乏的癥狀，他們相信物質(zhì)濫用是一種深層人格問(wèn)題的外在表現(xiàn)，對(duì)這類(lèi)患者的治療目標(biāo)通常是以建立自我強(qiáng)度（ego strength）為主，只有這樣才能夠?qū)Ρ疚业男枨筮M(jìn)行良好的管理。

根據(jù)Wurmser（1974）的看法，在物質(zhì)依賴(lài)的進(jìn)程中，通常有兩個(gè)因素在起作用，一個(gè)因素是“成癮的尋求（addictive search）”，這是一種對(duì)于整體活動(dòng)的心理饑渴或者是內(nèi)驅(qū)力，它雖然是先于物質(zhì)依賴(lài)的發(fā)展初期，它卻會(huì)一直與依賴(lài)性行為如影隨形，即便是在戒除毒癮之后，它也依然存在。另外一個(gè)因素是“偶然的進(jìn)入（adventitious entrance），這里指的是成癮物質(zhì)被隨機(jī)地引入個(gè)人生活中，這些物質(zhì)通常是通過(guò)朋友或是販毒者引入，因?yàn)槿绻麄€(gè)人沒(méi)有機(jī)會(huì)接觸和嘗試使用這些物質(zhì)，顯然他就不可能成為一個(gè)物質(zhì)依賴(lài)者[8]。

精神分析家的另一個(gè)觀點(diǎn)認(rèn)為，物質(zhì)濫用本身就是一種心理防御機(jī)制。物質(zhì)依賴(lài)者通過(guò)濫用酒精或者是毒品來(lái)避免自己不受到焦慮、抑郁、恐懼、自責(zé)自罪、羞愧、混亂等負(fù)面情緒的侵?jǐn)_，使用這些物質(zhì)的目的實(shí)際上是采用自我用藥（self-medication）的方式來(lái)緩解內(nèi)心的壓力和解除心理的痛苦[8]。多數(shù)情況下，精神分析家并不會(huì)將當(dāng)事人的負(fù)面情緒看作是物質(zhì)濫用的結(jié)果，他們更愿意將這種狀況視為是物質(zhì)濫用的原因[7]。

1.1.2 行為理論

行為主義者認(rèn)為，人類(lèi)的行為都是學(xué)習(xí)而來(lái)的，這不僅僅只是適應(yīng)行為，同時(shí)也包括了不良適應(yīng)行為（例如吸毒成癮、賭博成癮等）。操作性條件強(qiáng)化學(xué)習(xí)理論是這樣來(lái)解釋成癮行為的，條件強(qiáng)化分為正性強(qiáng)化（positive reinforcement）和負(fù)性強(qiáng)化（negative reinforcement）兩種，物質(zhì)使用給人帶來(lái)的快感（high）是正性強(qiáng)化的最主要的驅(qū)動(dòng)力，而使用它以后導(dǎo)致的心理壓力釋放、負(fù)面情緒舒緩、戒斷癥狀消除和自卑感減輕等屬于負(fù)性強(qiáng)化。物質(zhì)使用者在藥物正性強(qiáng)化和負(fù)性強(qiáng)化的交互作用下，物質(zhì)使用行為逐漸受到強(qiáng)化和固化，最終演變?yōu)橛袑?duì)藥物有強(qiáng)烈渴求的、自我不能控制的、強(qiáng)迫性的用藥行為。

1.1.3 社會(huì)學(xué)習(xí)理論

Albert Bandura（1977）是社會(huì)學(xué)習(xí)理論的開(kāi)創(chuàng)者，他認(rèn)為人類(lèi)的行為是認(rèn)知、行為與環(huán)境等決定性要素之間不斷交互作用的結(jié)果，而影響人類(lèi)命運(yùn)與自我導(dǎo)向（self-direction）的機(jī)會(huì)就潛藏在交互作用的過(guò)程中。在這樣的理論框架下，投射于人的就不再是受外界控制的無(wú)能角色，也不再是可以為所欲為的自由體，人與環(huán)境乃是彼此之間相互作用的決定者[9]。因此，人之所以使用、濫用和依賴(lài)精神活性物質(zhì)，是人、毒品和環(huán)境交互作用的結(jié)果，而并非是某個(gè)個(gè)體沒(méi)有是非觀念、道德淪喪、缺乏意志力等所致的。

Wilson（1988）是這樣來(lái)闡釋社會(huì)學(xué)習(xí)理論的核心概念模仿（modeling）的，模仿屬于替代的（vicarious）或者是觀察的學(xué)習(xí)，人們通過(guò)對(duì)他人和事件的觀察來(lái)獲取知識(shí)，他不需要親自從事該行為，并承擔(dān)該行為任何的直接后果。替代學(xué)習(xí)可能來(lái)源于人們?cè)谀慷盟怂M(jìn)行活動(dòng)的過(guò)程中，或是產(chǎn)生于人們置身的環(huán)境中、事件中，以及諸如文字及圖片的符號(hào)中[10]。例如從同伴那兒學(xué)習(xí)到吸食“冰毒”的行為，或者是看到許多“粉絲”對(duì)所崇拜偶像的吸煙和飲酒行為倍加贊賞而開(kāi)始嘗試抽煙和喝酒。

社會(huì)學(xué)習(xí)理論的另外一個(gè)核心概念是自律（selfregulation），指的是人類(lèi)通過(guò)內(nèi)在標(biāo)準(zhǔn)和自我評(píng)估的方式來(lái)對(duì)個(gè)人行為進(jìn)行規(guī)范的能力。在自律的過(guò)程中，如果我們認(rèn)為自己的表現(xiàn)已達(dá)到了自我的內(nèi)在標(biāo)準(zhǔn)，就會(huì)給予自我獎(jiǎng)賞（自我懲罰）；而如果我們的內(nèi)在標(biāo)準(zhǔn)與個(gè)人行為表現(xiàn)之間有差異，則會(huì)促使個(gè)人對(duì)自己的標(biāo)準(zhǔn)、行為或者兩者進(jìn)行改變。物質(zhì)依賴(lài)者之所以上癮并不是因?yàn)樗麄冏陨砣狈ψ月?，而是由于社?huì)（也可能是家庭）的因素才促使他們產(chǎn)生有問(wèn)題的自律方式。如一些越軌行為的產(chǎn)生，是由于社會(huì)對(duì)于這些行為的獎(jiǎng)勵(lì)或者是懲罰出現(xiàn)了偏差，使得個(gè)體在校準(zhǔn)自己的行為時(shí)無(wú)可是從。

在社會(huì)學(xué)習(xí)理論中，自我效能（self-efficacy）的概念對(duì)于復(fù)吸（relapse）的預(yù)防尤為重要，自我效能指“個(gè)體在其所面臨的情境里，對(duì)于自己從事某種工作所需的有效處理能力的認(rèn)知和評(píng)價(jià)”（Abrams & Niaura，1987）[11]。Bandura（1982）認(rèn)為，自我效能指?jìng)€(gè)體感覺(jué)能有效地控制自己生活某些方面的能力或信心，如果成癮者具有較高的自我效能感，就具有較強(qiáng)的改變動(dòng)機(jī)。通常情況下，如果一個(gè)物質(zhì)依賴(lài)者對(duì)于自己完成康復(fù)任務(wù)所需要的能力持有懷疑態(tài)度時(shí)，則復(fù)吸的概率便會(huì)極大地升高。

1.2 物質(zhì)成癮心理行為治療的發(fā)展

物質(zhì)依賴(lài)是罪行、是行為適應(yīng)不良、還是疾病，自古至今爭(zhēng)論不休，正所謂仁者見(jiàn)仁、智者見(jiàn)智，對(duì)物質(zhì)依賴(lài)者的治療也伴隨著這些論戰(zhàn)在不斷地探索、改進(jìn)和發(fā)展。歷年來(lái)對(duì)成癮物質(zhì)依賴(lài)者采用過(guò)的治療方法有棒責(zé)、鞭刑、囚禁、隔離、驅(qū)邪除魔、強(qiáng)制隔離戒毒、巫醫(yī)、草藥、傳統(tǒng)醫(yī)藥、針灸、行為治療、認(rèn)知行為治療、心理分析、家庭治療、動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療、個(gè)別心理咨詢(xún)、團(tuán)體心理咨詢(xún)、住院治療、院外治療、AA、NA、治療集體（therapeutic community）、藥物治療（美沙酮、丁丙諾啡、丁丙諾啡與納洛酮的復(fù)方制劑、可樂(lè)寧、納曲酮、阿坎酸、戒酒硫等）、藥物加心理行為治療等。

從發(fā)展的角度看，心理行為治療方法最早源于對(duì)物質(zhì)成癮的治療中，如AA、NA、治療集體等，在這些形式的治療中，包含了許多不同形式的集體治療理念。針對(duì)物質(zhì)依賴(lài)的個(gè)別心理治療是在治療其他疾病中發(fā)展起來(lái)的，如精神分析治療和精神動(dòng)力學(xué)治療是治療大部分精神疾病的重要方法，后來(lái)逐漸被運(yùn)用到了治療物質(zhì)依賴(lài)人群中。20世紀(jì)60年代以前，個(gè)別心理治療還沒(méi)有成為針對(duì)物質(zhì)依賴(lài)者的重要治療方法，但隨著12步驟建導(dǎo)治療、集體治療、治療集體、美沙酮維持治療等方法的發(fā)展，以及行為技術(shù)的發(fā)展，以當(dāng)事人為中心的治療、認(rèn)知行為治療、動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療等方法作為特殊行為的矯正方法，逐步被引入治療物質(zhì)依賴(lài)人群中[12]。

20世紀(jì)90年代中、后期，循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，有效的治療方法除了要能夠幫助當(dāng)事人停止藥物濫用外，治療目標(biāo)還應(yīng)當(dāng)考慮到當(dāng)事人的家庭、工作和社區(qū)功能。追蹤研究顯示，當(dāng)事人只要能夠堅(jiān)持在治療中一定長(zhǎng)的時(shí)間，他們中大部分人是可以停止毒品使用行為，減少違法犯罪行為，職業(yè)、社會(huì)和心理功能會(huì)得到改善的。例如在美沙酮治療中增加當(dāng)事人參與行為治療的次數(shù)，既能夠減少當(dāng)事人的毒品使用，又能夠降低他們的違法犯罪行為[13]。

美國(guó)國(guó)立藥物濫用研究所（NIDA，1999）建議，對(duì)物質(zhì)依賴(lài)者的治療既需要藥物，也需要心理行為干預(yù)，或者是兩種治療方法整合在一起進(jìn)行[14]。即便是采用藥物治療，心理治療也會(huì)對(duì)當(dāng)事人有重要的輔助作用，表現(xiàn)在：①在服用處方藥物時(shí)強(qiáng)化當(dāng)事人停止使用毒品的動(dòng)機(jī)；②為當(dāng)事人提供使用處方藥物和管理副作用的具體指導(dǎo)；③在當(dāng)事人最初停止使用毒品的時(shí)期促進(jìn)他堅(jiān)持使用處方藥物的動(dòng)機(jī)；④為當(dāng)事人提供最基本的幫助，以防止他過(guò)早地停止治療藥物；⑤幫助當(dāng)事人發(fā)展一些技能去調(diào)適沒(méi)有毒品的生活[15]。在此基礎(chǔ)上，以Tatarsky（2002）為代表的心理治療學(xué)家還發(fā)展出了減少傷害心理治療（harm reduction psychotherapy），Tatarsky認(rèn)為，精神活性物質(zhì)濫用者由于個(gè)體自身的差異，他們使用物質(zhì)的原因千差萬(wàn)別，對(duì)物質(zhì)依賴(lài)的嚴(yán)重程度深淺不一，尋求治療的目的也各不相同，加之不同的物質(zhì)濫用者由于其成長(zhǎng)經(jīng)歷、家庭環(huán)境、受教育水平、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、文化背景不同，他們的認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、思維形式、人格特征等都有所差異，企圖用一種所謂的全能治療模式去滿(mǎn)足這樣一個(gè)復(fù)雜群體的萬(wàn)千需求是不現(xiàn)實(shí)的。減少危害心理治療就是讓當(dāng)事人在良好的治療關(guān)系中認(rèn)識(shí)到自己?jiǎn)栴}的根源所在，并能夠與治療師一起去面對(duì)自己的問(wèn)題。減少危害心理治療的目的旨在幫助當(dāng)事人減少與物質(zhì)使用相關(guān)的危害，降低這些危害對(duì)當(dāng)事人生活和其他方面的負(fù)面影響[16]。

盡管針對(duì)物質(zhì)成癮者的個(gè)體心理治療最初是從精神分析治療和精神動(dòng)力學(xué)治療發(fā)展起來(lái)的，但在治療實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，精神分析治療和精神動(dòng)力學(xué)治療方法需要對(duì)治療師進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間、高質(zhì)量的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，治療師與患者的比例嚴(yán)重失調(diào)，治療的可及性非常低。此外，充滿(mǎn)歧視和偏見(jiàn)的治療環(huán)境也是導(dǎo)致精神分析治療和精神動(dòng)力學(xué)治療不太普及的重要原因之一。在這樣的大背景下，許多學(xué)者和心理治療師通過(guò)不懈努力，逐漸將行為理論和行為治療方法引入成癮者的心理行為治療中，并不斷進(jìn)行改良和發(fā)展，使得心理行為治療成為目前在全球應(yīng)用最為普遍、循證研究證據(jù)最多的治療方法。循證醫(yī)學(xué)證明有效的心理行為治療方法以及它們的適應(yīng)證如下：

1.2.1 認(rèn)知行為治療（cognitive-behavioral therapy）

適應(yīng)證：酒精、大麻、可卡因、甲基苯丙胺、尼古丁依賴(lài)者。

1.2.2 列聯(lián)管理干預(yù)/動(dòng)機(jī)促進(jìn)（contingency management interventions/motivational incentives）

適應(yīng)證：酒精、興奮劑、阿片類(lèi)藥物、大麻、尼古丁依賴(lài)者。

1.2.3 動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療（motivational enhancement therapy）

適應(yīng)證：酒精、大麻、尼古丁依賴(lài)者。

1.2.4 多維度系統(tǒng)干預(yù)模式（the matrix model）

適應(yīng)證：興奮劑依賴(lài)者。

1.2.5 12步驟建導(dǎo)治療（12-step facilitation therapy）

適應(yīng)證：酒精、興奮劑、阿片類(lèi)藥物依賴(lài)者。

1.2.6 簡(jiǎn)短干預(yù)（brief intervention）

適應(yīng)證：尼古丁、酒精、大麻、興奮劑、阿片類(lèi)藥物依賴(lài)者。

2 我國(guó)物質(zhì)成癮者心理行為治療現(xiàn)狀

中國(guó)在20世紀(jì)50年代初期基本上禁絕毒品，之后的30年對(duì)成癮物質(zhì)濫用的研究一直處于空白狀態(tài)，教科書(shū)也缺失了相應(yīng)的章節(jié)。20世紀(jì)70年代初期，毒品問(wèn)題在中國(guó)死灰復(fù)燃，阿片類(lèi)毒品的使用逐漸從西南邊境地區(qū)沿公路蔓延至內(nèi)地乃至全國(guó)大部分省市，又從城市滲透到周邊農(nóng)村地區(qū)。1988年，原國(guó)家衛(wèi)生部在云南省瑞麗市和瀾滄縣建立了藥物依賴(lài)治療康復(fù)指導(dǎo)中心，拉開(kāi)了對(duì)藥物依賴(lài)者藥物和心理行為治療的序幕。國(guó)內(nèi)初期的治療工作同樣是以完全戒除毒品、保持操守為目標(biāo)，治療多局限于藥物（美沙酮、丁丙諾啡、可樂(lè)寧、納曲酮、傳統(tǒng)中藥等）脫毒治療（detoxification），治療項(xiàng)目中鮮有心理治療和行為治療，故效果大多不理想，治療后的操守率總體在10%以下。

20世紀(jì)90年代末期，逐漸有學(xué)者將心理治療和行為治療引入精神活性物質(zhì)依賴(lài)者的治療中，團(tuán)體心理咨詢(xún)[17-18]、動(dòng)機(jī)促進(jìn)治療[19-20]、認(rèn)知行為治療[21]、列聯(lián)管理干預(yù)[22-23]、治療集體[24]、匿名戒酒者協(xié)會(huì)（AA）[25-26]等治療方法的研究越來(lái)越多地在文獻(xiàn)中出現(xiàn)。治療師的治療目標(biāo)也開(kāi)始轉(zhuǎn)到關(guān)注患者的情緒（焦慮、抑郁等）、應(yīng)激、戒毒動(dòng)機(jī)、治療依從性、生命質(zhì)量、多藥濫用、預(yù)防復(fù)吸等問(wèn)題，而不再單純地以治療操守率作為唯一的治療目標(biāo)了。

我國(guó)強(qiáng)制隔離戒毒機(jī)構(gòu)前期采用的治療方法是以工作治療和軍事化訓(xùn)練為主，近年來(lái)逐漸認(rèn)識(shí)到了單純工作治療和軍事化訓(xùn)練的局限性，開(kāi)始將現(xiàn)代的心理行為治療理念和實(shí)踐融入治療工作中，如個(gè)別心理治療、集體心理治療、行為治療、音樂(lè)治療、情緒宣泄治療等。

近20年來(lái)，雖然在物質(zhì)成癮的治療領(lǐng)域內(nèi)，我國(guó)的心理治療和行為治療有了可喜的進(jìn)展，但從總體上來(lái)看，這些臨床研究符合隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）設(shè)計(jì)的不多，所獲得的科學(xué)證據(jù)支持力度不強(qiáng)。

3 我國(guó)物質(zhì)成癮心理行為治療面臨的挑戰(zhàn)

3.1 社會(huì)歧視和社會(huì)恥辱嚴(yán)重

全球近30年的科學(xué)研究證據(jù)表明，物質(zhì)依賴(lài)（阿片類(lèi)藥物、可卡因、甲基苯丙胺、大麻、酒精、煙草等依賴(lài)）是一種慢性復(fù)發(fā)性腦疾病。物質(zhì)依賴(lài)者由于長(zhǎng)期使用成癮物質(zhì)，他們大腦的基本結(jié)構(gòu)和功能受到了嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致他們出現(xiàn)非個(gè)人意志所能夠控制的“偏常”行為。因此，物質(zhì)依賴(lài)者在社會(huì)上長(zhǎng)期以來(lái)被視為是“道德淪喪”“違法犯罪”和“無(wú)可救藥”的人群，他們普遍受到社會(huì)的歧視和偏見(jiàn)，被社會(huì)邊緣化和刑罪化，有的人甚至被自己的家庭所拋棄。另外，許多歧視性的政策，如醫(yī)療保險(xiǎn)將物質(zhì)依賴(lài)人群排斥在外、酒依賴(lài)患者的治療沒(méi)有被列入醫(yī)保范圍內(nèi)等對(duì)于物質(zhì)依賴(lài)人群的治療有著相當(dāng)大的影響。在社會(huì)歧視和社會(huì)恥辱的大背景下，物質(zhì)依賴(lài)人群得不到精神衛(wèi)生法的保護(hù)，他們無(wú)論是在軀體治療方面，還是在心理康復(fù)層面，都越來(lái)越被邊緣化。

3.2 治療需求與治療提供者之間的溝壑太深

我國(guó)的物質(zhì)依賴(lài)者人數(shù)眾多，僅只是非法毒品使用者和酒依賴(lài)患者估計(jì)就至少在3000萬(wàn)以上，而治療服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)提供者數(shù)量有限，完全不能滿(mǎn)足心理行為治療的需要。在現(xiàn)有的治療服務(wù)機(jī)構(gòu)、強(qiáng)制隔離戒毒所和社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)/組織中，能夠?yàn)榛颊唛_(kāi)展規(guī)范化心理治療和行為治療服務(wù)的治療師更是屈指可數(shù)。除此之外，受社會(huì)歧視和社會(huì)恥辱的影響，治療服務(wù)提供者也逐漸被邊緣化，心理治療師原本就缺乏，新鮮血液又難于補(bǔ)充進(jìn)去，這使得治療服務(wù)提供者隊(duì)伍極不穩(wěn)定，流動(dòng)性大，職業(yè)倦怠嚴(yán)重[27]。

3.3 治療服務(wù)提供者缺乏規(guī)范化培訓(xùn)

無(wú)論是強(qiáng)制隔離戒毒機(jī)構(gòu)，還是自愿戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)，亦或是社區(qū)戒毒和社區(qū)康復(fù)，我們都需要大量的、經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員。但我國(guó)參與戒毒治療工作的人員培訓(xùn)不足，在吸毒成癮治療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)師只有一半接受過(guò)戒毒相關(guān)培訓(xùn)，超過(guò)2/3的工作人員戒毒治療經(jīng)驗(yàn)少于3年[28]。研究顯示，全國(guó)至少有1/10的美沙酮維持治療門(mén)診工作人員沒(méi)有接受過(guò)國(guó)家培訓(xùn)，1/5的門(mén)診存在業(yè)務(wù)骨干流失的現(xiàn)象[29]。

3.4 沒(méi)有以證據(jù)為基礎(chǔ)的物質(zhì)成癮心理行為治療指南

由于我國(guó)物質(zhì)依賴(lài)治療起步較晚，特別是在針對(duì)物質(zhì)依賴(lài)人群的心理治療和行為治療方面，我們?nèi)狈Υ髽颖镜碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，也鮮有人對(duì)現(xiàn)有的心理治療研究文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧和薈萃分析，沒(méi)有在循證研究的基礎(chǔ)上制定符合本土文化的心理行為治療指南。

3.5 物質(zhì)依賴(lài)者的治療動(dòng)機(jī)不強(qiáng)以及治療依從性太差

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，物質(zhì)依賴(lài)者難于參與或者是提前退出心理治療的原因是多個(gè)方面的，物質(zhì)濫用后引發(fā)的焦慮、緊張、恐懼和抑郁情緒，不規(guī)律參加治療，使用精神活性物質(zhì)后導(dǎo)致的思維混亂，無(wú)錢(qián)支付治療費(fèi)用等都是致使患者治療動(dòng)機(jī)不強(qiáng)以及治療依從性太差的原因[15]。國(guó)內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除上述原因外，影響對(duì)物質(zhì)依賴(lài)者心理治療的因素還有毒品的法律法規(guī)和政策、治療的可獲得性和可及性、治療師的非評(píng)判態(tài)度和共情心、治療師與患者之間的治療同盟關(guān)系、治療師的技能、同伴志愿者的輔導(dǎo)、家庭成員的支持和社區(qū)志愿者的參與等。

4 應(yīng)對(duì)策略

4.1 政策倡導(dǎo)，減少歧視，建設(shè)支持性環(huán)境

促進(jìn)公民社會(huì)成長(zhǎng)，開(kāi)展公民教育，提高權(quán)利平等意識(shí)，不強(qiáng)化和固化傳統(tǒng)的偏見(jiàn)和看法，逐步改變公民對(duì)物質(zhì)依賴(lài)的傳統(tǒng)觀念，減少社會(huì)歧視和社會(huì)恥辱。要積極倡導(dǎo)尊重和保障物質(zhì)依賴(lài)者的健康權(quán)利與生命權(quán)利，使他們能夠與社會(huì)其他人一樣平等享有科學(xué)進(jìn)步帶來(lái)的利益。要利用各種媒體宣傳“物質(zhì)依賴(lài)是一種慢性腦疾病”和“這種疾病是可防可治”的科普知識(shí)，召開(kāi)各種層次的工作會(huì)議和研討會(huì)，向公眾介紹以證據(jù)為基礎(chǔ)的治療和康復(fù)項(xiàng)目，逐步倡導(dǎo)政策發(fā)生改變。

4.2 增加對(duì)物質(zhì)依賴(lài)治療的投入

各級(jí)政府應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)（禁毒法和精神衛(wèi)生法）加大對(duì)物質(zhì)依賴(lài)治療的投入，特別是心理康復(fù)和回歸社會(huì)的投入，以減少對(duì)社會(huì)的危害和公共資源的占用。根據(jù)“精神衛(wèi)生法”，建議自愿戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由國(guó)家進(jìn)行全額投入，患者的治療費(fèi)用應(yīng)按比例由醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)承擔(dān)。強(qiáng)制隔離戒毒所應(yīng)從工作治療逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐陨鐣?huì)心理康復(fù)治療為主，政府要根據(jù)工作目標(biāo)和實(shí)際需求對(duì)強(qiáng)制隔離戒毒所的人力資源和資金進(jìn)行等量的投入。要積極倡導(dǎo)商業(yè)性保險(xiǎn)參與到物質(zhì)依賴(lài)的醫(yī)療救治工作中。

對(duì)于社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)、居住者治療（治療集體）、NA、AA、善后照顧和重返社會(huì)等多種形式的服務(wù)，建議政府要以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的形式，鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織和志愿者團(tuán)體積極參與到這些工作中來(lái)，要組織第三方（獨(dú)立評(píng)估機(jī)構(gòu)）對(duì)能夠提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)和組織每財(cái)政年進(jìn)行1次評(píng)估，按他們提供服務(wù)的量與質(zhì)支付相應(yīng)的費(fèi)用。

4.3 加大科學(xué)研究的力度

目前在我國(guó)在精神活性物質(zhì)濫用人群中運(yùn)用較為普遍的心理治療和行為治療方法有團(tuán)體咨詢(xún)、認(rèn)知行為治療、動(dòng)機(jī)促進(jìn)治療、列聯(lián)管理干預(yù)、12步驟建導(dǎo)治療等，但對(duì)這些研究報(bào)告分析發(fā)現(xiàn)，他們中一部分研究樣本太小，另一部分研究不符合隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)原則，更鮮有質(zhì)性研究的報(bào)告。建議要加大對(duì)精神活性物質(zhì)依賴(lài)心理治療的科學(xué)研究，在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，組織專(zhuān)家編制適合不同層次治療服務(wù)提供者使用的物質(zhì)依賴(lài)心理行為治療指南，積極推進(jìn)有效的物質(zhì)依賴(lài)心理行為治療方法，逐步擴(kuò)大心理行為治療的覆蓋面。

4.4 能力建設(shè)

我國(guó)對(duì)非法毒品使用人群的治療主要集中于強(qiáng)制隔離戒毒戒毒機(jī)構(gòu)、美沙酮維持治療門(mén)診、自愿戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)戒毒和社區(qū)康復(fù)中，他們中有一小部分人在出現(xiàn)因藥物使用導(dǎo)致的精神障礙時(shí)會(huì)到精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（精神病院、精神科）去尋求治療，因此在上述機(jī)構(gòu)中工作的治療服務(wù)提供者就都會(huì)有可能成為心理治療師或者是咨詢(xún)師。在這個(gè)基礎(chǔ)上，我們還需要對(duì)這些治療服務(wù)提供者做一下專(zhuān)業(yè)細(xì)分：①精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和自愿戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療服務(wù)提供者大多屬于專(zhuān)業(yè)人員（心理治療師、心理咨詢(xún)師）；②強(qiáng)制隔離戒毒戒毒機(jī)構(gòu)的治療服務(wù)提供者有少部分人獲取了心理咨詢(xún)師證書(shū)，其他的大部分為管理教育人員；③美沙酮維持治療門(mén)診的治療服務(wù)提供者更加多樣化，他們中有精神科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、兒科醫(yī)師、外科醫(yī)師、婦產(chǎn)科醫(yī)師、醫(yī)士、心理咨詢(xún)師等；④在社區(qū)戒毒和社區(qū)康復(fù)程序，以及在自助互助團(tuán)體中的服務(wù)提供者有相當(dāng)一部分人是社會(huì)工作者，也有心理咨詢(xún)師和志愿工作者，還有同伴教育者。

能力建設(shè)需要分層分類(lèi)對(duì)不同性質(zhì)的治療服務(wù)提供者進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，提高他們物質(zhì)依賴(lài)治療及相關(guān)知識(shí)的水平，增強(qiáng)他們的心理治療和行為治療技能。

對(duì)已獲得心理治療資質(zhì)和心理咨詢(xún)資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)人員，要加強(qiáng)對(duì)他們的管理，了解他們工作中的困難和問(wèn)題，及時(shí)為他們提供相關(guān)的服務(wù)。要鼓勵(lì)他們積極參加繼續(xù)教育，為他們提供專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，以及定期對(duì)他們進(jìn)行督導(dǎo)和評(píng)估，讓他們做好這個(gè)領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)帶頭人。

對(duì)強(qiáng)制隔離戒毒機(jī)構(gòu)和美沙酮維持治療門(mén)診的治療服務(wù)提供者，要加強(qiáng)他們的系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，改變他們依靠經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療的觀念，促進(jìn)他們開(kāi)展以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的治療。要組織專(zhuān)家將一些成熟的心理治療方法改寫(xiě)為簡(jiǎn)化版，例如將動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療方法簡(jiǎn)化，將干預(yù)的要素和步驟制作成標(biāo)準(zhǔn)化程序，然后對(duì)這些機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供者進(jìn)行培訓(xùn)，提高治療的成本-效益和成本-效果。

在社區(qū)戒毒和社區(qū)康復(fù)程序中工作的社會(huì)工作者、志愿工作者、同伴教育者大部分人欠缺物質(zhì)依賴(lài)的基礎(chǔ)知識(shí)和相關(guān)社會(huì)心理知識(shí)，他們中多數(shù)人有愛(ài)心、有熱情，但缺乏如何幫助成癮物質(zhì)依賴(lài)者自助的技能，我們要積極為他們提供相關(guān)的知識(shí)和技能培訓(xùn)，尤其要加強(qiáng)心理咨詢(xún)基本技能的培訓(xùn)。

建議采用培訓(xùn)者對(duì)培訓(xùn)者的培訓(xùn)（TOT）策略，首先從各個(gè)?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）挑選一些心理治療和心理咨詢(xún)領(lǐng)域的骨干人員，由國(guó)家級(jí)專(zhuān)家對(duì)他們進(jìn)行骨干培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格后，由他們?nèi)ソM織自己省（市、自治區(qū)）的培訓(xùn)，培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)具有針對(duì)性和連續(xù)性，并能夠滿(mǎn)足受訓(xùn)人員的需求。通過(guò)這樣的培訓(xùn)，將不同層次的服務(wù)提供者總體的社會(huì)心理干預(yù)技能提高起來(lái)，有效幫助精神活性物質(zhì)依賴(lài)者改變危害健康的行為，鼓勵(lì)他們逐步建立起健康的生活模式，向著沒(méi)有毒品的生活目標(biāo)邁進(jìn)。