于朝華

近年來(lái), 隨著剖宮產(chǎn)術(shù)在我國(guó)產(chǎn)婦分娩方式中所占的比例逐年增高, 瘢痕子宮再次妊娠率也隨之增加, 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦如何選擇合理的分娩方式也成為目前困擾產(chǎn)科醫(yī)生的主要問(wèn)題之一［1,2］。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠可能會(huì)出現(xiàn)前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、子宮破裂、產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn), 從而嚴(yán)重威脅母嬰結(jié)局。據(jù)統(tǒng)計(jì), 前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入的發(fā)生率與剖宮產(chǎn)率上升趨勢(shì)一致, 前次剖宮產(chǎn)史再次妊娠發(fā)生前置胎盤(pán)或胎盤(pán)植入的比例達(dá)11%～24%［3］, 因此產(chǎn)科醫(yī)生如何幫助剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞綇亩纳颇笅虢Y(jié)局, 減少?lài)诓l(fā)癥的發(fā)生尤為重要。本文對(duì)2015年6月～2017年6月本院收治的66例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月～2017年6月本院收治的66例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦作為研究對(duì)象, 年齡26～40歲,平均年齡 34 歲 , 孕周 35 周+6～39 周+2, 產(chǎn)次 1～3 次 , 孕次2～5次, 距離上次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間18個(gè)月～11年, 前次剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩指征

1.2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩指征 ①B型超聲檢查提示子宮下段瘢痕組織的厚度≥3.5 mm；②本次妊娠時(shí)間距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間＞2年；③第1次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口為子宮下段橫切口, 且術(shù)后切口愈合良好, 無(wú)繼發(fā)感染；④本次妊娠先露為頭, 且無(wú)頭盆不稱(chēng), 骨盆測(cè)量無(wú)異常；⑤宮頸評(píng)分≥6分；⑥無(wú)子宮穿孔、子宮肌瘤核出及手術(shù)損傷子宮史；⑦就診醫(yī)院具有隨時(shí)進(jìn)行搶救及具有良好的醫(yī)療監(jiān)測(cè)條件；⑧產(chǎn)婦及家屬有陰道試產(chǎn)的意愿。

1.2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠剖宮產(chǎn)分娩指征 ①B型超聲檢查提示子宮下段瘢痕愈合不良, 或子宮下段瘢痕組織的厚度＜3.5 mm；②第1次剖宮產(chǎn)手術(shù)方式為古典式剖宮產(chǎn)或手術(shù)切口為T(mén)形切口；③既往術(shù)后子宮下段切口愈合不良或繼發(fā)感染；④先露異常, 有明顯頭盆不稱(chēng), 或骨盆測(cè)量異常者；⑤有2次以上剖宮產(chǎn)術(shù)史；⑥有子宮破裂史者。

1.3 方法 回顧性分析66例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料, 分析剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的分娩方式。

2 結(jié)果

66例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦中, 43例產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn), 24例陰道試產(chǎn)成功, 其中2例經(jīng)硬膜外麻醉無(wú)痛分娩下行陰道試產(chǎn)成功, 陰道試產(chǎn)成功率為36.4%(24/66)；19例陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)分娩, 其中因子宮收縮乏力4例, 因胎兒宮內(nèi)窘迫3例, 因胎頭下降停滯6例, 因產(chǎn)婦自行放棄陰道試產(chǎn)而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)6例。另外23例為選擇性再次剖宮產(chǎn)分娩。

3 討論

現(xiàn)階段, 隨著產(chǎn)科醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及相應(yīng)出現(xiàn)的新的問(wèn)題, 剖宮產(chǎn)的指征在臨床中被逐漸放寬, 剖宮產(chǎn)率也逐年增加, 應(yīng)運(yùn)而生的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇也成為了產(chǎn)科醫(yī)生比較棘手、必須面對(duì)、目前比較關(guān)注的問(wèn)題［4］。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式有2種——陰道試產(chǎn)和選擇性再次剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的成功率各地也報(bào)道不一, 約為60%～80%［5］, 本院66例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦中, 陰道分娩成功24例, 成功率為36.4%, 有多方面的因素影響了陰道分娩的成功率, 其中不乏有的醫(yī)生對(duì)于子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)于謹(jǐn)慎, 和產(chǎn)婦的溝通過(guò)程中暗示給產(chǎn)婦選擇性再次剖宮產(chǎn), 據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)研究剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)雖高于選擇性再次剖宮產(chǎn), 但整體風(fēng)險(xiǎn)率不到1%, 術(shù)后2～3年子宮瘢痕肌肉化的程度為最佳狀態(tài),隨著時(shí)間延長(zhǎng)瘢痕肌肉化程度逐漸退化, 可見(jiàn)在產(chǎn)程中仔細(xì)觀察, 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下應(yīng)給予剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦充分的試產(chǎn)機(jī)會(huì)。在本院陰道試產(chǎn)成功的產(chǎn)婦中, 有2例為經(jīng)硬膜外麻醉無(wú)痛分娩下行陰道試產(chǎn)成功, 使用椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛分娩減輕了產(chǎn)婦分娩疼痛, 增加了產(chǎn)婦陰道分娩的信心。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：過(guò)去, 由于擔(dān)心硬膜外鎮(zhèn)痛會(huì)掩飾子宮破裂的疼痛癥狀, 對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦使用無(wú)痛分娩一直存在爭(zhēng)議, 但經(jīng)臨床觀察, 沒(méi)有證據(jù)證明硬膜外麻醉無(wú)痛分娩會(huì)掩飾子宮破裂癥狀, 硬膜外麻醉無(wú)痛分娩也不會(huì)增加剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn), 但可能增加第二產(chǎn)程延長(zhǎng)及陰道助產(chǎn)的發(fā)生。因此如產(chǎn)婦符合陰道試產(chǎn)指征, 在完善的產(chǎn)程監(jiān)測(cè)下, 可考慮應(yīng)用無(wú)痛分娩增加陰道分娩的成功率, 當(dāng)然本院成功的病例較少, 今后在臨床實(shí)踐中還要繼續(xù)探索經(jīng)驗(yàn)。

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的妊娠結(jié)局明顯優(yōu)于選擇性再次剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦, 可明顯減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量,降低產(chǎn)褥感染的發(fā)生率, 產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)速度較快, 并且明顯縮短產(chǎn)婦的住院時(shí)間［6-8］。因此對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)前作充分的評(píng)估, 并充分告知產(chǎn)婦后, 產(chǎn)婦及家屬有陰道試產(chǎn)的意愿, 分娩過(guò)程中仔細(xì)觀察, 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和積極處理,給予產(chǎn)婦充分的試產(chǎn)機(jī)會(huì), 幫助產(chǎn)婦樹(shù)立信心, 是可以增加剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的成功率的。當(dāng)然, 產(chǎn)科醫(yī)生要嚴(yán)格掌握產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)指征, 從根本上降低剖宮產(chǎn)率, 減少再次剖宮產(chǎn)的發(fā)生尤為重要, 更應(yīng)為減少剖宮產(chǎn)術(shù)后再次剖宮術(shù)分娩, 提高產(chǎn)婦生產(chǎn)的質(zhì)量及減少并發(fā)癥發(fā)生繼續(xù)努力［9, 10］。

綜上所述, 對(duì)無(wú)試產(chǎn)禁忌的有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)是可行的, 剖宮產(chǎn)史并非是再次妊娠手術(shù)的絕對(duì)指征, 在人員、技術(shù)和設(shè)備有保障的前提下, 對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦, 經(jīng)充分評(píng)估產(chǎn)婦符合陰道試產(chǎn)條件, 給予充分的陰道試產(chǎn)是安全的, 且能夠明顯縮短產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)時(shí)間, 減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。