曹盼舉 張曉剛 于海洋 朱曉榮 郭強(qiáng)強(qiáng) 王志鵬 宋敏

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000 3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，甘肅 蘭州 730000

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種因骨量減少、骨組織及顯微結(jié)構(gòu)退化，骨的質(zhì)量受損且骨的強(qiáng)度降低，從而致使骨的脆性增加，引發(fā)骨折的危險(xiǎn)性提高的代謝性骨病，其可分為原發(fā)性、繼發(fā)性以及特發(fā)性三大類。隨著人們生活水平的提高，平均壽命的增長以及世界人口老齡化的問題，此病已成為世界范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)界的焦點(diǎn)問題之一[1-3]。 根據(jù)近年的流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，此病在我國的發(fā)病率約達(dá)12.44%，其中60歲及以上的老年人就占59.89%[4]。目前學(xué)界普遍認(rèn)為本病的發(fā)生主要與遺傳、女性閉經(jīng)、體重、各種激素的代謝異常、以及全身營養(yǎng)和生活方式等因素密切相關(guān)。關(guān)于此病的中醫(yī)病因病機(jī)及其治療原則，目前學(xué)界都以腎、肝、脾三臟虧虛立論治療[5-6]，而對(duì)于肺與此病的關(guān)系的論述少之又少。故而，本文將基于《內(nèi)經(jīng)》“肺熱葉焦，則生痿躄”的理論去探索肺系疾患與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病之間的關(guān)系。

1 中醫(yī)肺臟病變與骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的理論淵源及相關(guān)性

傳統(tǒng)中醫(yī)古籍中并無OP這一病名，對(duì)此病的認(rèn)識(shí)主要集中在以“骨痿”為主的“骨痹”“骨縮”“骨枯”等病癥記載中?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸胺握?，臟之長也，為之蓋也……五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄，此之謂也?！贝搜约姓f明肺熱葉焦乃為五臟痿證發(fā)病的關(guān)鍵因素?！鹅`樞·決氣》云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉?！贝搜哉f明全身臟腑氣血的充盈及皮毛充養(yǎng)皆賴于肺氣之開闔有度。且肺具有朝百脈，主治節(jié)，輔心行血的作用，人體周身之氣血津液輸布，皆有賴于肺氣推動(dòng)。換言之，若肺氣宣發(fā)功能正常，則人體水液向外可布散于全身，肺氣正常肅降，則人體水液向內(nèi)輸布，從而使得骨骼及肌肉得以充養(yǎng)和滋潤，則病去矣?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗房偨Y(jié)道：“諸痿喘嘔，皆屬于上”的觀點(diǎn)。

不難看出，古代醫(yī)家對(duì)肺與此病的關(guān)系已有明確的認(rèn)識(shí)，肺之功能正常，則體健矣。然熱邪犯肺，煎灼肺津，耗傷肺氣，使水之上源不足，宣發(fā)肅降之令失司，津液及水谷精微及氣血無法輸布，肌肉和骨骼失于濡養(yǎng)，久而失治，則會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。誠如張子和所言，即《儒門事親》載：“大抵痿之為病……總因肺受火熱，葉焦之故。”或如劉完素所言，肺金本燥，燥則灼傷氣血津液，津液衰竭則無法濡養(yǎng)百骸，故而使得手足痿弱，形成骨痿之骨質(zhì)疏松癥。即《素問玄機(jī)原病式》載：“肺金本燥，燥之為病，血液衰少，不能榮養(yǎng)百骸故也?！倍髲埥橘e亦在《景岳全書》中指出：“五臟之痿，皆因于肺熱”的理論觀點(diǎn)。清·王履在《醫(yī)經(jīng)溯洄集》又指出，外感濕邪，阻滯經(jīng)絡(luò)，而肺氣不能外運(yùn)，則血不外達(dá)，筋骨無以濡養(yǎng)，亦會(huì)造成此病的發(fā)生。即“夫肺為諸氣之主，今既有病，則氣不外運(yùn)，又濕滯經(jīng)絡(luò)，故四肢痿弱無力”。

關(guān)于從肺論治此病，清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案·卷七·痿》載道：“湯(六三)有年偏痿，日瘦，色蒼脈數(shù)。從金匱肺熱葉焦，則生痿論。治以下方：玉竹，大沙參，地骨皮，麥冬，桑葉，苦百合，甜杏仁”以上醫(yī)案指出此病病機(jī)為“肺熱葉焦”所致，處方所用之藥以清上熱的甘寒之品為主。

2 肺及相關(guān)臟腑與骨質(zhì)疏松癥形成的關(guān)系

2.1 肺-腎-骨質(zhì)疏松癥

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺與腎的關(guān)系主要體現(xiàn)在3個(gè)方面，分別為人體津液代謝、呼吸運(yùn)動(dòng)以及陰陽互資?！端貑枴つ嬲{(diào)論》中說道：“腎者，水也，則生于骨。腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也。”《素問·水熱穴論》曰：“其本在腎，其末在肺”。說明人體的津液代謝須依賴于肺與腎的共同作用?！端貑枴ゐ粽摗匪裕骸胺螣崛~焦……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！庇衷唬骸胺甏鬅岫?，……內(nèi)伐則熱舍于腎，腎者，水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿。接著《下經(jīng)》又指出：“骨痿者，生于大熱也?！贝搜约姓f明肺金感受熱邪之后，下傳于腎，從而以致腎水虧虛，筋骨無疑濡養(yǎng)，從而廢痿不用，最終致使骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。誠如李東垣在《脾胃論》中提到肺金感受濕熱之邪氣之后，則絕寒水生化之源，以致使腎水虧虛，則筋骨無疑濡養(yǎng)，廢痿不用，最終致使此病的發(fā)生。即“六七月之間……子能令母實(shí)而熱旺，……燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源，源絕則腎虧，痿厥之病大作”。

2.2 肺-脾-骨質(zhì)疏松癥

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在生理上，肺主一身之氣，而脾乃后天之氣化生之源，故而有“脾為生氣之源，肺為主氣之樞”的說法。病理上，肺氣虛衰則可以導(dǎo)致脾虛，即子病犯母。誠如《素問·痿論》所言：“肺熱葉焦……則脾氣熱，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”。接著《素問·痿論》又言明：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。《素問·太陰陽明論》云：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，……筋骨肌肉，皆無氣以生，不用焉”?！鹅`樞·本神》亦曰：“脾氣虛則四肢廢痿不用”?？梢钥闯?，肺熱葉焦，致使脾病而失運(yùn)化，脾氣不運(yùn)則氣血生化無源，進(jìn)而無以濡養(yǎng)筋骨，最終導(dǎo)致骨髓失養(yǎng)、髓枯筋燥、痿廢不用、機(jī)關(guān)不利的骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。誠如清代王履言：“夫肺為諸氣之主，今既有病，則氣不外運(yùn)，又濕滯經(jīng)絡(luò)，故四肢痿弱無力”。脾喜燥而惡濕，同主四肢，肺氣不運(yùn)，則濕滯經(jīng)絡(luò)，困阻脾土，從而導(dǎo)致脾氣虛弱，骨質(zhì)疏松癥的形成。

2.3 肺-肝-骨質(zhì)疏松癥

《素問·痿論》曰：“肺熱葉焦……則肝氣熱，膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則脛急而攣，發(fā)為筋痿”?！峨y經(jīng)·論經(jīng)脈十四難》曰：“四損損于筋，筋緩不能收持；五損損于骨，骨痿不能起于床”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸案螝馑t筋不能動(dòng)”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺五行屬金，肝五行屬木。故而肺失清肅，燥熱內(nèi)盛，傷及肝陰，致使肝陰不足，則必然導(dǎo)致筋脈不潤，筋脈不潤則必然致使“骨痿不能起于床”的骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。再者，如張氏[7]所言，肺熱導(dǎo)致肝病，而肝病不治影響于脾，則致脾失健運(yùn)，氣血生化不足，從而不能濡養(yǎng)筋骨，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。而肝腎同源，肺病傷肝陰，肝陰虧虛則致腎精虧虛，亦可致使骨髓失養(yǎng)，痿廢不起，髓枯筋燥的骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

3 現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)對(duì)肺系疾病與骨質(zhì)疏松癥關(guān)系的認(rèn)識(shí)

OP是老年慢性呼吸系統(tǒng)疾患的主要并發(fā)癥之一。據(jù)研究，肺氣腫與骨質(zhì)密度的降低有很大的相關(guān)性[8]。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)被認(rèn)為是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。Jorgensen等[9]指出，隨著COPD患者疾病的發(fā)展，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率亦呈現(xiàn)上升趨勢。Kjensli等[10]研究分析得出，COPD患者組與健康對(duì)照組人群相比，COPD患者組的骨密度明顯下降。而據(jù)Ferguson等[11]調(diào)查報(bào)道約有65%的COPD患者同時(shí)并發(fā)骨質(zhì)疏松癥。據(jù)Sinden等[12]研究證明，COPD患者即使病情處于平穩(wěn)期，肺部對(duì)于吸入的物質(zhì)，比如香煙及空氣的污染物則會(huì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。而這些肺部的炎癥則會(huì)導(dǎo)致血液循環(huán)增加，進(jìn)而產(chǎn)生全身性炎癥，最終影響骨髓，導(dǎo)致包括骨質(zhì)疏松癥在內(nèi)的諸多并發(fā)癥的發(fā)生。并且Barnes等[13]也支持這種觀點(diǎn)。張培芳等[14-15]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者由于炎癥細(xì)胞刺激導(dǎo)致基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9/基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑(TIMP)-1比率失調(diào)，炎癥細(xì)胞釋放MMP-9從而使得成骨細(xì)胞活性減弱，破骨細(xì)胞的活性增強(qiáng)，新骨的形成速度減弱，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。Eagant等[16]研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者的骨保護(hù)素(osteoprotegerin，OPG)水平明顯低于正常人，從而骨質(zhì)疏松的發(fā)病率隨即顯著增加。此外，據(jù)Lakey等[17]及Caplan-Shaw等[18]研究發(fā)現(xiàn)肺移植與彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病患者，其骨密度降低的風(fēng)險(xiǎn)亦高于正常人。居旭等[19]研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者的骨密度與其自身氣流受阻的程度相關(guān)。氣流受阻越重，那么此患者的骨密度就越低，從而發(fā)生骨量減少以及骨質(zhì)疏松的幾率就越大。雖然截至目前，慢性呼吸系統(tǒng)疾患與骨質(zhì)疏松癥并發(fā)的相關(guān)機(jī)制多未完全明了，但Watanabe等[20]以及Graat-Verboom等[21]的研究亦表明COPD與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生有明顯的相關(guān)性。且Lakey等[17]研究表明，晚期的肺病會(huì)導(dǎo)致骨密度降低。

4 總結(jié)與展望

綜上，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生與肺系病變有著密切的關(guān)系。并且，早在我國《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，中國醫(yī)家就提出了“肺熱葉焦，則生痿躄”的理論，強(qiáng)調(diào)肺臟的病變與此病的發(fā)生有著千絲萬縷的關(guān)系。隨著生命科技的發(fā)展，人口壽命已經(jīng)在世界范圍內(nèi)延長，由此，OP已成為中老年人的隱形殺手，嚴(yán)重地危害此群體的生命健康及生活質(zhì)量。對(duì)于此病的論治，目前學(xué)界皆以西醫(yī)學(xué)及西藥為主，其主要藥物有鈣劑、氟化物、降鈣素、性激素以及雙膦酸鹽等。然其存在著諸多的問題，主要有藥物價(jià)格昂貴、持續(xù)服藥周期長，患者的耐受程度不強(qiáng)、并且不良反應(yīng)諸多及副作用大等[22]。目前中醫(yī)學(xué)治療此病多以從腎、脾、肝等臟腑本虛論治，而多忽略從肺論治。究其原因，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“肺為嬌臟”且“肺主衛(wèi)氣”，故而外邪侵襲人體，首犯肺衛(wèi)，由于其起病癥狀輕微的特點(diǎn)，使得人們不重視，從而失治。眾所周知，骨質(zhì)疏松癥為慢性隱匿性疾病，且患病人群多為中老年人，許多人往往發(fā)生病理性骨折之后才得以發(fā)現(xiàn)。故而兩者表面聯(lián)系性不強(qiáng)，臨床多從本虛標(biāo)實(shí)論治，故而多從腎、脾、肝三臟出發(fā)，而忽略肺。另外，張子和《儒門事親》載：“總因肺受火熱，葉焦之故。相傳于四臟，痿病成矣”。此中相傳于四臟，其過程隱匿，且時(shí)間之長，故而使得人們忽略肺與此病的關(guān)系，往往是傳于腎、脾、肝，病已成后，方才求治。然肺臟受邪，則致肺病，若長期不得糾正，則可繼發(fā)如“骨質(zhì)疏松癥”等一系列并發(fā)癥，或由肺病傳于四臟所致，其治療案例不勝枚舉。或由肺病直接所致，如上文中COPD等病癥可導(dǎo)致此病的發(fā)生。關(guān)于從肺論治，張子和《儒門事親》亦載道：“肺金受火制，……則生痿”。此中張子和立涼膈散治療此病，并葉天士之臨證醫(yī)案中亦有關(guān)于此病從肺論治的記載。

無疑，《內(nèi)經(jīng)》“肺熱葉焦，則生痿躄”理論是現(xiàn)代臨床治療以及預(yù)防此病的一個(gè)重要的切入點(diǎn)。近些年來，隨著國家經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，我國對(duì)民生的重視程度達(dá)到了一個(gè)新的階段。故而，人們對(duì)健康的認(rèn)知度也隨之增長，中醫(yī)學(xué)“治未病”理念逐漸深入人心?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰：“是故圣人不治已病，治未病；不治已亂，治未亂，此之謂也。”故而，在臨床中面對(duì)病患應(yīng)防患于未然，若肺臟已病，則既病防變，可以采取某些措施去干預(yù)肺病的發(fā)展，最終有效防止如骨質(zhì)疏松癥等并發(fā)癥的形成。然而，現(xiàn)階段最遺憾的是，臨床從肺論治骨質(zhì)疏松癥仍面臨諸多問題，尤其是缺乏大量的臨床試驗(yàn)研究肺與此病發(fā)生之間的相關(guān)性，因COPD與此病均為老年性疾患，且均有大量的臨床不適癥狀，故而最多的研究均在COPD于其發(fā)生的關(guān)聯(lián)之上，而缺乏此病前期肺與其發(fā)生的關(guān)聯(lián)性的研究。從而，無法對(duì)此病進(jìn)行有效的前期預(yù)防。因而，在今后的臨床工作中，應(yīng)最大程度地挖缺一切中醫(yī)藥防治此病的理論，結(jié)合運(yùn)用現(xiàn)代生命科技將肺系疾患與骨質(zhì)疏松癥發(fā)生之間關(guān)系明了，從而更好地去指導(dǎo)中醫(yī)藥在防治此病中的應(yīng)用。