王俊寶，馬淑梅，喬志忠，張譯月

(青海大學附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，青海 西寧 810001)

作為一種干預肝細胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)的非手術治療方法，目前TACE已獲得臨床普遍認可[1]。動脈供血量在肝腫瘤供血量中占95%以上，即使通過栓塞動脈可阻斷90%以上的腫瘤血供，但仍存在部分殘留。超聲評估HCC患者TACE療效的技術手段多樣，且具有各自的側重點，可從不同方面提供有價值的參考信息。

1 二維超聲

二維超聲可直觀顯示TACE術后HCC病灶的大小、形狀及內(nèi)部回聲改變,還可探及病灶周圍、遠處有無淋巴結及臟器轉移。張英華等[2]研究報道，通過二維聲像圖表現(xiàn)可對HCC術后療效進行分析與評估，腫瘤大小變化是重要的參考依據(jù)，TACE術后HCC病灶縮小≥50%為顯著有效，腫瘤較術前縮小但縮小程度<50%為有效，腫瘤大小無明顯變化且維持1個月以上為穩(wěn)定，腫瘤體積增大或病情惡化為無效。但另有學者[3]發(fā)現(xiàn)，以二維超聲復查TACE術后HCC患者時，會出現(xiàn)病灶消失或顯示不清的情況，認為其對TACE術后的療效評估存在局限性。郭昌宇等[4]利用二維超聲融合導航CT或MRI技術，發(fā)現(xiàn)其可實時、動態(tài)、清晰地監(jiān)測肝腫瘤的部位和范圍，從而為后續(xù)臨床干預及療效評估提供支持。

2 超聲血流成像

TACE治療后，HCC病灶中常存在殘留活性組織,尤其是依賴門靜脈供血的周邊病灶，病變組織殘留為術后復發(fā)的主要原因[5]。通過CDFI可清晰觀察HCC病灶內(nèi)和周圍的血流分布，檢測血流速度，還可評估門靜脈壓力和靜脈瘤栓等情況。劉健等[6]應用CDFI將HCC病灶血供分為4個級別(0級，病灶內(nèi)部及周邊未探及血流信號；Ⅰ級，病灶內(nèi)部或周邊探及 1～2個點狀彩色血流信號；Ⅱ級，病灶內(nèi)部或周邊探及3～4個點棒狀血流信號或病灶內(nèi)部探及1條較長血流信號；Ⅲ級，病灶周邊見血流環(huán)繞且病灶內(nèi)部探及較多短線狀血流信號或≥2條較長血流信號)，將其中Ⅱ、Ⅲ級定義為血供豐富，0、Ⅰ級定義為乏血供，發(fā)現(xiàn)血供豐富與乏血供病灶TACE治療有效率分別為69.9%和52.6%，認為TACE治療對CDFI可探及明顯血流信號的HCC病灶療效更好；此外還根據(jù)CDFI所探及血流信號的形態(tài)學特征將其分為5種類型(籃網(wǎng)狀、分支狀、穿入性、短線狀及星點狀)，發(fā)現(xiàn)籃網(wǎng)狀、分支狀及穿入性HCC病灶TACE術后療效更好。蔣桂英[7]對72例原發(fā)性HCC患者分別于TACE術前、術后7天及術后30天行CDFI檢查，評價TACE前后肝動脈及門靜脈血流參數(shù)變化，發(fā)現(xiàn)術后1個月肝動脈峰值流速和平均流速均較術前明顯減低(P均<0.05)，門靜脈平均流速較術增加(P<0.05)。此外，能量多普勒超聲(color Doppler energy， CDE)有助于監(jiān)測HCC病灶內(nèi)或周邊速度較低的血流信號，從而為術后評價及臨床干預提供更多參考信息[8]。

3 CEUS

經(jīng)靜脈CEUS(intra-venous CEUS， IV CEUS)是一種可在無電離輻射情況下實現(xiàn)腫瘤可視化的技術，對于HCC病灶，普遍采用IV CEUS檢查方法，即經(jīng)外周靜脈(首選肘正中靜脈)團注約2.4 ml聲諾維(SonoVue)造影劑，隨后推注5 ml生理鹽水沖洗，同時啟動造影模式，計時觀察4～6 min[9]。Xuan等[10]報道，血管內(nèi)皮生長因子和C反應蛋白過高及CEUS達峰時間過長提示HCC患者TACE術后預后較差。Moschouris等[11]發(fā)現(xiàn)MRI對肝內(nèi)進展性病灶的診斷準確率明顯高于IV CEUS(P=0.002)，并認為MRI是TACE術后療效評估的最佳成像方式。而蔣明等[12]認為IV CEUS在診斷肝癌介入治療后陽性病灶的敏感度及準確率方面較對比增強CT(contrast-enhanced CT， CECT)及MRI更高。

經(jīng)動脈CEUS(intra-arterial CEUS， IA CEUS)是在目標動脈內(nèi)直接注射造影劑進行成像的超聲檢查技術，可更有選擇性地評估腫瘤動脈血供情況。有學者[13]通過IA CEUS引導HCC超選擇性TACE治療，將微導管置于腫瘤供血的動脈節(jié)段(亞段)后，通過微導管注射SonoVue稀釋懸浮液進行成像，發(fā)現(xiàn)IA CEUS對66.6%的HCC病灶TACE術后療效有積極影響——采用IA CEUS可鑒別病灶的供血動脈及非供血動脈，有助于減低非靶向栓塞的危害。Lekht等[14]研究發(fā)現(xiàn)部分HCC患者經(jīng)多次TACE治療后，DSA或對比增強MRI(contrast enhanced MRI， CEMRI)均顯示消融區(qū)域無明顯強化征象，提示未發(fā)現(xiàn)明顯腫瘤活性組織，但通過微導管注射SonoVue造影劑至可疑腫瘤供血動脈內(nèi)行IA CEUS檢查，可見動脈期明顯強化或門靜脈期、延遲期造影劑消退，提示存在活性病灶，表明利用IA CEUS可選擇性地評估腫瘤動脈供應，從而識別腫瘤活性組織，更好地評估TACE術后情況。

3D CEUS技術的發(fā)展促使臨床肝臟局灶性病變的診斷水平顯著提高。Dong等[15]報道，動態(tài)3D CEUS在顯示HCC病灶的空間位置關系、血供情況、局部微灌注和解剖學特征方面均優(yōu)于常規(guī)CEUS，可清晰顯示HCC病灶的邊界和供血動脈的更多細節(jié)及供血血管特征；但Bartolotta等[16]認為在表征HCC經(jīng)TACE干預之后完全滅活或存在腫瘤殘留時，常規(guī)CEUS與3D CEUS并無明顯差別。

CEUS可與CT、MRI及DSA等其他影像學檢查技術實現(xiàn)融合，用于TACE術前及術后檢測與評估HCC。Ross等[17]采用CEUS與CECT或CEMRI的容積導航圖像融合技術，于TACE術后24 h內(nèi)通過觀察HCC病灶的毛細血管灌注評估治療成功率，而CT在這一時期的評估能力有限。通過CEUS與CT或MRI的實時融合，可精確定位腫瘤病變，探測腫瘤血供，還能實現(xiàn)多平面成像，從而發(fā)現(xiàn)超聲檢查難以顯示的HCC病灶。

4 超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺活檢

超聲檢查是引導肝穿刺活檢最常用的技術，可實時清晰顯示穿刺路徑，以便隨時調(diào)整針尖位置，提高穿刺成功率，減低穿刺過程中對重要器官的損傷風險[18]。

TACE術后，巨塊型HCC由于組織液化、壞死，穿刺活檢時可能出現(xiàn)假陰性，或診斷結果與CT、MRI診斷不一致。林元強等[19]對73個肝臟腫瘤病灶進行超聲引導下穿刺活檢，發(fā)現(xiàn)CEUS引導肝穿刺活檢的診斷準確率高于常規(guī)超聲引導，并認為對最大徑<2 cm且內(nèi)部不均勻、邊界模糊、Adler血流分級0或1級、距離體表超過5 cm的HCC病灶，在條件允許的情況下應采用CEUS引導穿刺活檢。CEUS與肝穿刺活檢技術的結合有助于對TACE治療效果做出精準判斷。

5 超聲彈性成像定量分析

超聲彈性成像技術中,聲觸診組織定量(virtual touch tissue quantification， VTQ)和實時剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)技術已廣泛應用于定量分析人體臟器病變彈性特征，但患者呼吸配合欠佳、病灶位置較深、鄰近組織的運動等客觀因素仍會影響彈性成像的穩(wěn)定性[20]。

VTQ技術通過聚焦聲脈沖輻射力作用于組織，不同的組織受力后產(chǎn)生不同的剪切波，對剪切波速度(shear wave velocity， SWV)進行檢測，可反映組織剛度的變化，從而鑒別病變組織[21]。包中濤等[22]應用VTQ技術對肝局灶性病變患者進行檢測，發(fā)現(xiàn)SWV為2.08 m/s可作為鑒別良惡性病變的診斷界值。安慶蘭[23]研究發(fā)現(xiàn)，VTQ與CEUS在診斷HCC病灶完全滅活、復發(fā)及殘留方面無明顯差別，提示VTQ用于評估TACE術后療效具有臨床適用性。

SWE技術原理與VTQ相似。與其他彈性成像技術相比，SWE方法簡捷且分辨率較高，可將彈性的空間變化轉變?yōu)槎S模式圖像[24]。宋毅[25]對160個肝臟病灶采用SWE技術進行測量分析，發(fā)現(xiàn)HCC的楊氏模量為(13.98±4.38)kPa，且與肝血管瘤、增生結節(jié)、轉移瘤的差異均有統(tǒng)計學意義；ROC曲線顯示，鑒別肝臟良惡性病變的楊氏模量臨界點為 16.3 kPa，敏感度為68.9%，特異度為54.4%。

6 小結

多種超聲檢查技術均可用于評估TACE治療HCC療效。CDFI與CEUS能在不同程度上分辨TACE術后HCC病灶血供情況，后者在實體腫瘤術后評估領域的地位已被臨床廣泛認可[26]，但目前對CEUS評估TACE療效的時機選擇尚未達成共識[27]。

目前臨床常用的CECT在檢測殘留腫瘤活性組織方面具有其局限性，一方面是由于TACE術后病灶內(nèi)碘油沉積， CECT表現(xiàn)為高密度，加之容積效應的干擾，有時難以鑒別具有活性的腫瘤組織；另一方面，由于TACE術后病灶內(nèi)局部碘油缺失，除HCC活性病灶外亦可能為出血灶、壞死前梗死及纖維化，也對其評估的準確率造成影響[28]。通過IV CEUS、IA CEUS、3D CEUS及超聲彈性成像定量分析等新技術可克服CECT在評估TACE療效時的限制，具有較好前景，但目前實際應用這些技術的經(jīng)驗有限。在肝臟局灶性病變的診療中，尤其在評估實體腫瘤術后療效領域中，VTQ和SWE的應用仍較少，還需要更多大樣本、多中心研究進一步觀察。