劉紅軍，楊 杰

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction， STEMI)為急性心肌梗死的常見類型，病情兇險，需盡早進行溶栓以解除冠狀動脈及其分支梗阻，挽救瀕死的心肌細胞[1]。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention， PCI)可迅速改善心肌缺血狀態(tài)，是梗阻再灌注的有效手段[2]。近年來，如何有效評估急診PCI術(shù)后STEMI患者近期預(yù)后以進一步調(diào)整治療方案、改善治療效果逐漸成為研究熱點。平均血小板體積(mean platelet volume， MPV)為血小板活性的常用評價指標(biāo)，急性心肌梗死患者MPV升高[3]。Gensini評分為評估冠狀動脈病變嚴重程度的有效指標(biāo)，病情越嚴重，評分越高[4]。本研究探討MPV聯(lián)合Gensini評分預(yù)測STEMI患者急診PCI術(shù)后近期預(yù)后的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月—2014年3月我院急診收治的STEMI患者186例，男129例，女57例，年齡48～75歲，平均(63.7±8.4)歲；均接受急診PCI治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病至急診PCI治療時間間隔在12 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>75歲；②患有心力衰竭、嚴重心律失常、活動性感染、急慢性炎癥、腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病，肝、腎等重要臟器功能障礙，既往有PCI治療或旁路移植史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(XN20111208)，所有患者均知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 臨床資料收集 記錄患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)、煙酒嗜好、既往陳舊性心肌梗死、高血壓及糖尿病史；PCI術(shù)前完善相關(guān)實驗室檢查：空腹血糖(fasting blood glucose， FBG；采集急診入院次日FBG)、血脂[甘油三酯(triglyceride， TG)、總膽固醇(total cholesterol， TC)、低密度脂蛋白C(low-density lipoprotein C， LDL-C)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein C， HDL-C)]、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme， CK-MB)、肌鈣蛋白(troponin， cTnT)、N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide， NT-proBNP)及D-二聚體。

1.2.2 MPV檢測 對所有患者入院后即刻留取外周靜脈血5 ml，存放于室溫條件下。采用Beckman Coulter HMX型血細胞分析儀于采血后2 h內(nèi)檢測血小板計數(shù)(platelet count， Plt)及MPV。

1.2.3 Gensini評分 采用Siemens Artis zee floor型DSA機，于PCI術(shù)前行冠狀動脈造影。選用5F或6F導(dǎo)管，以Judkin法完成冠狀動脈造影檢查，觀察冠狀動脈狹窄情況，確定責(zé)任血管及病變累及范圍。由2名高年資心內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)造影結(jié)果采用Gensini評分法[6]進行評價，有分歧時經(jīng)協(xié)商達成一致。首先對各支冠狀動脈狹窄程度進行評分：1分，狹窄≤25%；2分，26%～50%狹窄；4分，51%～75%狹窄；8分，76%～90%狹窄；16分，91%～99%狹窄；32分，完全閉塞(100%狹窄)；再將各支血管的狹窄評分乘以該血管相應(yīng)的權(quán)重系數(shù)：右冠狀動脈近段、中段、遠段、后降支、左心室后支、前降支遠段、第一對角支、第二對角支、回旋支遠段及鈍緣支為1.0；前降支近段、中段、回旋支近段為2.5；左冠狀動脈主干為5.0。最后將各支冠狀動脈狹窄評分及系數(shù)的乘積相加，作為Gensini評分結(jié)果。

1.3 隨訪 PCI術(shù)后1天開始對患者進行隨訪，記錄住院期間和出院后主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events， MACE)。出院后每月門診隨訪1次，隨訪至術(shù)后6個月。以發(fā)生MACE作為終點事件，MACE包括：心肌梗死、腦卒中、急性心力衰竭、支架內(nèi)血栓形成、支架再狹窄、死亡。依據(jù)是否發(fā)生MACE，將患者分為MACE組及非MACE組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，2組間比較采用χ2檢驗。以Cox多因素風(fēng)險回歸模型對影響MACE發(fā)生的危險因素進行分析。繪制ROC曲線，評估MPV及Gensini評分對STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的預(yù)測效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

36例患者發(fā)生MACE(MACE組)，發(fā)生率19.35%(36/186)。住院期間5例因支架內(nèi)血栓形成引發(fā)心肌梗死(圖1)，9例死亡；出院后12例出現(xiàn)支架再次狹窄(圖2)，3例腦卒中，7例死亡。其余150例患者未發(fā)生MACE(非MACE組)。

MACE組與非MACE組間TC、Plt、D-二聚體、NT-proBNP、MPV、Gensini評分及病變累及冠狀動脈3支血管的比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，患者性別、年齡、BMI、吸煙、飲酒、陳舊性心肌梗死史、高血壓史、糖尿病史、FBG、TG、LDL-C、HDL-C、CK-MB、cTnT及責(zé)任血管為左前降支的比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。MACE組患者發(fā)病至急診PCI解除梗阻的時間間隔為(5.13±2.42)h，非MACE組為(5.29±2.72)h，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.53，P=0.30)。

Cox多因素分析結(jié)果顯示，MPV、Gensini評分、Plt、NT-proBNP及病變累及冠狀動脈3支血管是STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨立危險因素(P均<0.05)，見表2。

表1 MACE組與非MACE組患者臨床資料、MPV及Gensini評分比較

圖1 患者男，47歲，主訴“突發(fā)胸痛、胸悶4 h”急診入院 A.PCI術(shù)前DSA示前降支近段、中段狹窄99%； B.PCI術(shù)中向前降支內(nèi)植入2枚支架； C.PCI術(shù)后3天DSA示前降支支架內(nèi)血栓形成

圖2 患者男，73歲，主訴“突發(fā)胸痛7 h”急診入院，既往有支架植入史 A.PCI術(shù)前DSA示前降支支架內(nèi)狹窄100%，回旋支遠端支架內(nèi)狹窄90%； B.PCI術(shù)中行前降支球囊擴張； C.PCI術(shù)后5個月DSA示前降支擴張后無明顯狹窄

表2 STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的Cox多因素分析結(jié)果

圖3 以MPV、Gensini評分及二者聯(lián)合預(yù)測STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的ROC曲線

ROC曲線分析顯示，以MPV預(yù)測STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的曲線AUC為0.89[95%CI(0.81,0.96)]，閾值為0.86 fl，敏感度為77.30%，特異度為88.89%；以Gensini評分進行預(yù)測的AUC為0.77[95%CI(0.68，0.85)]，閾值為82.17分，敏感度為70.00%，特異度為69.44%；以MPV及Gensini評分聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.92[95%CI(0.87，0.98)]，敏感度為92.70%，特異度為83.33%；見圖3。

3 討論

STEMI是在冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓導(dǎo)致冠狀動脈阻塞，心肌出現(xiàn)急性缺血性壞死[6]，多數(shù)病情兇險，甚至可危及患者生命，及時解除梗阻是臨床治療的關(guān)鍵。PCI是公認的治療STEMI較為安全、有效的方法[7]，但有研究[8-9]報道，對STEMI患者行PCI治療后，有15%～30%的患者發(fā)生MACE，影響近期預(yù)后。目前臨床尚無特異性預(yù)測STEMI患者PCI術(shù)后近期預(yù)后的指標(biāo)。本研究分析STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的影響因素，評價MPV聯(lián)合Gensini評分預(yù)測近期預(yù)后的應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果顯示，STEMI患者急診PCI術(shù)后6個月內(nèi)MACE發(fā)生率為19.35%(36/186)，提示術(shù)后近期發(fā)生MACE風(fēng)險較大。既往研究[10]報道，動脈粥樣硬化性疾病與血小板活性密切相關(guān)。MPV作為血小板活化的重要指標(biāo)，在急性冠脈綜合征患者中升高明顯[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，MACE組MPV高于非MACE組(t=10.03，P<0.01)；且Cox多因素分析顯示，MPV是STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨立危險因素(P<0.01)。Gensini評分為評估冠狀動脈病變程度的指標(biāo)，根據(jù)不同冠狀動脈分支的重要程度賦予其不同權(quán)重系數(shù)，有利于客觀反映病情嚴重程度[12]。本研究結(jié)果顯示，與非MACE組比較，MACE組患者Gensini評分明顯更高(t=6.27，P<0.01)，且病變累及冠狀動脈3支血管的比例更高(χ2=31.15，P<0.01)；Cox多因素分析亦顯示，Gensini評分及病變累及冠狀動脈3支血管是STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨立危險因素(P均<0.05)。此外，本研究中，MACE組與非MACE組間TC、D-二聚體、NT-proBNP差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，與既往研究[13]報道相符。本研究未發(fā)現(xiàn)CK-MB、cTnT與MACE的發(fā)生有關(guān)，分析原因，可能與本組STEMI患者發(fā)病至急診PCI治療的時間間隔均在12 h以內(nèi)有關(guān)。本研究ROC曲線分析顯示，以MPV、Gensini評分預(yù)測STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的AUC分別為0.89、0.77，敏感度為77.30%、70.00%，特異度為88.89%、69.44%，表明MPV及Gensini評分均可用于預(yù)測患者近期預(yù)后，且二者聯(lián)合應(yīng)用時預(yù)測作用更強，AUC為0.92，敏感度為92.70%，特異度為83.33%。

綜上所述，STEMI患者急診PCI術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生MACE與MPV及Gensini評分有關(guān)；MPV聯(lián)合Gensini評分有助于篩選PCI術(shù)后高?；颊?。