梁振威，陳路增，王 彬，張 惠，邵玉紅，孫秀明，陳 銘

(北京大學(xué)第一醫(yī)院超聲診斷中心，北京 100034)

近年來，細針抽吸活檢(fine needle aspiration biopsy, FNAB)常用于判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，但僅5%～6%檢查對象為惡性結(jié)節(jié)[1]。2017年，美國放射學(xué)院(American College of Radiology， ACR)制定的甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)將甲狀腺結(jié)節(jié)分為5類，分別為TI-RADS 5類(高度可疑惡性)，TI-RADS 4類(中度可疑惡性)、TI-RADS 3類(輕度可疑惡性)、TI-RADS 2類(非可疑惡性)和TI-RADS 1類(良性)，并按照分類和結(jié)節(jié)大小建議給予相應(yīng)處理。本研究觀察2017版超聲TI-RADS分類在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2016年12月1 400例超聲診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)并于我院接受FNAB或粗針穿刺活檢(coarse needle biopsy, CNB)的患者資料，按照2016版中國抗癌協(xié)會[2]發(fā)布的指南納入目標結(jié)節(jié)，排除病理無法評估、病理結(jié)果與聲像圖不一致、超聲無法評估或資料不完整的361例。最終1 039例患者共1 109個甲狀腺結(jié)節(jié)(多發(fā)結(jié)節(jié)者，分別記錄每個結(jié)節(jié)的超聲特征)納入分析，男284例，女755例，年齡12～90歲，平均(49.0±13.0)歲；709個結(jié)節(jié)具有術(shù)后病理結(jié)果，400個結(jié)節(jié)經(jīng)穿刺活檢診斷。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq 9、Siemens S2000、Esaote Mylab90、Philips iU22超聲診斷儀。線陣探頭，頻率分別為5～12 MHz和5～18 MHz。囑患者仰臥，頭后仰，充分暴露頸部。選擇預(yù)設(shè)的甲狀腺檢查條件，調(diào)整圖像顯示至最佳狀態(tài)，進行連續(xù)橫切、縱切掃查，測量并記錄結(jié)節(jié)最大徑(對規(guī)則結(jié)節(jié)取其長軸，對不規(guī)則結(jié)節(jié)測量其最大徑)、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、有無包膜及鈣化等。

1.3 TI-RADS分類 由2名有5年以上工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師對結(jié)節(jié)進行描述并記錄，意見不同時經(jīng)協(xié)商統(tǒng)一。TI-RADS分類標準[3]：成分，囊性或幾乎全囊性或海綿樣0分，囊實混合性1分，實性或幾乎實性2分；回聲類型，無回聲0分，高回聲或等回聲1分，低回聲2分，極低回聲3分；縱橫比，橫切面時縱橫比≥1為3分，縱橫比<1為0分；邊界，光滑0分，分葉或不清晰2分，侵犯被膜外3分；鈣化，無鈣化或有大的“彗星尾”征0分，粗大鈣化1分，邊緣鈣化2分，細小砂礫樣鈣化3分。根據(jù)結(jié)節(jié)成分、回聲類型、縱橫比、邊界、鈣化分值進行求和分類[3]：TI-RADS 1類0分，TI-RADS 2類2分，TI-RADS 3類3分(惡性率2%～5%)，TI-RADS 4類4～6分(惡性率≥5%～20%)，TI-RADS 5類6分以上(惡性率≥20%)；按照最大徑將TI-RADS 3類結(jié)節(jié)分為最大徑<1.5 cm、1.5～<2.5 cm、≥2.5 cm，TI-RADS 4類分為最大徑<1.0 cm、1.0～<1.5 cm、≥1.5 cm，TI-RADS 5類分為最大徑<0.5 cm、0.5～<1.0 cm、≥1.0 cm各3種；將TI-RADS 4類以上判定為惡性結(jié)節(jié)。

1.4 判斷標準 對所有穿刺活檢結(jié)節(jié)以Bethesda診斷進行病理分級：1級為標本無法診斷或不滿意；2級為良性病變；3級為意義不明確的細胞非典型病變，或意義不明確的濾泡性病變；4級為濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；5級為可疑惡性腫瘤；6級為惡性腫瘤。將Bethesda分級5、6級認定為惡性[4]。對手術(shù)切除者則以組織學(xué)病理結(jié)果為準。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗比較良惡性結(jié)節(jié)最大徑；TI-RADS分類結(jié)果與病理結(jié)果符合率及良惡性結(jié)節(jié)超聲征象的比較采用χ2檢驗。以病理結(jié)果為金標準，計算TI-RADS分類診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、準確率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

1 109個結(jié)節(jié)中，按照Bethesda分級標準，1級36個，2級393個，3級7個，4級115個，5級145個，6級413個；其中良性結(jié)節(jié)551個，惡性結(jié)節(jié)558個。

2.1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲征象比較 結(jié)節(jié)最大徑0.5～10.7 cm，平均(1.50±0.97)cm，良惡性結(jié)節(jié)最大徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.296)。良性和惡性結(jié)節(jié)的成分、回聲類型、縱橫比、邊界、有無鈣化差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。鈣化形態(tài)方面，良性與惡性結(jié)節(jié)比較，細小砂礫樣鈣化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，粗大鈣化和邊緣鈣化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.926、0.297)，見表1。

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)的TI-RADS分類診斷標準及其與病理診斷結(jié)果比較 TI-RADS 2類結(jié)節(jié)2個，3類55個，4類175個，5類877個，結(jié)節(jié)惡性率分別為0、5.45%(3/55)、22.29%(39/175)和58.84%(516/877)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=137.09，P<0.001)。TI-RADS 3類中，最大徑<1.5 cm、1.5～<2.5 cm、≥2.5 cm的結(jié)節(jié)惡性率分別為6.25%(1/16)、10.00%(2/20)、0；TI-RADS 4類中最大徑<1.0 cm、1.0～<1.5 cm、≥1.5 cm結(jié)節(jié)的惡性率分別為12.24%(6/49)、13.64%(6/44)及32.93%(27/82)；TI-RADS 5類中最大徑<0.5 cm、0.5～<1.0 cm、≥1.0 cm惡性率分別為0、55.69%(191/343)及60.86%(325/534)。

2.3 診斷效能 以TI-RADS分類≥4為標準診斷惡性結(jié)節(jié)，約登指數(shù)=0.0926，敏感度為99.46%(555/558)，特異度為9.80%(54/551)，準確率為54.91%(609/1 109)，陽性預(yù)測值為52.76%(555/1 052)，陰性預(yù)測值為94.74%(54/57)。

3 討論

2009年，Horvath等[5]通過前瞻性研究分析1 097例甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)，提出了TI-RADS模塊化的分類方法，但較為復(fù)雜。2011年Kwak等[6]根據(jù)5項惡性結(jié)節(jié)聲像圖特征提出相對簡單的TI-RADS分類標準，與2015年美國甲狀腺協(xié)會(American Thyroid Association， ATA)《成人分化型甲狀腺癌診治指南》相比可操作性較強，得到廣泛應(yīng)用。2017年ACR發(fā)布新版TI-RADS分類，本研究據(jù)此對1 039例患者1 109個甲狀腺結(jié)節(jié)進行回顧性分析。

本組甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的成分、回聲類型、縱橫比、邊界、有無鈣化差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，與既往研究[7-9]相符。目前關(guān)于粗大鈣化、邊緣鈣化對判斷結(jié)節(jié)良惡性的意義及所占比重尚存爭議。本組良惡性結(jié)節(jié)間有無粗大鈣化及邊緣鈣化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.926、0.297)，伴粗大鈣化結(jié)節(jié)的惡性率為50.67%(76/150)，邊緣鈣化的結(jié)節(jié)惡性率為40.00%(10/25)；而Zheng等[10]研究報道粗大鈣化結(jié)節(jié)惡性率為75.86%，邊緣鈣化惡性率為57.69%。基于Park等[11]的大樣本研究與本組納入標準不同，TI-RADS推薦的粗大鈣化、邊緣鈣化所占分值分別約1分、2分，但未納入同時伴細砂礫樣鈣化和粗大鈣化的結(jié)節(jié)。

本組無TI-RADS 1類結(jié)節(jié)，TI-RADS 2類、3類、4類、5類結(jié)節(jié)的惡性率分別為0、5.45%、22.29%及58.84%。本研究中TI-RADS 3類結(jié)節(jié)惡性率為5.45%，而ACR TI-RADS中3類結(jié)節(jié)的惡性率為2%～5%[4]，本組中TI-RADS 3類結(jié)節(jié)惡性率稍高的原因可能為在于其中3個結(jié)節(jié)病理結(jié)果為甲狀腺原發(fā)性淋巴瘤、濾泡型乳頭狀癌和乳頭狀癌。研究[12]報道，甲狀腺原發(fā)性淋巴瘤占甲狀腺惡性腫瘤的2%～8%，其中約34.5%為結(jié)節(jié)型，聲像圖表現(xiàn)為邊界欠清、等回聲、無鈣化，按照TI-RADS分類，此類結(jié)節(jié)應(yīng)為3類(圖1)；而甲狀腺濾泡型乳頭狀癌超聲特征不典型，術(shù)前診斷準確率不高(圖2)，與劉如玉等[13]的研究結(jié)果一致。本組558個惡性結(jié)節(jié)，占50.32% (558/1 109)，高于既往研究[5，10](35.90%、29.80%)，導(dǎo)致TI-RADS 4、5類結(jié)節(jié)惡性率(22.28%、58.84%)均高于ACR TI-RADS推薦閾值(5%～20%、≥20%)[4]。此外，納入標準不同也可能是導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)差異的原因之一：本組可疑結(jié)節(jié)納入穿刺的標準為2016版中國抗癌協(xié)會指南[2](結(jié)節(jié)最大徑≥5 mm)；而Middleton等[14]納入標準為結(jié)節(jié)最大徑>1.0 cm，3 422個結(jié)節(jié)中惡性率為10.3%。

本研究根據(jù)2017版TI-RADS分類鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的敏感度、準確率分別為99.46%、54.91%，敏感度較高，易檢出惡性結(jié)節(jié)。但甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲征象往往存在交叉，超聲表現(xiàn)不典型可影響診斷準確率。本研究結(jié)果顯示根據(jù)2017版TI-RADS分類≥4診斷惡性結(jié)節(jié)特異度較低(9.80%)，提示漏診率雖低，但誤診率相對較高。

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)聲像圖特征

圖1 患者女，54歲，甲狀腺右葉TI-RADS 3類結(jié)節(jié)，穿刺病理為彌漫性大B細胞淋巴瘤 結(jié)節(jié)呈實性稍高回聲，部分邊界欠清 圖2 患者男，41歲，甲狀腺右葉TI-RADS 3類結(jié)節(jié)，術(shù)后病理為濾泡型乳頭狀癌 結(jié)節(jié)呈實性稍高回聲，部分邊界不清 圖3 患者男，56歲，甲狀腺右葉TI-RADS 4類結(jié)節(jié)，術(shù)后病理為甲狀腺乳頭狀癌 橫斷面測量縱橫比<1

因2017版TI-RADS分類可能將結(jié)節(jié)過高分類，故增加了根據(jù)結(jié)節(jié)大小進行隨診觀察的推薦意見[3]，可在一定程度上避免過度穿刺或手術(shù)，推薦穿刺的TI-RADS 4類和5類結(jié)節(jié)最大徑分別約≥1.5 cm和≥1.0 cm。本組TI-RADS 4、5類結(jié)節(jié)的惡性率均隨結(jié)節(jié)最大徑增加而增加，惡性率分別為32.93%和60.86%，提示按照此分類方法可有效篩選需穿刺活檢的結(jié)節(jié)。TI-RADS 4類結(jié)節(jié)最大徑為1.0～<1.5 cm時，惡性率為13.64%(6/44)，在ACR TI-RADS推薦閾值范圍內(nèi)；但當結(jié)節(jié)最大徑≥1.5 cm時，惡性率明顯升高至32.93%(27/82)，與既往研究[10]結(jié)果相符。依據(jù)惡性率應(yīng)將這些結(jié)節(jié)歸為TI-RADS 5類，但本研究分析發(fā)現(xiàn)其縱橫比均<1(圖3)，按照2017版TI-RADS分類方法，縱橫比≥1占3分，可能導(dǎo)致最大徑≥1.5 cm的結(jié)節(jié)分類偏低，這也是本研究中將此類結(jié)節(jié)歸為TI-RADS 4類的主要原因。既往研究[15]表明，結(jié)節(jié)越大，縱橫比的診斷效能越低。盡管目前關(guān)于結(jié)節(jié)大小對良惡性的影響有爭議[15-16]，筆者認為2017版TI-RAD分類可能將≥1.5 cm的結(jié)節(jié)分級閾值設(shè)置較低，針對最大徑≥1.5 cm結(jié)節(jié)的縱橫比評估3分的合理性需要進一步探討。

本研究為回顧性分析，依賴靜態(tài)圖像判斷結(jié)節(jié)的超聲特征，與動態(tài)檢查時相比，難以完整還原結(jié)節(jié)全部聲像圖特征。此外，對于鈣化形態(tài)為粗大鈣化、細小砂礫樣鈣化或僅有邊緣鈣化的判斷較主觀，導(dǎo)致評分有差異；同時入組結(jié)節(jié)的惡性比例偏高，存在選擇性偏倚。

綜上所述，2017版TI-RAD分類根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)及最大徑分類進行惡性評估，具有較高臨床價值，但特異度較低，有待進一步完善。