黎金婷 龐曉燕 竇磊 綜述 張頤 審校

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生在子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤。在發(fā)達(dá)國(guó)家，子宮內(nèi)膜癌是最常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。在中國(guó)女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率位居第二位，研究顯示子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率為63.4/10 萬(wàn)，死亡率為21.8/10 萬(wàn)［1］。肥胖和高齡是子宮內(nèi)膜癌的兩個(gè)危險(xiǎn)因素。中國(guó)成人超重人數(shù)約2.0 億，超重率為22.8%，肥胖人數(shù)為6 000 多萬(wàn)，肥胖率為7.1%［2］。超重和肥胖與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，女性身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為27 以上，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高［3］。研究顯示，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病高峰年齡為50～59歲，中國(guó)女性發(fā)病平均年齡為55歲［4］，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)。由于醫(yī)療衛(wèi)生水平提高，中國(guó)人口壽命不斷提升，逐漸步入老齡化社會(huì)，高齡罹患子宮內(nèi)膜癌患者人數(shù)也持續(xù)增長(zhǎng)。本文就達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（da Vinci surgical system，DVSS）在肥胖或高齡合并子宮內(nèi)膜癌患者治療中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)方式

子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)方式有開腹、腹腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人［5］，手術(shù)范圍包括子宮和雙附件切除、盆腔和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃。開腹手術(shù)因更易出現(xiàn)切口疝、切口愈合不良高發(fā)生率、患者術(shù)后恢復(fù)慢的問(wèn)題，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受到限制。腹腔鏡下手術(shù)克服了上述缺點(diǎn)，得到較廣泛的應(yīng)用，但由于其學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)、手術(shù)視野不穩(wěn)定和無(wú)法消除手術(shù)震顫等問(wèn)題，仍存在許多局限［6］。自2005年DVSS在婦科領(lǐng)域外科手術(shù)的應(yīng)用得到美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）正式批準(zhǔn)后，DVSS 作為子宮內(nèi)膜癌新型微創(chuàng)治療方式受到廣泛的關(guān)注。

2 DVSS在肥胖或高齡合并子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用

2.1 DVSS在肥胖合并子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用

肥胖是子宮內(nèi)膜癌的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素，超過(guò)75%罹患子宮內(nèi)膜癌的女性伴隨肥胖。在微創(chuàng)手術(shù)中，肥胖帶來(lái)諸多技術(shù)挑戰(zhàn)［6］，如插管困難、心臟并發(fā)癥、切口不愈合及呼吸困難等。

對(duì)于肥胖合并子宮內(nèi)膜癌的患者，與腹腔鏡相比，DVSS 優(yōu)勢(shì)明顯。Gehrig 等［7］研究納入81 例肥胖和病態(tài)肥胖的患者，分為機(jī)器人組和腹腔鏡組，對(duì)比發(fā)現(xiàn)機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量減少，淋巴結(jié)切除數(shù)目更多，平均住院時(shí)間更短。Corrado等［8］對(duì)655 例BMI＞30 子宮內(nèi)膜癌患者研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人組相比于腹腔鏡組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、中轉(zhuǎn)開腹率低、住院時(shí)間短，腫瘤的預(yù)后不因手術(shù)方式和BMI 變化而變化，機(jī)器人手術(shù)可以成為腹腔鏡手術(shù)的有效替代。

與開腹手術(shù)相比，DVSS 治療子宮內(nèi)膜癌的肥胖患者有良好的術(shù)后結(jié)局。Chan等［9］對(duì)1 087例病態(tài)肥胖的子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行研究，其中開腹組567 例、腹腔鏡組98 例、機(jī)器人組422 例，研究結(jié)果表明，與開腹手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)的成功率升高、輸血率降低、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥減少、住院時(shí)間縮短，但該研究認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)相比無(wú)顯著性差異。

不同BMI 的子宮內(nèi)膜癌患者行機(jī)器人手術(shù)結(jié)局差異不大，提示肥胖甚至病態(tài)肥胖不是DVSS治療子宮內(nèi)膜癌的禁忌。Lau 等［10］的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究納入108 例子宮內(nèi)膜癌患者，根據(jù)患者的BMI 分為BMI＜30.0（正常）組、BMI 為30.0～39.9（肥胖）組和BMI≥40.0（病態(tài)肥胖）組，三組BMI 不同患者行機(jī)器人手術(shù)比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后主要并發(fā)癥和切口總并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Stephan 等［11］對(duì)168例考慮早期子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料回顧性分析顯示，BMI 平均為40.9，56 例患者的BMI≥50，行機(jī)器人手術(shù)發(fā)現(xiàn)病態(tài)肥胖和BMI較低的患者在住院時(shí)間、失血量、并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、復(fù)發(fā)率和生存率方面無(wú)顯著性差異。Menderes 等［12］研究納入364例子宮內(nèi)膜癌各分期患者，評(píng)估BMI對(duì)行機(jī)器人手術(shù)患者的短期和長(zhǎng)期預(yù)后影響，發(fā)現(xiàn)肥胖和病態(tài)肥胖并不影響DVSS 對(duì)子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的療效。Cunningham 等［13］回顧性分析298 例子宮內(nèi)膜癌患者行機(jī)器人手術(shù)的資料，分為正常、肥胖和病態(tài)肥胖3個(gè)組，發(fā)現(xiàn)BMI增加與中轉(zhuǎn)開腹率或并發(fā)癥發(fā)生率的提高無(wú)關(guān)。

在機(jī)器人手術(shù)實(shí)際操作中，由于握持器械的機(jī)械臂較龐大，為防止機(jī)械臂之間的沖撞，穿刺孔間的距離要求至少8 cm，因肥胖患者的腹部面積大可為機(jī)械臂提供較大的操縱空間。另外，肥胖患者的腹壁較厚，特殊的解剖結(jié)構(gòu)也給器械操作帶來(lái)挑戰(zhàn)，DVSS的機(jī)械臂穩(wěn)定性以及術(shù)者坐位操作的優(yōu)勢(shì)能減輕術(shù)者的疲勞。

2.2 DVSS在高齡合并子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用

外科治療有利有弊，在清除病灶的同時(shí)，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷也不能忽視，高齡患者基礎(chǔ)條件差，常合并如高血壓、心血管疾病以及肺部疾病等慢性疾病，手術(shù)對(duì)老年患者的附加損傷與圍手術(shù)期內(nèi)患者的并發(fā)癥和死亡發(fā)生率密切相關(guān)。臨床上普遍認(rèn)可DVSS對(duì)于高齡子宮內(nèi)膜癌患者的療效。

DVSS操作靈活、成像清晰，對(duì)身體以最小創(chuàng)傷代價(jià)清除病灶，使高齡患者從中獲益。Lavoue等［14］前瞻性分析163例老年子宮內(nèi)膜癌患者（年齡＞70歲）行機(jī)器人手術(shù)的結(jié)果顯示，機(jī)器人手術(shù)對(duì)老年子宮內(nèi)膜癌患者治療是安全的，與開腹手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率更低、術(shù)中出血量更少、住院時(shí)間更短。Guy 等［15］一項(xiàng)回顧性研究納入16 980 例子宮內(nèi)膜癌患者，分析發(fā)現(xiàn)不同年齡患者行機(jī)器人手術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率相同，在年齡＞65歲子宮內(nèi)膜癌患者中，機(jī)器人組患者的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、住院時(shí)間均較開腹組減少，出院率增加。對(duì)于年齡＞65歲子宮內(nèi)膜癌患者，機(jī)器人手術(shù)是較為安全的手術(shù)方式［16］。

機(jī)器人手術(shù)對(duì)于高齡甚至超高齡的患者同樣適用，高齡不應(yīng)被認(rèn)為是DVSS治療子宮內(nèi)膜癌患者的禁忌。Zeng等［17］比較不同年齡段子宮內(nèi)膜癌患者行機(jī)器人手術(shù)的療效，其中患者年齡＜70歲為197例，年齡70～80歲為75例，年齡＞80歲為31例，結(jié)果顯示年齡對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者行機(jī)器人手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及整體滿意度無(wú)影響。Vaknin 等［18］開展的前瞻性研究納入100 例子宮內(nèi)膜癌患者，其中患者年齡≥70歲組為41例、年齡＜70歲組為59例，兩組患者行機(jī)器人手術(shù)在總體療效、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后生存質(zhì)量方面無(wú)顯著性差異，然而對(duì)于高齡合并子宮內(nèi)膜癌的患者，傳統(tǒng)開腹手術(shù)明顯增加傷口感染、腸梗阻以及心血管意外的發(fā)生率。Lowe等［19］研究年齡為80～89歲和90 歲以上子宮內(nèi)膜癌患者行機(jī)器人手術(shù)發(fā)現(xiàn)，患者行機(jī)器人手術(shù)是安全可行的，為超高齡子宮內(nèi)膜癌患者提供一條治療的選擇途徑。

3 DVSS的優(yōu)勢(shì)和不足

3.1 DVSS的優(yōu)勢(shì)

DVSS的優(yōu)勢(shì)：1）高分辨率的三維立體成像，提升辨別能力和精度；2）放大10～15倍的圖像，使術(shù)者視野清晰，操作準(zhǔn)確；3）EndoWrist 腹腔鏡器械具有7個(gè)自由度的活動(dòng)范圍，靈活度高；4）通過(guò)軟件濾除人手震顫，操作更穩(wěn)定［20-21］；5）外科醫(yī)生坐位操作，減輕術(shù)者疲勞；6）學(xué)習(xí)曲線較短，有利于臨床醫(yī)生更快的學(xué)習(xí)與掌握；7）多重檢查功能，所有操作均在術(shù)者的直接控制下，避免機(jī)械臂和手術(shù)器械自行移動(dòng)，提高安全性；8）機(jī)械臂對(duì)其所在位置有記憶功能，當(dāng)發(fā)生更換或調(diào)整器械的情況時(shí)，機(jī)械臂可以迅速恢復(fù)到更換前的位置，節(jié)省手術(shù)時(shí)間［22］。

3.2 DVSS的不足

由于設(shè)備成本和維護(hù)費(fèi)用高昂，DVSS 在發(fā)展中國(guó)家推廣緩慢。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者行機(jī)器人手術(shù)的成本較腹腔鏡相比提高37%，可能與機(jī)器人手術(shù)準(zhǔn)備工作較繁瑣和手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)而增加麻醉時(shí)間以及一次性設(shè)備的過(guò)多使用等有關(guān)［23］。機(jī)器人手術(shù)在中國(guó)尚未納入醫(yī)保范圍，昂貴的費(fèi)用讓許多患者望而卻步。目前，DVSS 在國(guó)內(nèi)各醫(yī)院有普及的趨勢(shì)，但各地區(qū)因相關(guān)培訓(xùn)基地缺乏，阻礙了DVSS的推廣。另外，DVSS 對(duì)壓力、觸覺(jué)反饋缺失，外科醫(yī)生在解剖過(guò)程中無(wú)法“感覺(jué)”組織平面，在縫合或打結(jié)過(guò)程中無(wú)法評(píng)估結(jié)張力。機(jī)器人手術(shù)一般需要采用頭低足高位和建立CO2氣腹，肥胖患者因胸腹部膨滿、胸廓位置相對(duì)固定、順應(yīng)性降低、功能殘氣量和胸總?cè)萘繙p少，頭低位時(shí)胸腔將承受腹腔內(nèi)臟重力和氣腹壓雙重作用，導(dǎo)致功能殘氣量及肺總?cè)萘扛停?4］。另外，高齡患者各器官功能衰弱，手術(shù)耐受性差，常合并呼吸循環(huán)系統(tǒng)的慢性疾病，頭低位時(shí)回心血量增加，加重右心負(fù)荷，同時(shí)腦血流量增加，有形成腦充血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于肥胖或高齡合并子宮內(nèi)膜癌患者，充分做好術(shù)前評(píng)估和術(shù)中監(jiān)測(cè)，避免手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［25］。在臨床上，應(yīng)對(duì)術(shù)者自身能力、患者具體病情和經(jīng)濟(jì)水平進(jìn)行綜合考量，選擇最佳手術(shù)方式［26］。

4 結(jié)語(yǔ)

DVSS對(duì)子宮內(nèi)膜癌治療的安全性和可行性已獲得廣泛認(rèn)可。機(jī)器人手術(shù)雖然成本較高，但其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)明顯，肥胖或高齡合并子宮內(nèi)膜癌患者通過(guò)DVSS 治療獲得良好的臨床效果。但有關(guān)DVSS 對(duì)肥胖或高齡合并子宮內(nèi)膜癌患者的長(zhǎng)期預(yù)后影響，還有待完善隨訪資料和進(jìn)一步開展更多臨床病例研究評(píng)估。