人類免疫缺陷病毒感染者合并馬爾尼菲籃狀菌、結(jié)核分枝桿菌、梅毒螺旋體感染1例

麻海龍， 張少平， 劉江福， 林惠宇， 朱 焱

作者單位： 福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院影像科，福建泉州362000；*感染科；**檢驗(yàn)科。

人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者合并馬爾尼菲籃狀菌（Talaromyces marneffei）感染的病例報(bào)道已常見(jiàn)，HIV感染者合并結(jié)核分枝桿菌感染的病例偶見(jiàn)報(bào)道，HIV感染者同時(shí)合并馬爾尼菲籃狀菌和結(jié)核分枝桿菌感染罕見(jiàn)。福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院于2018年7月29日收治1例HIV感染者合并馬爾尼菲籃狀菌、結(jié)核分枝桿菌、梅毒螺旋體感染，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，25歲。發(fā)熱、咳嗽十余日，氣喘5 d，曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，治療情況不詳，癥狀無(wú)緩解，2018年7月29日就診我院感染科。1年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷肺結(jié)核及治療，痰結(jié)核分枝桿菌涂片（-）。否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎病史，否認(rèn)肝炎等傳染病史；無(wú)外傷、手術(shù)史；無(wú)輸血史；否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史；否認(rèn)家族肝炎、肺結(jié)核等傳染病史。自發(fā)病以來(lái)，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，體重下降。

1.1 臨床檢查

入院查體：體溫38.8 ℃，脈搏106次 / min，呼吸23次/min，血壓101/59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙鎖骨上、雙側(cè)腋窩及腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，可活動(dòng)，輕度壓痛，聽(tīng)診右肺痰鳴音，腹軟，右上腹輕度壓痛，右足背皮膚見(jiàn)兩個(gè)類圓形潰瘍面，較大者直徑約10 mm。

實(shí)驗(yàn)室檢查：HIV抗原/抗體91.56 S/CO（陽(yáng)性）；血常規(guī)白細(xì)胞 21.57×109/ L， 中性粒細(xì)胞占比0.95，血紅蛋白36 g/L，血小板 360 ×109/ L；腦鈉肽219 pg/mL。急診全套：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶41 U/L， 尿素氮 3.1 mmol/L，鈉130 mmol/ L，氯 91 mmol/L，鈣 2.09 mmol/L；總滲透壓273 mOsm/L。1，3-β-D葡聚糖 23.36 pg/ mL（陽(yáng)性）、半乳甘露聚糖抗原0.51 S/CO（陽(yáng)性）；總T細(xì)胞（CD3+）百分率92.20%（增高）、總T細(xì)胞（CD3+）絕對(duì)值996.18/μL，Th/Ti細(xì)胞（CD3+CD4+）百分率3.46%（降低）、Th/Ti細(xì)胞（CD3+CD4+）絕對(duì)值34.51/μL（降低），Ts/Tc細(xì)胞（CD3+CD8+）百分率94.10%（增高）、Ts/Tc細(xì)胞（CD3+CD8+）絕對(duì)值 937.44/μL（增高），CD4/CD8比值（CD3+CD4+/CD3+CD8+）0.04（降低），梅毒特異性抗體16.74 S/CO（陽(yáng)性）。

影像學(xué)檢查：彩超示右側(cè)胸腔積液（1.5 cm），肝臟多發(fā)無(wú)回聲區(qū)（囊腫伴部分感染可能），脾腫大，脾靜脈增寬，雙腎可顯示部分未見(jiàn)明顯占位，腹腔可顯示部位未見(jiàn)明顯腸管擴(kuò)張及積液。胸部CT結(jié)果顯示雙肺病灶，考慮肺部感染伴右肺中葉膿腫形成可能，右肺下葉結(jié)節(jié)影，鎖骨上、縱隔、雙側(cè)腋窩及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)影， 右側(cè)胸腔及心包積液，肝臟內(nèi)多發(fā)膿腫可能；右側(cè)肋骨及胸骨骨質(zhì)破壞，脾臟增大。

1.2 治療

入院完善相關(guān)檢查后，予以哌拉西林-他唑巴坦（2018年7月29日-8月2日），根據(jù)CT結(jié)果患者全身多發(fā)膿腫形成，予亞胺培南升級(jí)抗感染（2018年8月2-6日），患者體溫及炎性指標(biāo)下降后降階梯改用頭孢唑肟抗感染（2018年8月6-14日），并予抗真菌、抗結(jié)核、止咳、化痰、霧化、平喘、保肝、制酸護(hù)胃等對(duì)癥支持治療?；颊哐囵B(yǎng)提示馬爾尼菲籃狀菌和結(jié)核分枝桿菌感染，于2018年8月3日行肝膿腫穿刺引流術(shù)，引流液培養(yǎng)提示馬爾尼菲籃狀菌和結(jié)核分枝桿菌感染，2018年8月5日行肺膿腫穿刺術(shù)，肺膿腫穿刺病理結(jié)果為結(jié)核分枝桿菌感染，右足背部潰瘍?cè)罘置谖锿科囵B(yǎng)示結(jié)核分枝桿菌感染。入院診斷：AIDS期，膿毒癥，肺結(jié)核，右肺炎癥、右肺中葉膿腫，右側(cè)胸腔積液，肝內(nèi)多發(fā)膿腫，右胸壁結(jié)核，重度貧血，電解質(zhì)紊亂（低鈣、低氯、低鈉血癥），右足背部皮膚潰瘍，隱性梅毒。經(jīng)上述治療，患者咳嗽、咯痰、氣喘緩解，于2018年8月16日復(fù)查胸部CT ，肺部感染及右肺中葉膿腫較前明顯吸收，肝臟膿腫較前縮小，應(yīng)患者要求辦理出院。因患者存在馬爾尼菲籃狀菌感染，囑其繼續(xù)應(yīng)用伊曲康唑口服治療，考慮藥物間存在相互作用，參照中國(guó)艾滋病診治指南（2018版），建議前期高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）方案為：替諾福韋+拉米夫定+拉替拉韋，待抗真菌治療結(jié)束后，依病情更改為國(guó)家免費(fèi)方案，口服異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（HZE）+左氧氟沙星抗結(jié)核治療，口服甲氧芐啶-磺胺甲唑2片，1次/d，至CD4+＞200/ μL，并持續(xù)≥3個(gè)月；口服伊曲康唑 200 mg，2次/d，口服10周，然后伊曲康唑 200 mg，1次/d，口服至CD4+＞100/μL，持續(xù)6個(gè)月，注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。

2 討論

馬爾尼菲籃狀菌以前稱為馬爾尼菲青霉（Penicillium marneffei），主要流行于亞洲熱帶地區(qū)，尤其是泰國(guó)、印度的東北部、中國(guó)內(nèi)地、中國(guó)香港、中國(guó)臺(tái)灣和越南等地[1]，HIV/AIDS使人類發(fā)生馬爾尼菲籃狀菌病不再罕見(jiàn)，且在AIDS患者中有很高的病死率。馬爾尼菲籃狀菌常見(jiàn)于HIV感染者，也可見(jiàn)于非HIV感染者[2]。AIDS患者中兩種以上病原體共同感染的病例也曾見(jiàn)報(bào)道，均發(fā)生在HIV感染晚期患者中，如馬爾尼菲籃狀菌和結(jié)核分枝桿菌共同感染、馬爾尼菲籃狀菌和胞內(nèi)分枝桿菌共同感染、新生隱球菌和分枝桿菌共同感染、結(jié)核分枝桿菌和耶氏肺孢菌共同感 染[3]。

馬爾尼菲籃狀菌常侵犯單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，引起單核-巨噬細(xì)胞豐富的臟器形成巨噬細(xì)胞肉芽腫性、化膿性、無(wú)反應(yīng)性壞死性病變[4]。而肺組織中有非常豐富的巨噬細(xì)胞，因此肺部感染常見(jiàn)，在以往的臨床診治中，真菌感染也常見(jiàn)于肺結(jié)核病患者，馬爾尼菲籃狀菌見(jiàn)于肺部感染也容易理解。文獻(xiàn)報(bào)道，酵母相是馬爾尼菲籃狀菌的致病因子，當(dāng)其大量繁殖損害了巨噬細(xì)胞功能，使其吞噬能力明顯減弱，滲出改變相對(duì)減少，形成增殖性肉芽腫，引起無(wú)反應(yīng)性壞死性炎癥，出現(xiàn)空洞[5]。本例患者的影像學(xué)表現(xiàn)為滲出、增殖、空洞，病灶邊緣出現(xiàn)磨玻璃、毛刺狀改變，可能是馬爾尼菲籃狀菌侵犯血管引起出血。本病例鎖骨上、腋窩、肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大，與劉晉新等[6]報(bào)道相近。馬爾尼菲籃狀菌侵及肺泡，則多表現(xiàn)為斑片、絮片狀模糊影。本病例侵及小葉間隔、氣道壁、血管束，則表現(xiàn)以間質(zhì)滲出性炎癥為主，呈磨玻璃樣改變、網(wǎng)格狀影及小葉間隔增厚等，本病例侵及胸膜及心包，表現(xiàn)為胸腔積液和心包積液。

馬爾尼菲籃狀菌也常侵犯腹部臟器，出現(xiàn)肝、脾、腹腔淋巴結(jié)腫大，本病例脾腫大，肝臟不大，但出現(xiàn)肝膿腫，肝膿腫引流液培養(yǎng)提示馬爾尼菲籃狀菌和結(jié)核分枝桿菌感染，這在HIV感染者合并馬爾尼菲籃狀菌感染的病例中尚未見(jiàn)報(bào)道。腹膜后淋巴結(jié)腫大，與張烈光等[7]研究結(jié)果相近。右足背部潰瘍?cè)罘置谖锿科囵B(yǎng)示結(jié)核分枝桿菌感染。

綜上，本例HIV感染者合并馬爾尼菲籃狀菌、結(jié)核分枝桿菌、梅毒螺旋體感染，該患者為青年男性，福建人，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣喘，全身淋巴結(jié)腫大、體重下降，HIV抗體陽(yáng)性，患者血培養(yǎng)和肝膿腫穿刺引流液培養(yǎng)提示馬爾尼菲籃狀菌和結(jié)核分枝桿菌感染，肺膿腫穿刺病理結(jié)果為結(jié)核分枝桿菌感染，右足背部潰瘍?cè)罘置谖锿科囵B(yǎng)示結(jié)核分枝桿菌感染，梅毒特異性抗體陽(yáng)性，予抗真菌、結(jié)核感染，止咳，化痰，霧化，平喘，保肝，制酸護(hù)胃等對(duì)癥支持治療 ，臨床癥狀減輕后出院。通過(guò)本例診治，總結(jié)以下兩點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①馬爾尼菲籃狀菌多見(jiàn)于免疫缺陷人群，并可合并多種病原體感染。②馬爾尼菲籃狀菌可引起多臟器損害，對(duì)無(wú)法解釋的多系統(tǒng)損害且有HIV感染的患者，應(yīng)高度懷疑馬爾尼菲籃狀菌感染，并有可能合并其他病原體感染，應(yīng)及早進(jìn)行病原學(xué)檢查，以便及時(shí)診斷、治療，從而降低病死率。本病例影像學(xué)表現(xiàn)為胸壁、肺部、肝臟及足部皮膚感染及多發(fā)淋巴結(jié)腫大，需要與細(xì)菌感染、真菌、結(jié)核分枝桿菌感染及腫瘤鑒別，從影像方面鑒別有一定困難，尚需結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，本病例依據(jù)肺穿刺病理、肝臟膿腫引流液培養(yǎng)、血液培養(yǎng)及涂片培養(yǎng)而確診。