外周血常見炎性反應(yīng)指標與非小細胞肺癌預后相關(guān)性的研究進展

李冰雪，樊慧婷，林洪生

0 引言

肺癌是一種發(fā)病率高、預后差的惡性腫瘤，對人類的健康和生命構(gòu)成了嚴重威脅。中國肺癌的發(fā)生率為57.3/10萬，死亡率為45.8/10萬[1]，其發(fā)生率和死亡率均居各瘤種之首。肺癌主要分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌，后者占比約84.3%[2]。

炎性反應(yīng)是腫瘤的第七大生物學特征[3]。不可控性炎性反應(yīng)是惡性腫瘤發(fā)生的主要機制之一，長期持續(xù)的慢性炎性反應(yīng)刺激可導致細胞DNA損傷累積，細胞突變繼而腫瘤發(fā)生[4-5]。肺上皮細胞過度增殖時，可以通過分泌各種炎性反應(yīng)細胞因子、趨化因子、酶等促進自身的增殖更新[6-7]。與此同時，由于其原癌基因產(chǎn)物可激活炎性反應(yīng)通路[8]、腫瘤環(huán)境中大量DNA損傷以及細胞衰老積累[9]，進一步加重腫瘤炎性反應(yīng)，并可以顛覆機體免疫細胞的分化發(fā)育，導致大量免疫抑制細胞如骨髓來源免疫抑制細胞、腫瘤相關(guān)性巨噬細胞、腫瘤相關(guān)性樹突狀細胞等的生成，促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)移?？梢姡仔苑磻?yīng)與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

目前臨床實踐中最常見的血液檢查為全血細胞分析和生物化學檢查。其中，白細胞、中性粒細胞、單核細胞、血小板、CRP等系統(tǒng)性炎性反應(yīng)指標與非小細胞肺癌進展的相關(guān)性廣為關(guān)注和討論。本文旨在對這些外周血炎性反應(yīng)指標在肺癌中的預后價值進行綜述，以期對臨床決策提供一定的證據(jù)支持。

1 白細胞

白細胞（white blood cell,WBC）是一類無色、球形、有核的血細胞。正常成人白細胞總數(shù)為（4.0～10.0）×109/L，可因每日不同時間和機體不同的功能狀態(tài)而在一定范圍內(nèi)變化。白細胞的主要功能是防衛(wèi)作用，不同種類的白細胞以不同的方式參與機體的防御反應(yīng)。循環(huán)系統(tǒng)中白細胞水平高者，肺癌患者預后更差。

關(guān)于白細胞與非小細胞肺癌患者的預后相關(guān)性在一定程度上得到了證實。Jeong等[10]對1 035例Ⅰ期肺癌的患者進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前白細胞水平小于7.48×109/L者無病生存時間更長（HR=1.487,95%CI:1.043～2.121,P=0.028）。一項針對366例非小細胞肺癌患者的臨床研究表明[11]，放療后患者白細胞高者，發(fā)生3級放射性肺炎的概率增加1.6倍（OR=2.6,95%CI:1.4～4.9,P=0.003），發(fā)生2級放射性肺炎的概率增加1倍（OR=2.0,95%CI:1.2～3.4,P=0.01）。對輔助化療的肺癌患者而言，一項針對208例患者的研究表明[12]，白細胞大于7×109/L者疾病進展的風險為低者的1.755倍（HR=1.755,95%CI:1.212～2.542,P=0.003），死亡風險為2.728倍（HR=2.728,95%CI:1.766～4.212,P=0.000）。

關(guān)于白細胞高低的界定，即截斷值（cut-off value）的選取，不同研究中采取的方法不盡相同。Jeong等[10]研究中選用了上四分位數(shù)，Tang等[11]采用回歸分析中的分類決策樹，Hao等[12]為ROC曲線，但其判定的白細胞截斷值均在7×109/L～8×109/L之間。盡管這些研究均為回顧性研究，但均盡可能地規(guī)避了相關(guān)混雜因素的干擾，如限制取血時間距離末次治療的時間、選擇未進行輔助治療的患者進行亞組分析、限制非甾體類抗炎藥的使用或用數(shù)據(jù)證實使用的患者與未使用者白細胞水平未見異常、限制感染患者和血液系統(tǒng)疾病或自身免疫病的患者入組，這些均增加了研究結(jié)果的可信度。臨床上我們?nèi)钥梢砸灾疄閰⒖?，對白細胞高?×109/L的非小細胞肺癌患者密切關(guān)注。

2 中性粒細胞及相關(guān)復合指標

中性粒細胞（neutrophil,NEUT）是血液中數(shù)目最多的白細胞，屬約占外周血白細胞的50%～70%。血管中的中性粒細胞約有一半隨血液循環(huán)，通常白細胞計數(shù)只反應(yīng)了這部分中性粒細胞的數(shù)量。中性粒細胞屬于小吞噬細胞，可有殺滅腫瘤的作用——通過釋放ROS和彈性蛋白酶殺傷腫瘤細胞并促進腫瘤細胞轉(zhuǎn)移，也可通過抑制TGF-細通路抑制T細胞的抗腫瘤反應(yīng)。同時，中性粒細胞可通過釋放ROS和RNS增加基因不穩(wěn)定性；通過VEGF、MMP或前動力蛋白維持血管生成；通過釋放可溶性介質(zhì)增加腫瘤的侵襲性。

Teramukai等[13]在對388例ⅢB～Ⅳ期非小細胞肺癌患者進行隨機對照研究的同時，通過分析其血常規(guī)與患者生存結(jié)局的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，治療前升高的外周血中性粒細胞計數(shù)（＞4.5×109/L）可作為患者總生存期的獨立危險因素（HR=1.67,95%CI:1.09～2.54）。中性粒細胞計數(shù)＞4.5×109/L者，患者中位生存期為10.2月，明顯低于中性粒細胞低者的19.3月（P=0.0008）。該研究其截斷值的選取采用了最小P值法及逐步回歸法，兩種方法結(jié)果均為4.5×109/L。該研究將感染列為排除標準，排除了感染對研究結(jié)果的影響，有一定的可信度。在臨床試驗中，我們可效仿此項研究，將中性粒細胞的多少納入分層分析，從新的視角重新審視研究數(shù)據(jù)。

關(guān)于中性粒細胞計數(shù)本身與非小細胞肺癌預后的相關(guān)研究較少，而對中性粒細胞相關(guān)復合指標與非小細胞肺癌患者預后相關(guān)的研究相對較多。

中性淋巴比（neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR）指外周血中性粒細胞與淋巴細胞的比值，是系統(tǒng)性炎性反應(yīng)的有效指標之一。NLR升高可能提示腫瘤組織的血管生成或促炎性狀態(tài)[14]，它反映了中性粒細胞與淋巴細胞之間的平衡，可反映患者的免疫狀態(tài)。NLR高可能與中性粒細胞升高或淋巴細胞降低有關(guān)。腫瘤發(fā)生后機體腫瘤區(qū)域處于免疫抑制狀態(tài)，淋巴細胞水平較低。NLR的升高可反映其淋巴細胞介導的免疫功能較低，因而預后不良。一項針對10余項NLR與肺癌預后相關(guān)臨床研究的Meta分析[15]結(jié)果表明，高的NLR水平提示不良預后（HR=1.18;95%CI:1.08～1.29,P＜0.0002）。不同研究樣本量在81例到1 238例不等。NLR水平高低判斷的截斷值不同，最低設(shè)定為2.3[16-17]，最高設(shè)定為5[18-21]，其截斷值的選擇方法有參考既往文獻、三分位數(shù)、ROC曲線等，以ROC曲線最為常見。盡管具體統(tǒng)計略有差異，不同研究均提示高NLR者預后不良。除預測患者預后之外，NLR也可用于預測治療反應(yīng)。有研究表明[22]，基線NLR≤4或治療中NLR低者，其PD-1治療療效更好。

晚期肺癌炎性反應(yīng)指數(shù)（advanced lung cancer inflammation index,ALI）是在NLR的基礎(chǔ)上，根據(jù)體重指數(shù)（body mass index,BMI）×白蛋白（albumin,ALB）/NLR計算所得。臨床研究表明[23]，ALI越低，患者預后越差。一項針對173例晚期肺癌患者的研究，利用ROC曲線獲得ALI截斷值為18.4，敏感度和特異性分別為77.3%和63.9%；最終截斷值取整定為18，以小于18者為高炎性狀態(tài)；ALI＜18者中位無進展生存期和中位總生存期分別為2.4月和3.4月，而ALI＞18者分別為5.1月和8.3月（P＜0.001），可見ALI低者生存時間較短。Tomita等利用Cutoff Finder對術(shù)后患者ALI數(shù)據(jù)進行分析，最終以統(tǒng)計學意義最為明顯的37.66為截斷值，小于37.66者為高炎性狀態(tài)，單因素及多因素Cox回歸均提示ALI低者患者預后較差（單因素分析HR=0.315,95%CI:0.206～0.477,P＜0.001；多因素分析HR=0.436,95%CI:0.278～0.679,P＜0.001）[24]。

白蛋白中性粒綜合性預后分級（albumin and neutrophil combined prognostic grade,ANPG）是另一綜合白蛋白和中性粒細胞數(shù)量的分級系統(tǒng)，其診斷標準[25]為：1級：ALB≥42.55g/L,NEUT≤2.895×109/L；2級：ALB≥42.55g/L,NEUT＞2.895×109/L或ALB＜42.55g/L,NEUT≤2.895×109/L；3級：ALB＜42.55g/L,NEUT＞2.895×109/L。ANPG等級越高，其進展（HR=1.493（grade2/grade1）,HR=2.065（grade3/grade1））或死亡風險越大（HR=1.771（grade2/grade1）,HR=2.790（grade3/grade1））。

3 單核細胞相關(guān)復合指標

單核細胞是具有吞噬作用的一類炎性反應(yīng)細胞，約占外周血白細胞總數(shù)的3%，在血液中可停留8 h左右，在穿越毛細血管內(nèi)皮后遷移到不同的組織，分化成為組織特異性的巨噬細胞，壽命可達數(shù)月以上，位于組織中的巨噬細胞一般不再返回血液，其中存在于微環(huán)境中的腫瘤相關(guān)巨噬細胞（tumor associated macrophage,TAM）對腫瘤的發(fā)展起著不可忽視的作用。單核細胞和巨噬細胞的分布和壽命差異較大，臨床較少直接通過測量單核細胞預測肺癌患者臨床預后。但研究提示，包括單核細胞在內(nèi)的復合指標與患者預后有關(guān)。

淋巴單核比（Lymphocyte-to-monocyte ratio,LMR）指外周血淋巴細胞與單核細胞的比值，是系統(tǒng)性炎性反應(yīng)的有效指標之一。低LMR常與腫瘤患者不良預后有關(guān)。一項針對LMR與肺癌預后相關(guān)臨床研究的Meta分析[26]結(jié)果表明，低LMR水平的肺癌患者無進展生存期更短（HR=1.431,95%CI:1.29～1.58,P＜0.001)，總生存期也更短（HR=1.651,95%CI:1.31～2.09,P＜0.001）。

相關(guān)6項研究中均位于中國；研究樣本量分布在74例～1453例不等，研究中LMR高低判斷的截斷值不同，最低設(shè)定為2.62[27]，最高設(shè)定為4.56[28]，截斷值的選擇方法以ROC曲線為主。研究結(jié)果有一定的參考價值。

4 血小板相關(guān)復合指標

血小板可產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）和轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β,TGF-β）等細胞因子促進腫瘤血管生成。血小板淋巴比（platelet-tolymphocyte ratio,PLR）指外周血血小板與淋巴細胞的比值，也可反映機體炎性狀態(tài)，與腫瘤患者預后有關(guān)。腫瘤或炎性細胞可釋放炎性介質(zhì)刺激血小板的生成[29]。高的PLR與血小板升高或淋巴細胞減少有關(guān)，亦提示不良預后[30]。一項關(guān)于PLR與肺癌患者預后的Meta分析[18]結(jié)果表明，低PLR水平的肺癌患者總生存期更長（HR=1.07,95%CI:1.01～1.13,P=0.01）。

相關(guān)研究樣本量分布在145～678例不等；不同研究中PLR水平高低的判斷的截斷值不同，最低設(shè)定為106[19]，最高設(shè)定為300[31]，選取方法以ROC曲線為主，盡管在臨床應(yīng)用上并未普及，仍具有一定的參考性。

5 CRP及相關(guān)復合指標

C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）是一種急性期蛋白，它由5個完全相同的球形單體以非共價形式構(gòu)成的對稱的環(huán)狀五球體。當機體發(fā)生炎性反應(yīng)時，巨噬細胞分泌IL-6誘導肝臟合成CRP[32]，在健康者血清中含量甚微，但在組織損傷及壞死、感染、惡性腫瘤等情況下會急劇上升，濃度可達正常值的幾百倍甚至上千倍，是一項敏感又可靠的系統(tǒng)性炎性反應(yīng)指標[33]。在肺癌患者中，不僅肝臟組織可以生成CRP，惡化的肺上皮細胞亦可生成CRP，故其對肺癌的預后意義較大。Hara等[34]報道，在非小細胞肺癌的患者中，CRP增高者的生存率明顯降低，這說明CRP增高可提示肺癌患者預后不良。

近年來，出現(xiàn)多種綜合CRP和白蛋白的復合指標。白蛋白是人體血液里含量最多的蛋白質(zhì)，反應(yīng)人體內(nèi)蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況。癌癥患者蛋白質(zhì)分解代謝增加，常成負氮平衡，低白蛋白者對化療的反應(yīng)及耐受力均下降。血清白蛋白與C反應(yīng)蛋白的比值，即炎性反應(yīng)營養(yǎng)指數(shù)（inflammatorynutritional index,INI），INI＜0.35者生存期更短（HR=2.56,95%CI:1.41～4.64）[35]。

Glasgow預后評分（Glasgow prognostic score,GPS）是基于全身炎性反應(yīng)的評價體系，包括血清C反應(yīng)蛋白和血清白蛋白兩項指標。GPS綜合了CRP與白蛋白兩項指標，把患者的炎性狀態(tài)分為三級，分別評為0分（CRP≤10 mg/L且ALB≥35 g/L）、1分（CRP≤10 mg/L且ALB＜35 g/L或CRP＞10 mg/L且ALB≥35 g/L，2分（CRP＞10 mg/L且ALB＜35 g/L），其預后價值在肺癌已得到多項研究證實。一項針對GPS與肺癌患者預后的Meta分析[36]結(jié)果顯示，GPS 1分的患者比2分的患者總生存期更長（HR=1.87,95%CI:1.18～2.97,P=0.008）。由GPS評分衍生出mGPS和HS-GPS，其評定方法較GPS稍有差異。mGPS評分時將只有ALB＜35 g/L的這部分患者由1分降為0分。HS-GPS則是在mGPS的基礎(chǔ)上，將CRP的截斷點由10 mg/L降為3 mg/L，提高了對炎性反應(yīng)狀況判斷的敏感度。

6 結(jié)語

盡管系統(tǒng)性炎性反應(yīng)涉及不同的組織系統(tǒng)，涉及多種細胞和分子（如巨噬細胞、IL-6等），常用的臨床實驗室檢測指標以外周血液中的白細胞及急性期蛋白為主[37]。在過去十年間，多項研究表明，系統(tǒng)性炎性反應(yīng)相關(guān)指標的升高常與患者的不良預后相關(guān)，并且這種相關(guān)性獨立于腫瘤分期。白細胞及白細胞亞類（中性粒細胞、單核細胞等）計數(shù)以及急性期反應(yīng)蛋白相關(guān)的單個或復合指標具有較好的應(yīng)用前景和價值。

但是，由于樣本量常常低于400例，且試驗僅針對肺癌患者而未配對對比健康人群，故其科學性及實用性有待進一步研究和考證。同時，系統(tǒng)性研究的影響因素較多，患者是否合并阻塞性肺炎或風濕病、是否使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物等均可能對試驗結(jié)果造成干擾，而目前研究多為回顧性研究或隊列研究，一般僅排除了血液系統(tǒng)或自身免疫病及非甾體抗炎藥的使用的影響，而對糖皮質(zhì)激素及阻塞性肺炎等情況的考慮不足。不同研究截斷值的選擇有不同方法，但以ROC曲線為主。由于此種方法受研究對象具體指標情況的影響，研究對象本身的隨機誤差以及不同采血機構(gòu)測量的系統(tǒng)誤差均可能對研究結(jié)果的統(tǒng)一造成干擾。未來還需要大樣本、前瞻性的科學研究為之提供可靠數(shù)據(jù)，進一步揭示炎性反應(yīng)與腫瘤的相關(guān)性，以便臨床監(jiān)測使用。