蒲莉蓉 王敏 李志雄 張炳智李喆 ○☆

邊緣型人格障礙（borderline personality disorder，BPD）主要表現(xiàn)為人際關(guān)系及情感不穩(wěn)，顯著沖動(dòng)和頻繁的自殺、自傷。其終身患病率約為3%[1]，在精神科門診及住院患者中分別約占10%～15%和20%，其中10%患者具有高自殺率，是普通人群的50倍[2]。BPD的診治較困難，而共病會(huì)導(dǎo)致社會(huì)功能嚴(yán)重?fù)p害[1,3]。本文對(duì)BPD與抑郁障礙、雙相障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、精神分裂癥、物質(zhì)使用障礙共病的研究進(jìn)行綜述，以期提高臨床上對(duì)BPD的關(guān)注。

1 BPD與抑郁障礙共病

1.1 BPD與抑郁障礙共病的發(fā)生率及可能機(jī)制 國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙患者共病BPD發(fā)生率為12%～16.4%[4-5]。國外對(duì)BPD調(diào)查顯示共病率最高的是抑郁障礙，為85%[6]，國內(nèi)研究結(jié)果為65.6%[7]。而BPD患者中抑郁障礙的終身患病率也高達(dá)83%[1,4]。

BPD的自殺、自傷與腦內(nèi)5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）功能下降有關(guān)[8]，而5-HT水平低下在抑郁障礙的發(fā)病中起重要作用。另外，BPD中5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體啟動(dòng)子區(qū)（5-HT transporter gene-linked promoter region，5-HTTLPR）S’等位基因頻率較健康對(duì)照增高，與自殺、沖動(dòng)及情感不穩(wěn)有關(guān)[9]。而5-HTTLPR基因多態(tài)性在抑郁障礙發(fā)病中的作用也有研究證實(shí)[10]。腦影像研究發(fā)現(xiàn)，BPD與抑郁障礙均存在前額葉、前扣帶回、海馬以及杏仁核的結(jié)構(gòu)和功能異常[11]。提示二者有共同的神經(jīng)病理基礎(chǔ)。

1.2 BPD與抑郁障礙共病的臨床特征 目前發(fā)現(xiàn)，共病者較單純抑郁障礙患者起病更早，癥狀更重，女性多于男性，自殺和自傷率更高，社會(huì)適應(yīng)更差，有更明顯的憤怒和更多童年期虐待史[4,12]。雖然二者都有情感癥狀，但BPD的核心是情感不穩(wěn)，與抑郁障礙的情感低落有所不同[4]。治療發(fā)現(xiàn)，抗抑郁藥物對(duì)共病患者的情緒、認(rèn)知障礙改善作用較單純抑郁差[1,13]。另外，抗精神病藥物或情緒穩(wěn)定劑對(duì)BPD的憤怒及沖動(dòng)有一定改善[4]。而心理治療是推薦的BPD起始治療方案，其中認(rèn)知行為治療能降低BPD嚴(yán)重程度，減少自傷行為[14]。因此，共病患者在治療上不應(yīng)僅僅給予抗抑郁藥物治療，需要同時(shí)使用抗精神病藥物或情緒穩(wěn)定劑，并及時(shí)開展認(rèn)知行為治療。

2 BPD與雙相障礙共病

2.1 BPD與雙相障礙共病的發(fā)生率及可能機(jī)制 目前發(fā)現(xiàn)，大約20%的雙相障礙患者同時(shí)滿足BPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]。GUNDERSON等[16]對(duì) 196例 BPD和433例其他人格障礙患者進(jìn)行為期4年的隨訪發(fā)現(xiàn)，初期BPD與雙相障礙的共病率為19.4%，顯著高于其他人格障礙與雙相障礙共病率，隨訪發(fā)現(xiàn)盡管BPD患者中只有8.2%的雙相障礙新發(fā)病例，但也高于其他人格障礙。研究還發(fā)現(xiàn)，其他人格障礙共病雙相障礙患者在隨訪中有25%新診斷為BPD，高于沒有共病雙相障礙的人格障礙患者（為10%）[16]。

二氫嘧啶脫氫酶（dihydropyrimidine dehydrogenase,DPYD）和橋粒斑菲素蛋白 4（plakophilin-4，PKP4）在 BPD中相對(duì)于正常對(duì)照，存在顯著的表達(dá)異常[17]。而DPYD和PKP4變異與雙相障礙發(fā)病也有關(guān)[18]?；谧晕仪榫w實(shí)時(shí)評(píng)估和配戴體動(dòng)記錄儀的研究發(fā)現(xiàn)，BPD與雙相障礙較對(duì)照組均表現(xiàn)出晝夜節(jié)律紊亂，且同各自的負(fù)性和易激惹情緒有關(guān)，提示二者可能有共同的遺傳和病理生理基礎(chǔ)[19]。

2.2 BPD與雙相障礙共病的臨床特征 由于二者均存在情感不穩(wěn)和沖動(dòng)性，BPD易被診斷為雙相障礙[17]。BPD和雙相障礙在臨床特征上也有一定差異，如：前者較后者存在自我意識(shí)的改變，人際關(guān)系破裂更嚴(yán)重；前者表現(xiàn)為憤怒和抑郁交替，后者表現(xiàn)為興奮和抑郁交替；前者精神病性癥狀發(fā)作無特異性，后者與情感狀態(tài)有關(guān)[20]。另外，前者遭受性虐待史及精神活性物質(zhì)使用率更高，后者的雙相障礙家族史比例更高[21]。目前發(fā)現(xiàn)，抗精神病藥物及情緒穩(wěn)定劑對(duì)BPD與雙相障礙共病治療有一定療效，但鋰鹽對(duì)人格障礙無效[20]。由于二者均有生物節(jié)律異常，光照治療、褪黑素以及阿戈美拉汀是有效的治療手段[20]。這提示在常規(guī)抗精神病藥物及情緒穩(wěn)定劑效果不佳時(shí)，可考慮針對(duì)其生物節(jié)律紊亂開展治療。

3 BPD與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙共病

3.1 BPD與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙共病的發(fā)生率及可能機(jī)制BPD患者中創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率為25%～58%，其中復(fù)雜創(chuàng)傷暴露率為91.6%，而創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者中BPD的發(fā)生率為 10%～76%[22-23]。GOLIER 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，BPD患者童年或青少年期軀體虐待發(fā)生率為52.8%，顯著高于未患BPD者的34.3%，而且發(fā)展成創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的比例前者是后者2倍。

暴露于軀體及情感虐待的BPD患者，其5-HTTLPR的S’等位基因頻率顯著高于對(duì)照組[9]。另外，多巴胺受體和轉(zhuǎn)運(yùn)基因以及單胺氧化酶基因多態(tài)性都與二者的情緒調(diào)控有關(guān)，提示創(chuàng)傷事件和遺傳因素與二者共病有密切聯(lián)系[9,25]。腦影像研究發(fā)現(xiàn)，二者均存在杏仁核和海馬體積下降，且杏仁核體積越小，BPD的癥狀越重，提示二者可能有共同的神經(jīng)病理機(jī)制[26]。

3.2 BPD與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙共病的臨床特征 目前發(fā)現(xiàn)，二者共病比單獨(dú)任一疾病具有更重的抑郁癥狀，更多精神活性物質(zhì)濫用，更多自殺觀念及行為，消耗更多衛(wèi)生資源，社會(huì)功能受損更重[27]。ZLOTNICK等[28]針對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙共病BPD、BPD、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙共病其他人格障礙等三組患者分析，發(fā)現(xiàn)共病BPD患者較另兩組患者在住院次數(shù)、自殺傾向和沖動(dòng)性方面顯著增加，兩共病組較BPD組有更多童年創(chuàng)傷。目前發(fā)現(xiàn)，藥物可以穩(wěn)定患者情緒，控制沖動(dòng)和自傷行為，在此基礎(chǔ)上給予辯證行為治療、敘述暴露療法或基于心理化的治療能減少自殺意念和非自殺性自傷，改善患者抑郁情緒及生活質(zhì)量[27,29]。

4 BPD與精神分裂癥共病的研究

4.1 BPD與精神分裂癥共病的發(fā)生率及可能機(jī)制 RYAN等[30]研究發(fā)現(xiàn)，25.2%精神分裂癥在早期即符合BPD的特征。而BPD中精神病性癥狀發(fā)生率為38%，2%明確為精神分裂癥[3]。另有類似研究發(fā)現(xiàn)，BPD幻聽的發(fā)生率為29%～59%，其中言語性幻聽占 BPD幻聽的2%～50%[31]。

BPD和精神分裂癥患者相對(duì)于正常對(duì)照，均表現(xiàn)出DPYD和PKP4基因表達(dá)異常[17]。功能腦影像研究提示，二者在情緒處理任務(wù)中均表現(xiàn)出杏仁核和前額葉功能失調(diào)。另外，前額葉的N-甲基-D-天冬氨酸受體功能低下同二者精神病性癥狀有關(guān)[32]。提示二者有共同的遺傳及神經(jīng)病理基礎(chǔ)。

4.2 BPD與精神分裂癥共病的臨床特征 SLOTEMA等[33]研究發(fā)現(xiàn)，存在幻聽較無幻聽的BPD患者自殺未遂率顯著增高。另外，精神癥狀評(píng)定量表的所有分量表與自殺計(jì)劃呈正相關(guān)，情緒分量表得分越高，住院次數(shù)也越多；而在均有幻聽癥狀時(shí)，BPD患者較非BPD患者幾乎所有精神病性癥狀都更重[33]。HEPWORTH等[34]調(diào)查45例存在幻聽癥狀的患者（BPD患者10例，精神分裂癥23例，二者共病12例）發(fā)現(xiàn)，BPD與精神分裂癥患者對(duì)幻覺認(rèn)知沒有明顯差異，主要差異為情感反應(yīng)：BPD及共病患者存在更多痛苦及抱怨情緒，而精神分裂癥患者存在更多情感投入。在治療上，抗精神病藥物能減少BPD患者的幻聽，認(rèn)知行為治療可減輕痛苦情緒，而重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激對(duì)精神病性癥狀，尤其是命令性幻聽有改善作用[35]。

5 BPD與物質(zhì)使用障礙共病

5.1 BPD與物質(zhì)使用障礙共病的發(fā)生率及可能機(jī)制 美國酒精及相關(guān)疾病調(diào)查顯示，2.7%的成年人符合BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[36]。PARMAR等[37]發(fā)現(xiàn)，物質(zhì)使用障礙患者中BPD共病率為13%，為最常見的人格障礙。研究進(jìn)一步顯示，在BPD患者中物質(zhì)使用障礙是最常見的精神疾病，其終身患病率高達(dá)78.2%[37]。

二者共病率較高可能與情緒處理、沖動(dòng)控制、獎(jiǎng)賞機(jī)制有關(guān)的多巴胺獎(jiǎng)賞通路異常有關(guān)，而與多巴胺功能密切相關(guān)的多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體基因多態(tài)性可能是二者共同的發(fā)病機(jī)制[9]。腦影像研究發(fā)現(xiàn)，BPD與酒精或藥物濫用患者在與獎(jiǎng)賞行為有關(guān)的眶額葉皮層均受損，且該腦區(qū)受損越重，沖動(dòng)、自傷行為越明顯[11]。提示二者可能有共同的神經(jīng)病理機(jī)制。

5.2 BPD與物質(zhì)使用障礙共病的臨床特征 TRULL等[38]發(fā)現(xiàn)，共病患者較單純物質(zhì)使用障礙患者功能損害更重，獲得的社會(huì)支持更少，自殺未遂更明顯，人際關(guān)系更差。共病以女性、30歲以下、低收入階層以及分居或離婚者居多[36]。SCALZO等[39]也發(fā)現(xiàn)，18～25歲年齡段中，BPD患者的酒依賴、煙草及違禁物質(zhì)使用患病率是一般人群的4～5倍。目前研究提示，共病者較單純物質(zhì)使用障礙患者對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后更差，物質(zhì)使用問題出現(xiàn)更早，并且常使用多種物質(zhì)[40]。辯證行為治療、動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)主義心理治療、圖示治療可以減少BPD的物質(zhì)使用，減少自殺、自傷行為及提高治療依從性[41]。另外，研究表明辯證行為治療還可改善二者社會(huì)功能，尤其對(duì)女性患者效果更好[41]。

6 總結(jié)與展望

臨床上遇到診斷和治療抑郁障礙、雙相障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、精神分裂癥及物質(zhì)使用障礙存在困難時(shí)，尤其患者同時(shí)出現(xiàn)情緒不穩(wěn)和沖動(dòng)時(shí)，需考慮共病BPD的可能。而女性、年齡偏小，反復(fù)自殺、自傷，存在童年期創(chuàng)傷及多種物質(zhì)使用障礙現(xiàn)象，對(duì)治療反應(yīng)差及社會(huì)功能差等，可能也是共病的臨床特征。但目前隨機(jī)對(duì)照及縱向研究較少，現(xiàn)有研究樣本量偏小，多中心研究和meta分析缺乏，需在未來研究中改進(jìn)[21,41]。另外，由于BPD的診斷在國際疾病分類 （International Statistical Classification of Diseases,ICD）和美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè) （Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM）兩大系統(tǒng)中分歧較大，診斷標(biāo)準(zhǔn)不同可能造成各研究中與其他精神疾病的共病率存在一定差異，未來研究需統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，更好地探索BPD與其他精神疾病的關(guān)系，為臨床診治提供依據(jù)。