薛慧穎 喻兆陽

急診部門為意外傷害好發(fā)的場所，其傷害報告中約80%為患者跌倒意外。近年來，各國醫(yī)療體系逐漸重視患者跌倒帶來的安全問題，并將其列為患者的主要安全控制目標[1]。有研究[2]指出，急診室存在患者對醫(yī)療遵從性低、醫(yī)療人員評估時間有限、及時取得就醫(yī)信息不足等特點，并且急診照護重點以急救、維持患者生命體征及基本生理需求為首要目標，往往缺乏對患者跌倒的關(guān)注，使得急診室成為患者跌倒的多發(fā)地點。因此，急診患者跌倒的防范亟待研究解決。本文通過回顧國內(nèi)外相關(guān)文獻，對急診室患者跌倒的危險因素進行綜述，旨在為今后發(fā)展急診患者跌倒量表、急診相關(guān)科室制定跌倒防范措施等提供依據(jù)。

1 跌倒的定義及國內(nèi)外急診患者跌倒事件現(xiàn)狀

1.1 跌倒的定義

患者跌倒可造成頗多的后遺癥，造成社會經(jīng)濟成本極大耗損，因而國內(nèi)外醫(yī)療單位對患者跌倒事件日趨重視。各國學者對跌倒定義并不一致，如Overcash等[3]明確地將疾病相關(guān)或不明原因的跌倒視為跌倒；而Tinetti等[4]則將疾病相關(guān)或不明原因的跌倒排除。本研究對跌倒的定義主要是參考WHO的跌倒定義，即：跌倒是一個非預期、非故意的事件，由于身體姿勢非故意的改變，導致身體某一部份觸地或跌倒至地面或較低的平面，但去除外力或暴力所致的跌倒意外事件。

1.2 國內(nèi)外急診患者跌倒事件現(xiàn)狀

據(jù)一些文獻[2,4-6]報道，國內(nèi)外不同級別醫(yī)院的急診室患者跌倒率為0.15%～0.5%。值得注意的是，發(fā)生跌倒的急診患者約有40%于就診后3小時內(nèi)發(fā)生跌倒意外[1,7-8]，其中有64%的跌倒存在同樣地點再次發(fā)生的狀況[9]。Dukes等[10]針對英格蘭國家急診室意外事件進行回溯性分析，發(fā)現(xiàn)1988年～1989年間，103 151例就診患者中有16例發(fā)生跌倒意外，跌倒率為0.15‰。Terrell等[11]在美國印第安納州一級創(chuàng)傷中心，針對急診患者跌倒與傷害程度做回溯性分析，結(jié)果顯示，2003年10月至2005年9月，100 000例患者中有57例發(fā)生跌倒，其跌倒率為0.28‰。 Alexander等[9]對2007年1月至2010年10月美國Hartford Hospital三級醫(yī)學中心及Level1創(chuàng)傷中心的96 000例急診患者進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，共有150例患者發(fā)生跌倒事件，其跌倒率為0.45‰。

遺憾的是國內(nèi)尚缺乏大規(guī)模的急診患者的跌倒研究，據(jù)一項針對1 823例急診患者跌倒情況的國內(nèi)研究[12]顯示，2013年7月至2014年6月，延邊大學附屬醫(yī)院急診室共發(fā)生17例跌倒事件，跌倒率為0.93%，此跌倒發(fā)生率遠高于國外研究，我們認為其可能由患者人數(shù)多、疾病嚴重程度高、評估時間有限、信息取得較為欠缺等不可預知的急診室醫(yī)療環(huán)境因素所致。因此，國內(nèi)急診室更容易發(fā)生患者意外跌倒事件。

2 與患者發(fā)生跌倒有關(guān)的因素

2.1 患者自身因素

2.1.1 性別因素

有關(guān)性別的因素研究結(jié)果不一。英格蘭某一醫(yī)學中心針對1988年～1989年對急診室跌倒的危險因素進行探討，發(fā)現(xiàn)女性（62.5%）比男性有較高的跌倒發(fā)生率[10]。李香玉等[12]與Terrell等[11]研究發(fā)現(xiàn)，跌倒個案以男性居多，分別為63.6%、67.0%。由此可見，對于跌倒的性別因素研究結(jié)果不一，還有待進一步研究探討。

2.1.2 年齡因素

影響患者跌倒的基本原因中，年齡是一個很重要的因素。文獻[13]指出，65歲以上的老人較容易跌倒，此外，老年人也是高度使用急診醫(yī)療資源的人群。高受傷性乃是老人共存的問題，尤其是高齡患者，常存在肌肉無力、步態(tài)不良、平衡感不良及骨骼、肌肉、神經(jīng)、感覺、認知系統(tǒng)障礙及反應變差的問題，這更增加了發(fā)生跌倒的危險[9,11,14-16]。

2.1.3 眩暈癥狀

約1%～3%的急診就診患者存在暈眩癥狀，表現(xiàn)為：以為房間、地板及周遭物體繞著自己在轉(zhuǎn)動或移動，同時伴隨嘔吐、身體重心不穩(wěn)，甚至跌倒[17]。人類在生活的環(huán)境中能有正確的位置、方向及速度感，歸功于視覺、自體感覺及前庭三大系統(tǒng)，這些系統(tǒng)讓我們對環(huán)境有正確的認知。當發(fā)生各系統(tǒng)信息互不協(xié)調(diào)甚至矛盾情況時，大腦就會發(fā)生認知模糊，從而引發(fā)不舒服的感覺，這種感覺在臨床上稱為眩暈。

2.1.4 患者飲酒

酒精是造成意外傷害的主要原因之一，具酗酒史的患者更是跌倒高危險人群。研究[18]發(fā)現(xiàn)，當人體血液中酒精濃度大于0.06%時，則容易發(fā)生知覺感受下降，此時酒精會麻痹中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響包括反應時間、手眼協(xié)調(diào)性、準確性、平衡性及綜合協(xié)調(diào)性等心理動作技巧，進而引發(fā)身體穩(wěn)定度混亂，導致跌倒意外比率增高。有研究[9-11]指出，約有18%～20%就診前飲酒患者會因?qū)痹\室環(huán)境不熟悉或肢體協(xié)調(diào)度欠佳發(fā)生跌倒意外。

2.1.5 患者下肢無力

研究[19]證實，肌肉軟弱無力及步態(tài)不良會增加跌倒的可能性及跌倒導致骨折的幾率。Hitchoton 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，80.9%的跌倒者有肌肉軟弱的問題，38.3%有下肢軟弱的問題。國內(nèi)多位學者研究[16,21-23]指出，醫(yī)療院所老人肢體協(xié)調(diào)度不佳、下肢無力、反應較遲緩，是導致滑倒或絆倒意外的最主要原因。

2.2 藥物因素

文獻[23]指出，安眠鎮(zhèn)靜劑、降糖藥、降血壓藥、抗痙攣藥、抗精神病藥等的使用，可誘發(fā)患者發(fā)生跌倒以及增加跌倒受傷概率。既往一些研究[9-11]發(fā)現(xiàn)，藥物中以鎮(zhèn)定劑、止痛藥、抗焦慮藥等與跌倒的相關(guān)性最為明顯。有研究[20,24]顯示，24小時內(nèi)服用鎮(zhèn)靜安眠劑及跌倒前4天服用抗組織胺藥物，與傷害性跌倒有顯著相關(guān)。藥物之所以會增加跌倒危險性，是因為這些藥物及藥物交互作用會誘發(fā)暈眩、認知受損、運動失調(diào)及使患者反應時間延長等不良反應[5]。

2.3 急診室特性對患者跌倒的影響

2.3.1 時間壓力

由于患者大多數(shù)是緊急就醫(yī)，因此往往無法獲得詳細的病史數(shù)據(jù)作為判斷參考。另一方面，醫(yī)療人員在執(zhí)行醫(yī)療處置時，也經(jīng)常迫于緊急狀況的壓力，而缺乏詳細說明或違反標準作業(yè)程序，導致應做而未做，訊息短缺，容易發(fā)生跌倒意外[25]。

2.3.2 非緊急就醫(yī)問題

我國臺灣省2011年急診檢傷與急迫度分級量表五級檢傷分級（一級為最不緊急，五級為最緊急）結(jié)果[25]指出，急診患者中以二、三級為最多，分別占25%～30%、40%～45%，一級患者為5%，即約30%～35%的急診就診患者為一、二級非緊急就醫(yī)患者，這直接影響病情緊急患者處理時效及候診時間，進而產(chǎn)生醫(yī)療不良事件增加及患者安全問題。這些病情緊急的患者病況往往較嚴重、復雜，而處理時效及候診時間被延誤，使其在急診停留的時間增加，自然發(fā)生跌倒意外的概率也隨之提高。

2.3.3 患者流量不穩(wěn)定性

急診就診高峰期因待床、候診時病況嚴重度的忽略從而導致就診3小時內(nèi)發(fā)生跌倒意外增加[26]。研究顯示[27]，急診患者每日就診高峰時段主要為上午9：00～11：00、下午14：00～16：00及晚上20：00～22：00，在24：00后則會出現(xiàn)衰減并持續(xù)到早晨7：00～8：00。周一～周五每日就診人次在統(tǒng)計上沒有差異；但在周六、日及節(jié)假日就診人數(shù)則明顯增加，而較其他時間段相比，在周日和節(jié)假日時患者跌倒意外也明顯增加。有研究[28-29]指出，急診室患者的流量會因許多因素而產(chǎn)生變化，如假日、季節(jié)、日夜或流行病風潮，因此，急診的醫(yī)護人員可能會因為患者流量大而不耐煩或焦躁，從而容易發(fā)生跌倒意外。

2.4 環(huán)境及其他因素對跌倒的影響

2.4.1 需要變換體位時

有研究發(fā)現(xiàn)，患者跌倒事件大多發(fā)生在上下床或上下輪椅時，這大多是因行動不便或重心不穩(wěn)所致；其次為上廁所時姿勢改變，如坐姿改站姿時，感到頭暈不適而跌倒；其他的情形，如推床時床輪未固定、床高度過高或太低[9]。Chen等[30]發(fā)現(xiàn)跌倒當時有預進行的活動，如想起身（31.8%）、使用便盆（48.6%）、平躺（15.9%）、坐著（15.9%）。綜合文獻我們可認為跌倒事件容易發(fā)生在患者上下病床、如廁及行走中等活動中，這需要引起護理人員的高度重視，以預防跌倒的發(fā)生。

2.4.2 跌倒區(qū)域

回顧文獻[11]顯示，急診患者跌倒發(fā)生地點為急診診療區(qū)（64.3%）、廁所（10.7%），且于就醫(yī)前3小時內(nèi)發(fā)生跌倒意外者高達 40%，而一般患者在診療區(qū)停留時間最多，約占76.7%，主要為等候診察、會診、領(lǐng)藥及待檢驗報告等。診療期間患者屬于最不穩(wěn)定狀態(tài)，患者可能因藥物處置后身體不適改善而活動增加，或因為無家屬陪同需自行如廁等，導致其發(fā)生跌倒的機會相對于其他區(qū)域偏高。

2.4.3 發(fā)生時間

回顧文獻[11]及臨床異常分析結(jié)果，8:00～17:00急診室跌倒事件發(fā)生最多，占60%；下午17:00～24:00占 21%；凌晨0:00～8:00占19%。白天時段跌倒可能與生活作息有關(guān)，醫(yī)務人員因常規(guī)治療喚醒，且家屬準備上班或外出買餐點短暫離開，此時患者因如廁、下床活動時，身旁缺乏協(xié)助，又因急診室環(huán)境與居家環(huán)境明顯不同，患者對環(huán)境的不適應，這些均導致其在移位中易發(fā)生跌倒[3]。

2.4.4 輔助工具的使用

有文獻[16]指出，跌倒發(fā)生時69%的患者未使用輔具，且未使用輔具的跌倒患者中，因跌倒意外導致的重度傷害以上比例為1.5%，而使用輔具的跌倒患者中，重度傷害以上只占0.5%，這提示輔助工具的使用可明顯降低跌倒所致傷害的嚴重度。

2.4.5 事件發(fā)生時有無陪伴者

不同研究者對有無陪伴者是否可降低跌倒發(fā)生的這一結(jié)果看法不一。陳小良等[31]研究發(fā)現(xiàn)，有陪伴人員的患者跌倒發(fā)生率顯著低于無陪伴人員患者。美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部患者安全中心（Joint Commission International Center for Patient Safety）認為[32]，陪伴者的溝通不良是跌倒事件發(fā)生的主要原因，如交替照護者無法將病況詳細交代易導致照顧疏忽。并且現(xiàn)今患者的陪伴者大多為家屬，容易存在缺乏必要照護常識，也存在部分陪護家屬年齡較大，自身活動能力功能不佳的情況，這些因素有可能導致陪護者并不能使其所陪護的患者顯著降低跌倒發(fā)生。因此，有無陪伴者是否可降低患者跌倒發(fā)生還需進一步深入研究。

2.4.6 事件發(fā)生時床欄的使用

有學者[11]分析認為，10%～50%跌倒意外是因為未使用床欄。在急診診療或留觀期間，家屬常認為有陪伴人員的一側(cè)不需圍上床欄，也有的陪伴者因倒尿、去護理站找醫(yī)療人員時短暫離開而忘記使用床欄，從而導致患者跌倒。床欄未使用時患者發(fā)生跌倒的幾率高于使用床欄時跌倒發(fā)生的幾率，且事件發(fā)生時床欄使用情形與跌倒嚴重度相關(guān)[11]，這提示使用床欄可作為跌倒預防的措施之一。

3 小結(jié)

綜上所述，急診室跌倒發(fā)生的危險因素不僅與患者自身的生理、疾病等因素相關(guān)，也與醫(yī)療機構(gòu)的急診室環(huán)境設(shè)施及醫(yī)護人員的處理妥善程度有關(guān)，即患者跌倒是多種因素交互作用的結(jié)果。目前，患者跌倒已成為許多國家臨床護理質(zhì)量控制研究的重要組成部分。Terrell等[11]2009年通過回溯性研究證實，急診患者就診時使用跌倒量表進行跌倒評估，能準確地辨識跌倒高危險人群，從而降低跌倒發(fā)生。但目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)急診室并無統(tǒng)一的跌倒評估量表，部分醫(yī)院急診室多使用口頭簡易評估取代跌倒量表評估，甚至少數(shù)醫(yī)院急診室從未開展跌倒評估。即便目前有使用跌倒量表進行評估的醫(yī)療機構(gòu)，其使用的量表也往往是依據(jù)護理人員的臨床經(jīng)驗匯總而成，既無文獻支持，更缺乏臨床循證。因此，醫(yī)療機構(gòu)首先應充分認識急診跌倒的危險因素，設(shè)計有效合理的跌倒評估量表，對每例在急診就診的患者進行跌倒高危風險評估篩查，根據(jù)篩查結(jié)果，進行針對性的分級護理，并對患者和陪伴照顧者進行健康教育和行為干預，從而科學有效地降低急診患者跌倒發(fā)生率，提升急診患者就診安全及醫(yī)療照護質(zhì)量。