羅梅 魏紹斌 黃利

(1 成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075；2 重慶市中醫(yī)醫(yī)院婦科，重慶 400023；3 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610072)

生殖道沙眼衣原體感染(genitalChlamydia trachomatisinfection, CT)指由沙眼衣原體引起的以生殖道部位炎癥為主要表現(xiàn)的性傳播疾病。CT感染與多種上生殖道病變相關(guān)，包括輸卵管炎、Fitz-Hugh-Curtis綜合征、盆腔炎反復(fù)發(fā)作、不孕癥等[1-2]，CT合并人乳頭瘤病毒(human papillomavirus, HPV)感染可使宮頸癌發(fā)病風(fēng)險增加3～5倍[3]。生物學(xué)證據(jù)表明，CT感染宮頸、尿道的柱狀上皮細(xì)胞后，通過顛覆細(xì)胞內(nèi)運輸、干擾信號傳導(dǎo)途徑等機制可在上皮細(xì)胞內(nèi)存活并逃避宿主免疫應(yīng)答[4]。此外γ-干擾素(interferon-γ, IFN-γ)、抗菌藥物等可能通過抑制細(xì)胞內(nèi)衣原體復(fù)制，阻斷CT的生長發(fā)育周期而誘導(dǎo)CT形成異型包涵體進而產(chǎn)生持續(xù)性感染狀態(tài)[5-7]，異形包涵體在去除誘因刺激后又可逆轉(zhuǎn)至正常發(fā)育狀態(tài)從而引起復(fù)發(fā)性感染，CT可能利用這一機制逃逸宿主的攻擊。雖然絕大多數(shù)感染者有足夠的局部免疫應(yīng)答清除病原體而避免造成組織損傷，但仍有少數(shù)患者因長期持續(xù)性CT感染，增加遺留遠(yuǎn)期后遺癥的風(fēng)險。

CT持續(xù)性/復(fù)發(fā)性感染病情纏綿難愈，嚴(yán)重影響育齡婦女生殖健康，是臨床治療亟待解決的疑難問題。近年來，國內(nèi)外對衣原體感染性疾病進行了較深入的基礎(chǔ)及臨床研究，但日益嚴(yán)峻的CT耐藥問題仍未取得明顯突破，同時抗生素治療方案仍不能徹底修復(fù)反復(fù)CT感染后生殖道組織的損傷。預(yù)防醫(yī)學(xué)已開展衣原體預(yù)防性和治療性疫苗的研究，但到迄今為止仍沒有成熟的CT疫苗問世[8-9]。中醫(yī)藥在抗衣原體感染及減少盆腔炎反復(fù)發(fā)作、防治不孕癥等遠(yuǎn)期后遺癥方面具有特色，在緩解臨床癥狀、改善盆腔體征的同時，亦能有效降低復(fù)發(fā)率，提高妊娠率。本文針對近年中醫(yī)藥防治本病的研究現(xiàn)狀和應(yīng)用前景進行了探討。

1 全球流行病學(xué)概況

2012年全球婦女衣原體感染病例估計為68455萬例[10]。美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)報道2013年國內(nèi)CT感染病例為140萬例[11]，CT是美國常見的性傳播病原體，自2013年以來，美國女性CT感染率上升了6.2%，2016年每10萬女性上升657.3例[12]。同時，2018年發(fā)表數(shù)據(jù)顯示美國6.1%的CT感染女性在治療后6個月內(nèi)存在持續(xù)性感染[13]。德國(2013—2015年數(shù)據(jù))，15～59歲=26歲)女性CT感染率約3.1%[14]。在我國，因主動報告和檢測方法的局限，CT感染報告發(fā)病率低于發(fā)達(dá)國家：國家性病監(jiān)測哨點2011—2015年統(tǒng)計數(shù)據(jù)全國CT報告發(fā)病率為35.8～37.18/10萬[15-16]。而最新發(fā)表的區(qū)域性流調(diào)數(shù)據(jù)顯示2016年武漢CT發(fā)病率為1.47/10萬[17]，較2015年全國報告發(fā)病率有下降趨勢。

2 中醫(yī)藥應(yīng)用的現(xiàn)狀與優(yōu)勢

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)無“生殖道衣原體感染性疾病”的病名，歸于“帶下病”、“婦人腹痛”、“淋證”等疾病范疇。本病初發(fā)多為婦人經(jīng)行產(chǎn)后攝生不慎，濕毒之邪入侵，損傷沖任、帶脈所致，若此階段治療不及時，濕熱毒余邪未盡，與氣血相搏，濕熱與瘀結(jié)膠結(jié)難解則病情纏綿難愈。中醫(yī)學(xué)經(jīng)上千年臨床運用驗證，在防治感染性疾病方面確有良效，現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為中藥能延緩甚至逆轉(zhuǎn)細(xì)菌耐藥，對于抗菌有其獨特的優(yōu)勢[18]。近年來學(xué)者已從中藥體外抗CT藥理作用、動物實驗免疫機制及臨床療效各角度開展了防治CT研究。

2.1 中藥體外抗CT藥理作用研究

中藥體外實驗研究證實單味中藥、中藥提取物均具有良好的抗衣原體作用。李建軍等[19-22]應(yīng)用微量McCoy細(xì)胞培養(yǎng)法，通過一系列研究發(fā)現(xiàn)瞿麥、茯苓皮、豬苓、茵陳、金錢草、黃連、黃芩、板藍(lán)根、赤芍、蒲公英、白花蛇舌草、金銀花、秦皮和紫花地丁等清熱利水中藥具有不同程度抗CT的作用，其最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration，MIC)值從0.49～31.30mg/mL逐漸增高，其中金銀花、秦皮、紫花地丁、瞿麥、茯苓皮、豬苓、茵陳抗衣原體活性強，隨著中藥濃度的升高，衣原體包涵體的體積逐漸減小、數(shù)量減少，最后消失，且清熱利水中藥對McCoy細(xì)胞未見明顯細(xì)胞毒性作用。在中藥單體和中藥提取物的抗CT作用研究方面，李建紅等[23]檢測了16種中藥單體的體外抗CT活性，發(fā)現(xiàn)大黃提取物蘆薈大黃素、大黃素、大黃酸和黃柏提取物鹽酸小檗堿4種中藥單體均具有較強的體外抗CT活性，其中鹽酸小檗堿體外抗CT活性最強，其CT的MIC值和最低殺菌濃度(minimum bactericidal concentration，MBC)值均為1.22μg/mL。同時，大黃的3種不同提取物大黃酸與蘆薈大黃素、大黃酸與大黃素聯(lián)合使用時也有協(xié)同抗CT作用。張燕等[24]通過菌株CT-L2/PompAGFP快速篩查4種中藥提取物抑制CT效果，顯示黃連素、雷公藤紅素、黃芩苷、三羥黃酮的50%抑制率藥物濃度(50% inhibitory concentrations, IC50)(±s)分別為(2.73±0.09)、(0.60±0.02)、(260.0±10.2)和(60.9±3.8)μmol/L，發(fā)現(xiàn)黃連素在不同感染滴度下均有較好的體外抑制CT作用，且在藥物安全濃度下對細(xì)胞無明顯毒性作用。實驗研究發(fā)現(xiàn)冰片提取物也能協(xié)助宿主清除CT感染后Hela細(xì)胞內(nèi)包涵體，同一時間點觀察感染細(xì)胞模型包涵體體積和數(shù)量明顯減少，細(xì)胞中CT703與CT259基因表達(dá)量降低[25]。黃芩苷為提取自黃芩的多酚羥基黃酮類中藥單體，黃浩等[26]研究表明，黃芩苷能抑制CT包涵體的數(shù)目及大小，能確切抑制CT的生長，并抑制感染細(xì)胞表面MHC I、CD1d表達(dá)下調(diào)，降低沙眼衣原體蛋白酶樣活性因子(CPAF)含量，CPAF很可能是黃芩苷抑制感染細(xì)胞免疫逃逸的干預(yù)靶點。除清熱解毒類藥物以外，活血化瘀中藥如丹參對CT感染引起的小鼠輸卵管炎、輸卵管積水等也有明顯治療作用[27]。中藥復(fù)方抗衣原體活性的體外研究較少，江光明等[28]報道中藥復(fù)方尿路清(由白花蛇舌草、土茯苓、積雪草、黃柏、黃芪、墨旱蓮、地膚子等組成)對在50～200mg/mL濃度范圍的尿路清均能顯著性地減少包涵體數(shù)目，減小包涵體體積，顯示尿路清復(fù)方有體外抗CT的作用。

2.2 中藥抗CT的免疫機制研究

CT感染后引起局部的炎癥并觸發(fā)宿主的免疫應(yīng)答反應(yīng)，但70%～80%的女性患者往往因慢性炎癥和癥狀輕微而忽視治療。對未治療的女性下生殖道CT感染自然轉(zhuǎn)歸過程的研究發(fā)現(xiàn)，在1周到數(shù)月內(nèi)CT自發(fā)清除率僅為30%，1年內(nèi)為50%，2年內(nèi)達(dá)80%[29]。及時清除病原體，阻斷上生殖道的上行性感染和(或)阻斷性伴侶的傳播，關(guān)鍵在于觸發(fā)宿主正常的免疫應(yīng)答。

目前中醫(yī)藥抗CT的免疫機制實驗研究多針對人體細(xì)胞免疫、防治遠(yuǎn)期后遺癥如不孕癥、提高妊娠率的機制研究、以及中藥免疫佐劑的研究等，至于對上游把控環(huán)節(jié)及免疫通路調(diào)控機制的研究尚未明了。實驗研究表明在感染CT的小鼠陰道分泌物中，黃芩苷組CT數(shù)量均明顯少于模型組，同時黃芩苷能有效降低CT感染小鼠宮頸組織的TLR2、4的表達(dá)[30]。北京金哲團隊[31-32]最近的一系列研究表明，化瘀通絡(luò)作用的丹枝飲(組方丹參10g、桑枝10g、川芎6g、川斷15g、連翹10g、荔枝核10g、元胡10g、香附6g)能下調(diào)CT感染后小鼠子宮組織中p-P38及p-JNK蛋白的表達(dá)量，與模型組相比，丹枝飲組小鼠子宮組織中MCO-1、MIP-2 mRNA表達(dá)顯著降低(P＜0.01)。推測中藥可能通過抑制P38及JNK信號通路，下調(diào)炎性因子表達(dá)而治療盆腔炎性疾病后遺癥(sequelae of pelvic inflammatory disease, SPID)。防治不孕癥的動物實驗研究方面，劉麗等[33]報道膈下逐瘀沖劑(組方牡丹皮、鱉甲、烏藥、川芎、香附、枳殼、延胡索、桃仁、赤芍、地龍)單用或聯(lián)合阿奇霉素使用均能降低CT感染后輸卵管炎性不孕癥大鼠輸卵管組織中IL-6、IL-8和TNF-α表達(dá)。此外，對中成藥康婦炎膠囊實驗研究發(fā)現(xiàn)，該藥可有效降低CT感染小鼠子宮組織CD11b和MPO表達(dá)，減少PMN對組織細(xì)胞的黏附和浸潤，修復(fù)生殖道組織的損傷?？祴D炎組小鼠生仔數(shù)(13.33±3.03)高于模型組(9.62±3.99)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，顯示康婦炎膠囊可改善CT感染小鼠生育能力[34]。梁菲梅等[35-36]研究表明，清濕化瘀合劑有效改善沙眼衣原體抗精子免疫性不孕(濕熱瘀阻型)降低其血清AsAb的定量，且與抗生素合用提高CT的轉(zhuǎn)陰率，縮短了抗生素的使用療程，其作用機理可能是調(diào)節(jié)因子Fas/Fas-L、Bcl-2，調(diào)節(jié)CD4+、CD8+、NK細(xì)胞含量和IL-6、IFN-γ等細(xì)胞因子的含量。中藥提取物作為免疫增強劑也是當(dāng)今疫苗佐劑的研究熱點之一，費霖莉等[37]研究發(fā)現(xiàn)中等濃度黃芪多糖(100μg APS)作為免疫佐劑能增強CT重組外膜蛋白(rMOMP)對模型小鼠的免疫保護作用，實驗組小鼠生殖道脫落細(xì)胞CT培養(yǎng)陽性率、包涵體數(shù)量明顯低于對照組，實驗組小鼠血清IgG抗體水平和陰道沖洗液SIgA抗體水平均高于PBS對照組。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合防治CT感染性疾病的臨床療效研究

生殖道CT感染病情多隱匿，感染反復(fù)遷延，導(dǎo)致盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作、輸卵管炎性不孕等。圍生期生殖道CT感染可導(dǎo)致流產(chǎn)、胎膜早破等不良妊娠結(jié)局。目前西醫(yī)控制生殖道衣原體感染以抗生素治療方案為主，首選推薦治療藥物為阿奇霉素與多西環(huán)素[38]。近年防治生殖道CT感染的臨床研究多集中在中藥聯(lián)合抗生素的療效觀察方面，中醫(yī)藥作為治療CT感染的輔助療法，“養(yǎng)正以除積”，益氣扶正，可正本清源、標(biāo)本兼治，預(yù)防反復(fù)發(fā)作，在改善中醫(yī)證候療效、降低復(fù)發(fā)率、改善不良妊娠結(jié)局等方面顯示出較好的療效。聞姬等[39]運用克拉霉素緩釋片聯(lián)合中藥通管沖劑口服(桃仁、紅花、丹參、牡丹皮、黃柏等)及中藥復(fù)方(蒲公英、敗醬草、紅花、桃仁、元胡、川楝子、五靈脂、薏苡仁、桂枝等)灌腸治療CT感染性SPID，療后中醫(yī)證候積分降低，B超提示盆腔積液減少，積液中IL-6及TNF-α水平降低，與單用抗生素組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。孫新娟等[40]報道熱淋清(成分頭花蓼)聯(lián)合阿奇霉素治療宮頸衣原體感染，治療后CT轉(zhuǎn)陰率66.67%(40/60)，高于單用阿奇霉素組33.33%(20/60)，并可有效降低復(fù)發(fā)率。周樹明[41]報道中藥湯劑(土茯苓、黃芪、白花蛇舌草、黃柏、地膚子、旱蓮等)聯(lián)合紅霉素治療CT泌尿生殖道感染，痊愈率(臨床癥狀消失且CT轉(zhuǎn)陰)43.59%，高于單用抗生素對照組35.90%。曠燕飛等[42]報道單用清熱益氣方(由白花蛇舌草、黃柏、丹皮、黃芪等組成)對CT感染的宮頸炎與強力霉素的療效相當(dāng)，兩組愈顯率(癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，且CT轉(zhuǎn)陰)均為66.67%，其機理可能與增強了人β防御素-2( hBD-2)有關(guān)。

防治不孕癥、改善圍生期結(jié)局的臨床研究方面，陳軍等[43]報道通管沖劑聯(lián)合阿奇霉素治療CT感染致輸卵管炎性不孕患者，療后外周血單個核細(xì)胞TLR4及血清 IL-6、IL-8的水平明顯降低，聯(lián)合治療組臨床妊娠率(11/30)與阿奇霉素組(4/30)相比差異顯著。劉耿華[44]采用盆炎康合劑(丹參、毛冬青、赤芍、蒲公英、敗醬草、蒼術(shù)、黃芪、黃精、香附、臺烏等)治療輸卵管炎性不孕行宮腹腔鏡術(shù)后(盆腔黏連松解、輸卵管整形術(shù)等)的患者，盆炎康組術(shù)后復(fù)孕率61.9%(13/21)，宮內(nèi)妊娠率38.1%(8/21)，異位妊娠結(jié)局者5例(23.8%)，復(fù)孕率及宮內(nèi)妊娠率較術(shù)后單純隨訪組高。李小平[45]運用解毒益氣復(fù)方(太子參、紫花地丁、黃柏、秦皮等)聯(lián)合阿奇霉素治療圍產(chǎn)期CT感染，療后治療組不良妊娠率(3/47)及新生兒肺炎(1/47)、結(jié)膜炎(2/47)，阿奇霉素組不良妊娠率(13/47)及新生兒肺炎(4/47)、結(jié)膜炎(4/47)，有效率高于單用抗生素對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。表明解毒益氣中藥聯(lián)合抗生素阿奇霉素用于圍產(chǎn)期CT感染有一定療效，可一定程度的改善不良圍產(chǎn)結(jié)局。此外，2016年一篇系統(tǒng)評價(n=1038)[46]對比了中藥聯(lián)合抗生素治療女性生殖道CT感染對比單用抗生素的有效性，結(jié)果顯示與單用抗生素相比，聯(lián)合療法在提高臨床綜合療效(RR=1.18、95%CI1.13,1.21)、提高CT轉(zhuǎn)陰率(RR=1.31、95%CI1.19, 1.45)、減少復(fù)發(fā)率(RR=0.22, 95%CI0.10, 0.45)方面的具有明顯優(yōu)勢(P＜0.05)。

3 中醫(yī)藥研究存在的不足

3.1 中藥作用機制研究待深入

傳統(tǒng)中藥以口服為主，每味中藥含有多種有效成分，其化學(xué)成分受胃腸道酸堿性、腸道微生物及代謝酶等影響。中藥體內(nèi)代謝成分與抗生素的協(xié)同作用機制尚未明了，而中藥的體內(nèi)抗菌作用及逆轉(zhuǎn)耐藥的機制亦很難單純用體外抑菌試驗來解釋。此外，目前對中藥逆轉(zhuǎn)細(xì)菌耐藥的研究涉及對中藥消除抗藥性(R)質(zhì)粒、抑制細(xì)菌主動外排泵、抑制耐藥基因的表達(dá)等方面[47]，但針對中藥逆轉(zhuǎn)衣原體耐藥性的機制仍未明了。同時，沙眼衣原體持續(xù)性、復(fù)發(fā)性感染遷延難愈可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，已成為目前沙眼衣原體研究的熱點，實踐證明中醫(yī)藥在防治CT持續(xù)性感染確有療效，但其作用機制研究較少，對上游把控環(huán)節(jié)及免疫通路調(diào)控機制的研究尚未明了，需進一步深入探索。

3.2 臨床研究質(zhì)量較低，診療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

本課題組通過對近20年的文獻研究分析發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)大部分RCT研究總體質(zhì)量不高，研究均存在不同程度的方法學(xué)缺陷，如隨機方法錯誤、樣本量小、診療評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等，并缺乏設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行?、大樣本、前瞻性的隨機對照試驗，尚無法提供高等級質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。其次，目前診斷CT感染敏感性和特異性最高的方法如核酸擴增技術(shù)(nucleic acid amplification testing, NAAT)和基因探針技術(shù)[48]在基層醫(yī)院尚未廣泛開展。同時，衣原體細(xì)胞培養(yǎng)較困難，臨床檢驗科室并未常規(guī)開展衣原體細(xì)胞培養(yǎng)及藥敏檢測項目。文獻研究發(fā)現(xiàn)，盡管距中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會感染協(xié)作組發(fā)布《女性生殖道衣原體感染診治共識2015版》已逾3年，但因歷史因素及檢驗條件限制，臨床研究中仍存在不規(guī)范使用抗生素現(xiàn)象，部分臨床醫(yī)生尤其是基層醫(yī)院混淆生殖道衣原體與支原體二者的檢測、治療、判愈及隨訪方案，如在中藥聯(lián)合抗生素治療CT時，將衣原體與支原體感染患者混為一談，或未明確說明藥敏試驗結(jié)果、甚至依據(jù)支原體藥敏結(jié)果來選擇抗生素治療衣原體感染等，既影響臨床療效及研究可信度，又增加了衣原體耐藥的風(fēng)險。

4 中醫(yī)藥研究思路與展望

4.1 深化免疫機制研究

衣原體免疫機制的研究對衣原體感染防控具有極其重要的價值。但中醫(yī)藥防治CT的作用機制研究仍在初步階段，中醫(yī)藥學(xué)者可深入探索明確中藥抗衣原體的作用靶點，探明中藥體內(nèi)代謝成分與抗生素的協(xié)同作用機制，可開展中藥逆轉(zhuǎn)CT耐藥的分子生物學(xué)機制研究，明確中醫(yī)藥調(diào)節(jié)免疫、降低或逆轉(zhuǎn)衣原體耐藥的作用機理。

4.2 促進中西醫(yī)結(jié)合臨床研究

建議針對抗CT有效方劑和中成藥，優(yōu)化設(shè)計開展多中心、大樣本、隨機雙盲對照的研究，為驗證中醫(yī)藥治療本病的安全性和有效性提供高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。同時開展行業(yè)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)化研究，使用國際通用的循證醫(yī)學(xué)方法編寫權(quán)威的中西醫(yī)結(jié)合臨床指南，以確保臨床治療方案的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥。此外，臨床研究方案設(shè)計需重視發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢，如在衣原體感染性盆腔炎急性期，中醫(yī)藥與敏感抗生素聯(lián)合使用可改善癥狀和體征、減少并發(fā)癥和后遺癥，起到增效、減毒的作用；針對衣原體持續(xù)性、復(fù)發(fā)性感染患者，抗生素使用療程結(jié)束后，繼續(xù)使用中醫(yī)藥治療以鞏固療效，降低復(fù)發(fā)率。未來還可利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、生化檢驗系統(tǒng)(RIS)等醫(yī)院病歷系統(tǒng)、國家疾控中心性病監(jiān)測網(wǎng)報數(shù)據(jù)等大數(shù)據(jù)信息，開展中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療CT的隊列研究及真實世界研究[49]，以進一步揭示中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療CT感染的遠(yuǎn)期獲益。