盧 瀟，唐少珊

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

CEUS在肝臟疾病的診斷中具有重要臨床價值。CEUS所用造影劑主要成分為磷脂包裹的微泡，造影時通過肘靜脈注射入血，經(jīng)腹腔動靜脈分別進(jìn)入肝動脈及門靜脈進(jìn)行肝內(nèi)循環(huán)，再由肝靜脈出肝。在超聲波作用下，造影劑被釋放，由此直觀顯示肝內(nèi)血流。CEUS具有經(jīng)濟、便捷、創(chuàng)傷小、可重復(fù)性強等優(yōu)勢，不僅可用于評估肝臟局灶性病變實時血流灌注情況，為臨床提供診斷依據(jù)，也可用于評估肝臟惡性腫瘤化療后的療效[1-2]。另有學(xué)者[3]將CEUS用于評價肝臟彌漫性病變及其部分并發(fā)癥。

1 CEUS定量參數(shù)

肝臟是具有雙重血供的臟器。CEUS定量參數(shù)通過間接反映疾病對肝內(nèi)血流動力學(xué)的影響而為臨床診斷提供依據(jù)。定量參數(shù)大多可從擬合后的時間-強度曲線(time-intensity curve， TIC)中提取，主要包括肝動脈到達(dá)時間(hepatic artery arrival time, HAAT)、門靜脈到達(dá)時間(portal vein arrival time, PVAT)、肝靜脈到達(dá)時間(hepatic vein arrival time, HVAT)、肝動-靜脈渡越時間(hepatic artery-vein transit time, HA-VTT)、門-肝靜脈渡越時間(portal vein-hepatic vein transit time, PV-HVTT)、達(dá)峰時間(time to peak, TTP)、峰值強度(peak intensity， PI)及曲線下面積(area under the curve, AUC)等[4-5]。

2 定量診斷肝臟彌漫性病變

2.1 肝纖維化 肝纖維化是由于某些因素導(dǎo)致的慢性肝損傷。準(zhǔn)確評估肝纖維化程度，尤其是早期診斷肝纖維化，對臨床治療及預(yù)后十分重要。傳統(tǒng)超聲檢查手段對早期肝纖維化不敏感。臨床將肝穿刺活檢作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但存在一定并發(fā)癥風(fēng)險。CEUS有助于無創(chuàng)、準(zhǔn)確地評估肝纖維化程度[6]。

CEUS定量參數(shù)可作為無創(chuàng)診斷肝纖維化的半定量依據(jù)[7]。在肝纖維化階段，肝外分流道尚未形成，主要表現(xiàn)為肝內(nèi)微循環(huán)改變。首先，門靜脈與肝靜脈的連接使得造影劑從門靜脈繞過肝竇而直接進(jìn)入肝靜脈，繼而形成肝內(nèi)動靜脈瘺，部分造影劑通過動脈迅速進(jìn)入肝靜脈，縮短了HVAT和HA-VTT。此二種變化是肝內(nèi)血流動力學(xué)改變的結(jié)果。Qiu等[8]依據(jù)Scheuer評分系統(tǒng)(S0～S4期)對比分析各期纖維化的PVAT和TTP，發(fā)現(xiàn)S3期的PVAT和TTP明顯長于S0及S2期，S2～S4期門靜脈PI明顯低于S0期。隨著肝纖維化病情進(jìn)展，肝內(nèi)血管阻力逐漸增大，可能是PVAT和TTP延長的原因，而PI減低也反映了門靜脈血供減少。

2.2 肝硬化 肝硬化是由于一種或多種因素導(dǎo)致肝細(xì)胞變性壞死、假小葉形成的終末期病變，肝穿刺活檢為其臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但此法有創(chuàng)且存在抽樣誤差，易造成假陰性結(jié)果。肝內(nèi)血流動力學(xué)改變是CEUS診斷肝硬化并進(jìn)行肝硬化分級的基礎(chǔ)，通過TIC可較為準(zhǔn)確地獲得造影劑進(jìn)出肝臟的時間與速度信息。肝硬化發(fā)生后，肝內(nèi)血流動脈化，處于高動力循環(huán)狀態(tài)，使造影劑到達(dá)肝靜脈的時間提前。

既往研究[9]表明，HVAT<24 s是判定肝硬化的敏感指標(biāo)之一。Abbattista等[10]研究發(fā)現(xiàn)健康人群HVAT較肝硬化患者明顯延長(P<0.001)；但在不同肝功能分級的肝硬化患者中，HVAT差異并無統(tǒng)計學(xué)意義；且HVAT與肝臟硬度呈負(fù)相關(guān)，故HVAT可作為排除肝硬化的依據(jù)。由于個體差異對HVAT的影響較大，以HA-VTT和PV-HVTT評價肝硬化，相對更為準(zhǔn)確。肝硬化伴發(fā)肝臟占位時，瘤樣改變造成肝內(nèi)動靜脈及門靜脈-肝靜脈分流，導(dǎo)致渡越時間縮短，可能影響診斷肝硬化的準(zhǔn)確率[11]。

2.3 肝硬化并發(fā)癥 門靜脈高壓是肝硬化主要的嚴(yán)重并發(fā)癥。傳統(tǒng)超聲檢查手段可測算門靜脈血流速度、門靜脈血流方向、肝動脈阻力指數(shù)等指標(biāo)，這些指標(biāo)均與門靜脈壓力存在一定線性相關(guān)關(guān)系，但相關(guān)性較弱；CEUS定量參數(shù)也可反映門靜脈壓力，且相對更為精準(zhǔn)[12]。肝硬化患者肝內(nèi)脈管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，肝內(nèi)動靜脈短路形成，致使門靜脈壓力增高。劉站等[13]對比分析門靜脈高壓癥患者外科手術(shù)治療前與治療后的CEUS定量參數(shù)(包括HAAT、PVAT、HVAT、HA-VTT及PV-HVTT)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后隨門靜脈壓力緩解，HA-VTT及PV-HVTT明顯延長(P均<0.05)，提出渡越時間可在一定程度上反映門靜脈壓力。另有學(xué)者[14]認(rèn)為采用門靜脈與肝動脈TIC中AUC的比值與PI之比來評估門靜脈壓力更為客觀。

3 肝臟局灶性病變(focal liver lesion, FLL)

CEUS診斷FLL方面日臻成熟。實時CEUS可檢出最大徑<1 cm的占位性病灶，大幅提高了腫瘤的臨床檢出率。常規(guī)CEUS檢查通過對比肝內(nèi)病灶與肝實質(zhì)增強程度的差異來診斷和評估疾病，但定性判斷存在一定偏倚，應(yīng)用定量參數(shù)有助于準(zhǔn)確定性FLL。

通過建立動態(tài)血管模型(dynamic vascular patterns， DVP)可獲得FLL的CEUS定量參數(shù)，DVP曲線圖及參數(shù)圖可分為消退型、未消退型及負(fù)向型。通過定量分析可實時動態(tài)了解病灶內(nèi)微小血管分布與灌注情況，為鑒別良惡性病灶提供有力依據(jù)[15]。另有學(xué)者[16]提出門靜脈相晚期持續(xù)性增強是大多數(shù)良性病變的典型表現(xiàn)，而晚期低增強則是惡性病變的特征。

3.1 肝臟良性腫瘤

3.1.1 肝血管瘤 肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，多為海綿狀血管瘤，CEUS表現(xiàn)為動脈相病灶周邊環(huán)狀強化或結(jié)節(jié)樣強化，門靜脈相及延遲相造影劑向心性填充，呈“慢進(jìn)慢出”模式；病灶大小對其增強模式影響較大，最大徑>3 cm的病灶多表現(xiàn)為動脈相邊緣強化，而≤3 cm的病灶增強模式多樣。吳劍等[17]發(fā)現(xiàn)肝血管瘤DVP曲線及參數(shù)圖分別呈“未消退型”和“負(fù)向型”，直接反映了血管瘤與肝實質(zhì)血流灌注的差異。Zhou等[18]的臨床研究結(jié)果顯示，肝臟惡性病灶的平均渡越時間明顯短于良性病灶(6.2 s vs 9.5 s，P<0.001)，且以HA-VTT=7 s鑒別肝臟良惡性病灶的敏感度、特異度分別為79%和80%，以HVAT=18.5 s為臨界值時敏感度、特異度分別為69%和70%。此外，在彌漫性病變肝臟與正常肝臟背景下，肝血管瘤的CEUS平均渡越時間分別為7.4 s和9.1 s，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[18]。

3.1.2 肝局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia, FNH) FNH是較為常見的肝臟良性腫瘤之一，多數(shù)患者無明顯癥狀，一般無需特殊處理。鑒別FNH與其他富血供病灶對臨床治療及預(yù)后均至關(guān)重要。FNH的細(xì)胞結(jié)構(gòu)與肝實質(zhì)相似，典型病灶由一條或多條較粗大的動脈血管分出許多細(xì)小分支對其供血[19]。CEUS動脈相病灶中心呈快速高增強，隨后呈離心性增強，但具有典型特征的FNH較少。周建華等[20]對比分析FNH與肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)的CEUS表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)二者動脈相均快速增強，其區(qū)別要點在于門靜脈相及延遲相，但二者延遲相表現(xiàn)存在交叉，定性診斷有一定困難；而定量分析結(jié)果顯示，F(xiàn)NH的造影劑到達(dá)時間及TTP均短于HCC(P均<0.001)，且TIC的增強斜率大于HCC(P<0.001)。

3.2 肝臟惡性腫瘤

3.2.1 原發(fā)性肝癌 原發(fā)性肝癌中，HCC較為常見且病情進(jìn)展快、惡性程度高，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)則相對較為少見。HCC與ICC的生物學(xué)特性及進(jìn)展均不盡相同，故早期診斷及鑒別尤為重要[21]。

Xiang等[22]研究發(fā)現(xiàn)HCC病灶CEUS在7～12 s迅速增強達(dá)到峰值，17～25 s迅速減退為低增強，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”模式，但迅速增長的病灶可能由于乏血供或存在局部缺血、壞死而出現(xiàn)病灶中心部灌注缺損的現(xiàn)象。腫瘤分化程度也可對病灶增強模式造成一定影響，中分化病灶增強模式較為典型，而分化程度越低，病灶內(nèi)造影劑消退越早。Chen等[23]發(fā)現(xiàn)ICC最具特征性的CEUS表現(xiàn)為動脈相周邊環(huán)狀高增強，隨后的增強模式取決于病灶內(nèi)血管分布；在TIC分析中，ICC無論是病灶周邊還是中心部位在動脈相的增強程度均低于HCC，且增強斜率小于HCC，門靜脈相及延遲相ICC病灶內(nèi)造影劑消退更為徹底，提示CEUS可在某種程度上為鑒別2種原發(fā)性肝癌提供有力證據(jù)。

3.2.2 肝轉(zhuǎn)移瘤 惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移有較高的臨床發(fā)病率，患者預(yù)后差、有效生存時間短，及時準(zhǔn)確診斷肝轉(zhuǎn)移瘤有利于早期進(jìn)行臨床干預(yù)。肝轉(zhuǎn)移瘤可分為富血供和乏血供2種類型，前者的典型CEUS增強模式為動脈相均勻高增強，后者則表現(xiàn)為不均勻強化或環(huán)狀強化。以CEUS監(jiān)測轉(zhuǎn)移瘤患者肝內(nèi)血流動力是一種功能性成像，定量分析有助于提高某些小病灶的檢出率。李安華等[24]發(fā)現(xiàn)以HVAT<20 s診斷肝轉(zhuǎn)移瘤的敏感度及特異度均>80%，以HA-VTT<9 s進(jìn)行診斷時敏感度為88.5%，特異度為78.3%；此外，富血供肝轉(zhuǎn)移瘤的HVAT與TTP均短于乏血供腫瘤，而腫瘤大小、數(shù)目等并不會對參數(shù)造成影響。另有研究[25]報道，以HA-VTT<8 s診斷肝轉(zhuǎn)移瘤的敏感度和特異度分別為100%、91.67%，且HA-VTT縮短也可在一定程度上預(yù)測潛在轉(zhuǎn)移灶的出現(xiàn)。

4 小結(jié)

近年來，隨著設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，CEUS在肝臟疾病的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。通過CEUS可觀察病灶或肝內(nèi)血運變化，但大多為定性診斷，主觀性較強；進(jìn)行定量分析有助于提高定性診斷準(zhǔn)確率，但現(xiàn)有CEUS定量參數(shù)相關(guān)研究的樣本量普遍較少，個體差異較大，患者合并癥較多，CEUS定量參數(shù)對于肝臟疾病的診斷價值有待進(jìn)一步觀察。