胡愛飛，何春紅，趙 明，劉喆雯

(1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州450046；2.河南省洛陽市第一中醫(yī)院，河南 洛陽471000)

下肢慢性潰瘍指由各種病因導致的局部組織破潰，瘡面遷延難愈，且易反復發(fā)作，臨床常表現(xiàn)為皮膚瘙癢、疼痛、紅腫、粗糙，出現(xiàn)瘀斑，小腿破潰，甚至膿水淋漓、瘡面晦暗、瘡口經久不收、頻頻發(fā)作甚則見骨。本病屬于中醫(yī)“潰瘍”“臁瘡”“脫疽”等范疇[1]。導師何春紅教授師從尚德俊、崔公讓等名中醫(yī)，從事周圍血管病的臨床和科研工作近40年，在中醫(yī)藥治療下肢慢性潰瘍方面積累了豐富的臨床經驗，現(xiàn)將何春紅教授治療下肢慢性潰瘍的經驗總結如下。

1 病機理論的創(chuàng)新

何春紅教授對下肢慢性潰瘍的中醫(yī)病機理論頗有研究，通過對古代醫(yī)學典籍和經典文獻的挖掘整理，結合當代研究對其進行創(chuàng)新。何春紅教授將臨床所見潰瘍大致分為靜脈性潰瘍、動脈性潰瘍、外傷性潰瘍、感染性潰瘍及癌性潰瘍五大類。何春紅教授認為下肢慢性潰瘍的發(fā)生根本為“虛”，其關鍵在于“瘀”和“濕”。一則因虛成瘀，氣虛導致正氣不足，難以抵抗病邪而成頑疾，且氣虛不足、生血無力，導致血脈不充，血運欠佳，氣滯血瘀，脈絡瘀阻，濁邪留戀，瘀滯不化，形成潰瘍；二則因虛生濕，由于機體稟賦素虛，中氣不足或脾虛濕不運化，加之長久站立或過度負重，阻礙氣血正常運行，導致血瘀經脈，肌膚失于濡養(yǎng)，濕熱下注而發(fā)病。此外，何春紅教授認為潰瘍還可因外傷、蟲咬、濕疹或接觸有害物質等誘發(fā)。何春紅教授熟讀醫(yī)學經典，活用經典方劑，總結并臨床實踐了“祛腐生肌”“腐不祛，肌不長”“煨膿長肉”“四畔”理論及“濕潤療法”等一系列傳統(tǒng)中醫(yī)辨證理論，為創(chuàng)新下肢慢性潰瘍病機理論打下堅實根基。

2 辨證分型

由于不同醫(yī)家對下肢慢性潰瘍病機理解不同，目前尚無統(tǒng)一的中醫(yī)證型分型[2]。何春紅教授根據(jù)多年臨床經驗總結，將其分為濕熱下注型、脾虛濕盛型和氣虛血瘀型。

2.1 濕熱下注型 主癥：瘡面色暗不鮮，上附膿腐，膿水浸淫淋漓；次癥：瘡面奇臭難聞，瘡周漫腫灼熱，或濕瘡癢痛相兼，甚者惡寒發(fā)熱；舌脈：舌邊有瘀斑，苔黃膩，脈細數(shù)。

2.2 脾虛濕盛型 主癥：瘡面晦暗，黃色膿水浸漬；次癥：患肢浮腫，皮膚緊繃光亮，納呆腹脹，大便溏薄，體倦嗜睡，面色萎黃；舌脈：舌邊有齒痕，苔白膩，脈沉滑。

2.3 氣虛血瘀型 主癥：瘡面腐肉已盡，肉芽色暗不鮮，膿水清稀；次癥：瘡面新肌難生或不生，可伴神疲乏力，面色不榮；舌脈：舌質淡，或邊有瘀斑、瘀點，苔薄，脈沉細。

3 創(chuàng)新中醫(yī)外治

何春紅教授治療下肢慢性潰瘍以中醫(yī)整體觀念和辨證論治為基礎，運用“病證結合”的方法進行診療，對患者實施針對性治療。其根據(jù)潰瘍瘡面的不同將其分為陰證、陽證、半陰半陽證，并依據(jù)其類型的不同，創(chuàng)新使用中藥外治法。

3.1 陰證 瘡面膿腐已祛，新肌不生，肉芽色暗灰白，采用溫陽散寒的回陽玉龍膏等治療。

3.2 半陰半陽 瘡面腐肉難脫，肉芽暗紅，采用九一丹、八二丹摻和二味膏外敷治療；腐肉已脫，肉芽灰白，新肉不生，采用生肌散、生肌玉紅膏、雙黃膏或何氏黑膏藥外敷治療。

3.3 陽證 腐肉未脫，瘡周紅腫，膿性分泌物較多，采用清熱解毒的拔毒生肌散、二味拔毒膏、梔黃膏等治療。

4 典型病例

患者，男，80歲，2018年9月19日初診。主訴：反復左小腿及左足潰爛30年，加重2個月。現(xiàn)病史：30年前發(fā)現(xiàn)左小腿及左足潰爛，于醫(yī)院門診換藥治療，瘡面好轉，2個月前潰爛面積擴大，遂來就診。既往史：雙下肢靜脈曲張病史50年，糖尿病病史5年，高血壓病病史5年，冠心病病史5年。?？茩z查：左小腿及左足腫脹，色素沉著，左小腿潰爛，面積約10 c m×2 c m，潰爛表面附著大量黑色壞死組織及膿性分泌物，瘡周紅腫，皮溫高，觸痛陽性。雙下肢淺靜脈曲張，部分迂曲成團。右足皮溫低，膚色蒼白，足底及趾端色潮紅，可見瘀斑、瘀點，足踝部毛細血管擴張。雙側足背動脈、脛后動脈未觸及，雙側腘動脈搏動減弱，雙側股動脈搏動尚可。雙側肢體位置試驗及泛紅試驗陽性。輔助檢查：隨機血糖14.0 mmol/L。雙下肢血管彩超示雙下肢動脈硬化并粥樣斑塊形成，左下肢小腿淺靜脈輕度曲張，雙下肢股總靜脈瓣及股隱靜脈瓣功能不全(輕度)。西醫(yī)診斷：下肢慢性潰瘍。中醫(yī)診斷：臁瘡；辨證：濕熱下注。入院后立即給予抗感染、改善循環(huán)、促下肢靜脈回流、控制血糖、控制血壓類藥物治療，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉針靜脈滴注抗感染，曲克蘆丁針靜脈滴注抗凝、改善循環(huán)，口服邁之靈片促進下肢靜脈回流，口服阿司匹林腸溶片抗血小板凝集，口服阿托伐他汀鈣片降脂穩(wěn)斑?；颊咛腔t蛋白高，既往血糖控制欠佳，停用二甲雙胍片及消渴丸，應用胰島素強化控制血糖，于就診當日22∶00皮下注射地特胰島素注射液16 U，于三餐前即時皮下注射門冬胰島素注射液(早6 U、午5 U、晚5 U)。中醫(yī)外治以清熱解毒、化瘀祛腐為法，左足瘡面壞死組織及膿性分泌物較少，給予重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠外用促進肉芽生長；左小腿仍有大量黑色壞死組織及膿性分泌物，給予生肌玉紅膏外用祛腐生肌，囑患者減少活動。中醫(yī)內治以清熱利濕、化瘀通絡為法，方選四妙勇安湯加減。組成：金銀花30 g，連翹10 g，蒲公英30 g，玄參10 g，當歸15 g，紅花10 g，浙貝母10 g，黃柏10 g，生薏苡仁30 g，甘草片10 g。7劑，每日1劑，水煎留汁400 mL，分早晚2次溫服。

2018年9月27日二診：患者左小腿及左足腫脹減輕，可見皮紋，色素沉著，左小腿見1處潰爛，面積較前縮小，瘡面大小約9 c m×4 c m，潰爛表面附著灰黃色壞死組織，膿性分泌物減少，肉芽色紅，可見皮島，瘡周紅腫減輕，皮溫較前降低；左足潰爛面積縮小，可見3處糜爛，面積均約1 c m×1 c m，潰爛表面附著黑色壞死組織，觸痛陽性；左外踝見散在小瘡面，表面有黑色痂皮覆蓋，清除痂皮后可見粉紅色上皮。根據(jù)患者瘡面情況，外用生肌玉紅膏以祛腐生肌?；颊咦笮⊥燃白笞惘徶芗t腫減輕，內服中藥中去清熱解毒之連翹、蒲公英、黃柏等。患者舌質紅，苔少，脈弱，為瘡面日久，致使氣陰兩虛，內服中藥中加補氣養(yǎng)陰之黃芪、天花粉等。余治療方案同前。

2018年10月6日三診：患者左小腿及左足腫脹減輕，左小腿見1處潰爛，壞死組織減少，可見少量分泌物，肉芽色紅，皮島增多，瘡周紅腫消退，皮溫如常，瘡周痛癢；左足見3處潰爛，壞死組織減少，肉芽淡紅，可見皮島，觸痛減輕，左外踝瘡面愈合，可見粉紅色上皮。根據(jù)患者瘡面情況，左足給予生肌玉紅膏紗條，左小腿給予重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠以促進肉芽生長。余治療方案同前，繼續(xù)觀察患者病情變化。

2018年10月9日四診：患者左小腿瘡面肉芽色紅，皮島增多，給予重組牛堿性成纖維細胞生長因子及雙黃膏紗條外用以促進肉芽生長?；颊咦笞惘徝嫒砸婞S色壞死組織，仍給予生肌玉紅膏紗條外用以祛腐生肌。患者左足及左小腿仍瘙癢，內服中藥中加疏風止癢之白鮮皮。余治療方案同前。

2018年10月12日五診：靜滴療程已滿，囑次日停用?；颊忒徶芗t腫消退，調整中藥方劑為桃紅四物湯加減。組成：桃仁10 g，紅花10 g，熟地黃10 g，赤芍10 g，川芎10 g，當歸15 g，地龍10 g，桑白皮10 g，黃芩10 g，火麻仁10 g，玄參10 g，麥冬10 g。煎服法同前。患者面部出現(xiàn)紅斑、瘙癢，內服中藥中加清熱燥濕之黃芩片、黃柏、桑白皮等?；颊呱噘|紅，苔少，大便干，加滋陰潤腸之生地黃、麥冬、玄參、火麻仁。根據(jù)患者瘡面情況，繼續(xù)給予生肌玉紅青紗條外用以祛腐生肌。余治療方案同前。

2018年10月15日六診：患者左小腿及左足潰爛面積較前縮小，肉芽暗紅，生長緩慢，外用象皮粉以祛腐生肌，促進肉芽生長。余治療方案暫同前，繼續(xù)關注患者病情變化。

2018年10月25日七診：患處未見明顯壞死組織，皮溫如常，瘡周瘙癢明顯減輕，肉芽暗紅，皮島增多，觸痛減輕，左外踝瘡面愈合，左足及左外踝紅斑顏色轉暗，上有脫皮，未見滲出，右足、足底及趾端膚溫、膚色好轉；左小腿及左足膚色仍暗紅，給予脈管復康片口服以化瘀通絡。囑患者出院后糖尿病飲食，活動適量；使用彈力繃帶，按時服藥，定期復查，不適隨診。治療過程中，瘡面變化情況可掃文章標題處二維碼。

按語：患者左小腿及左足反復潰瘍30年，入院時瘡面覆蓋膿性分泌物，皮溫高，肉色紅，主因為濕熱下注，腐肉不脫。四妙勇安湯中金銀花、連翹清熱解毒，當歸、紅花活血散瘀，玄參瀉火解毒，蒲公英、浙貝母消癰散結，薏苡仁、黃柏祛濕解毒，甘草清解百毒，諸藥合用，具有清熱利濕、化瘀通絡之效。外用生肌玉紅膏活血解毒止痛，祛腐生肌。重組牛堿性成纖維細胞生長因子及雙黃膏紗條外用可促進肉芽生長。五診時，瘡周紅腫消退，調整內服方劑為桃紅四物湯加減。其中桃仁、紅花力主活血化瘀，熟地黃、當歸滋陰補肝、養(yǎng)血調經，赤芍養(yǎng)血和營，川芎活血行氣、調暢氣血，以助活血之效。全方配伍得當，使瘀血祛、新血生、氣機暢。六診時，外用象皮粉以祛腐生肌，加速肉芽生長。

5 小結

下肢慢性潰瘍屬難愈性潰瘍。潰瘍的發(fā)病原因諸多，中醫(yī)治療從整體出發(fā)，辨證給予中藥內服聯(lián)合外用治療，療效顯著。西醫(yī)治療在基礎治療改善微循環(huán)的同時，多通過手術方法再通血管或建立新生血管網(wǎng)，改善瘡周血供，促進潰瘍愈合。中西醫(yī)治療下肢慢性潰瘍各具優(yōu)勢，但仍存在一些問題，如目前中醫(yī)內治法治療該病治法龐雜，國內外對下肢慢性潰瘍的治療尚無統(tǒng)一的分期、分型及療效評定標準，缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范，對本病的深入研究是一個嚴峻的挑戰(zhàn)。何春紅教授認為潰瘍久潰不愈，其“虛”為根本病因，“濕”“瘀”為標，主要病機為濕毒熱盛，氣虛血瘀，指出應當依據(jù)其臨床癥狀辨明病情緩急，濕瘀虛之主次，急則治其標，緩則治其本。何春紅教授在臨床中，常運用中醫(yī)內外聯(lián)合治療下肢慢性潰瘍，療效顯著，值得推廣。