呂瑞民，朱云飛

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱150040)

復(fù)發(fā)性阿弗他口炎((recurrent aphthous stomatitis，RAS)又稱(chēng)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，臨床以疼痛和潰瘍性損傷為明顯特征，主要發(fā)病部位為唇、舌、頰及腭等處，具有周期性及自限性。其發(fā)病以青壯年居多，好發(fā)于10～30歲，女性較為多見(jiàn)。RAS的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，其中免疫、遺傳、系統(tǒng)疾病、精神、感染、微量元素及維生素缺乏等在RAS的發(fā)生發(fā)展中有重要作用，目前尚無(wú)特效治療藥物。

1 中醫(yī)對(duì)復(fù)發(fā)性阿弗他口炎的病理機(jī)制認(rèn)識(shí)

根據(jù)復(fù)發(fā)性阿弗他口炎的臨床表現(xiàn)特征，中醫(yī)將其歸于“口瘡”“口糜”等范疇，其記載最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·氣交變大論》曰：“歲金不及，炎火上行……民病口瘡，甚則心痛。”“少陽(yáng)之復(fù)，大熱將至……火氣內(nèi)發(fā)，上為口糜。”[1]直接闡明了口瘡的發(fā)病機(jī)制在于火熱之邪。隋·巢元方在《諸病源候論》中言：“手少陰，心之經(jīng)也，心氣通于舌；足太陰，脾之經(jīng)也，脾氣通于口，臟腑熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也?！盵2]唐·王燾《外臺(tái)秘要》曰：“心脾中熱，?；伎诏彛Оl(fā)乍瘥?！盵3]兩者均認(rèn)為心脾熱盛是口瘡發(fā)生的主要病機(jī)。至宋代《圣濟(jì)總錄·口齒門(mén)》記載：“口瘡者，由心脾有熱，氣沖上焦，熏發(fā)口舌，故作瘡也，又有胃氣弱，谷氣少，虛陽(yáng)上發(fā)而為口瘡者，不可執(zhí)一而論，當(dāng)求所受之本也?！盵4]其在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上又發(fā)新論，認(rèn)為脾胃虛弱，虛火上擾也可出現(xiàn)口瘡，應(yīng)當(dāng)求本而治。元·朱丹溪認(rèn)為口瘡出現(xiàn)的主要因素為上焦實(shí)火與中焦虛火，如《丹溪心法·口齒》曰：“口瘡服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火沖上無(wú)制?！盵5]明清時(shí)期的學(xué)者則認(rèn)為口瘡的發(fā)病不僅分為實(shí)火、虛火，還可由陰火、虛寒、濕盛等因素誘發(fā)。如明·陳實(shí)功在《外科正宗》曰：“口破者，有虛火、實(shí)火之分，色淡、色紅之別。虛火者，色淡而白斑細(xì)點(diǎn)……實(shí)火者，色紅而滿(mǎn)口爛斑?！盵6]清·齊秉慧《齊氏醫(yī)案·口瘡》曰：“口瘡，上焦實(shí)熱，中焦虛寒，下焦陰火，各經(jīng)傳變所致，當(dāng)分辨陰陽(yáng)虛實(shí)寒熱而治之。”[7]現(xiàn)代研究認(rèn)為，口瘡的病因多為外感六淫燥火、飲食不節(jié)、情志過(guò)極、素體陰虧、勞倦內(nèi)傷、稟賦不足，病機(jī)以“火”為主，與飲食勞倦、體質(zhì)狀況有關(guān)，與心、脾、胃關(guān)系最為密切。

2 益氣升陽(yáng)法以“瀉陰火”

“陰火論”由李東垣首先提出?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽(yáng)，其生于陽(yáng)者，得之風(fēng)雨寒暑，其生于陰者，得之飲食居處，陰陽(yáng)喜怒?！盵1]可知疾病的性質(zhì)分為陰陽(yáng)兩種，外感病屬陽(yáng)，內(nèi)傷病屬陰，而李東垣提出的“陰火”為內(nèi)傷郁發(fā)之火。由于飲食、勞倦、七情等因素致使脾虛運(yùn)化無(wú)力，心、腎等臟陽(yáng)氣則亢盛失常，如《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，煩勞則張。”[1]元?dú)馓摱埂吧倩稹蓖齽?dòng)，下焦相火亢盛，離開(kāi)本位，成“壯火”，久之則演變?yōu)殛幓稹ｊ幓鹦纬傻脑驗(yàn)槠⑽覆蛔?，升降失司，尤以氣機(jī)不升為根本原因，而“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。如《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》曰：“故夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜、怒、憂(yōu)、恐，損耗元?dú)?，資助心火?；鹋c元?dú)獠粌闪ⅲ饎賱t乘其土位，此所以病也?！盵8]脾開(kāi)竅于口，陰火侵?jǐn)_可發(fā)為口瘡，《內(nèi)外傷辨惑論·肺之脾胃虛方》曰：“脾胃虛則怠惰嗜臥，四肢不收，時(shí)值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口干舌干，飲食無(wú)味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不欲食，食不消。兼見(jiàn)肺病，瀝淅惡寒，慘慘不樂(lè)，面色惡而不和，乃陽(yáng)氣不伸故也。當(dāng)升陽(yáng)益胃，名之曰升陽(yáng)益胃湯?！盵9]脾胃功能虛衰而土不生金，肺受所累，金令不能清肅下行，則濕熱易攘，其人陽(yáng)氣阻于胃土之中，脾胃虛不能升舉其陽(yáng)，可導(dǎo)致倦怠嗜睡，四肢無(wú)力，身體困重，口舌干燥，食欲不佳，二便失調(diào)，惡寒，表情淡漠等癥狀，其病機(jī)關(guān)鍵在于“陽(yáng)氣不伸”，其治法當(dāng)益氣升陽(yáng)，健運(yùn)脾胃，選用升陽(yáng)益胃湯治療。故陰火出現(xiàn)的關(guān)鍵原因在于陽(yáng)氣不升，故治當(dāng)益氣升陽(yáng)。

3 升陽(yáng)益胃湯淺析

升陽(yáng)益胃湯的立方本意為治肺、脾、胃之虛。《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。然調(diào)其氣，過(guò)者折之其畏也，所謂瀉之。”[10]故益其胃以發(fā)其火也。如何夢(mèng)瑤[11]言：“飲食入胃，脾為運(yùn)行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實(shí)先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之益，則氣愈旺，化水下降，澤及百體?！鄙?yáng)益胃湯方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾，培土和中，共為君藥；半夏、陳皮理氣降逆，燥濕化痰；獨(dú)活、羌活、防風(fēng)散風(fēng)除濕，共為臣藥；黃連、白芍苦寒瀉下，柔潤(rùn)收斂，以制諸藥辛燥之性；澤瀉利濕清熱；柴胡升舉陽(yáng)氣，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，兼為使藥。全方共奏益氣升陽(yáng)、清熱除濕之功。方中升浮者為柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活；沉降者為半夏、茯苓；補(bǔ)者為黨參、黃芪、白術(shù)、甘草；瀉者為黃連、澤瀉；再兼芍藥柔肝和脾，陳皮宣利肺氣。升陽(yáng)益胃湯運(yùn)用“升降、沉浮、補(bǔ)瀉”的用藥方法以調(diào)整全身氣機(jī)兼以祛濕化濁清熱，臨床廣泛用于治療以氣機(jī)失調(diào)為主兼濕阻化熱的病證，如泄瀉、眩暈、發(fā)熱、痹證、水腫、口瘡、胃痛等。

4 典型驗(yàn)案

患者，女，28歲，2017年10月16日初診。主訴：口瘡反復(fù)發(fā)作1年，加重伴腹瀉10d。現(xiàn)病史：患者1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口腔潰瘍，未予重視，自行口服冰硼散、口腔潰瘍散、牛黃解毒片、意可貼、維生素B2等藥物治療(具體用藥劑量不詳)，效果不佳，癥狀反復(fù)發(fā)作。10d前患者自覺(jué)上述癥狀加重，遂于我科就診?？滔掳Y：患者形體偏胖，平素情志不遂，口腔黏膜多發(fā)性潰瘍，疼痛明顯，表面覆蓋灰白假膜，周?chē)つぜt而微腫，伴腹瀉，食欲差，食后反酸，胃部灼痛感，遇冷不舒，偶有脅肋脹痛，神疲乏力，睡眠不佳。舌淡胖大，苔薄白，脈沉弦細(xì)。辨證：脾虛氣滯，寒熱互結(jié)。給予升陽(yáng)益胃湯加減治療。處方：黃芪30g，麩炒白術(shù)15g，太子參15g，陳皮15g，茯苓15g，清半夏15g，黃連片6g，柴胡15g，防風(fēng)10g，羌活10g，獨(dú)活10g，黃芩片8g，澤瀉20g，白芍15g，海螵蛸15g，薏苡仁25g，草豆蔻15g，枳殼10g，酸棗仁20g，干姜10g，大棗4枚。7劑，水煎服，每日1次，早晚分服。

2017年10月21日二診?；颊叻戏胶鬂兙植刻弁礈p輕，假膜面積減小，紅腫消失，腹瀉次數(shù)減少，余癥明顯好轉(zhuǎn)。處方：上方去草豆蔻、海螵蛸，加神曲10g，麥芽15g。繼服7劑。

2017年10月28日三診。諸癥基本消失，囑患者繼服上方7劑以鞏固療效。隨訪3個(gè)月未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者為青年女性，平素生活不規(guī)律，飲食不節(jié)，工作壓力大，易憂(yōu)思煩悶，導(dǎo)致脾胃虛弱而運(yùn)化無(wú)力，水濕內(nèi)盛，故出現(xiàn)腹瀉，納差，神疲乏力。脾氣虛則清陽(yáng)不升，濕阻內(nèi)困，久而化熱化火，陰火內(nèi)生，循經(jīng)侵?jǐn)_，故生口瘡；肝氣不疏，橫逆犯脾胃，兼郁滯化熱，可見(jiàn)反酸，灼痛，脅肋脹痛；濕邪阻滯，氣機(jī)不暢則陽(yáng)氣不得外伸，故遇冷不疏，觀其舌脈皆為脾虛氣滯、寒熱互結(jié)之象。脾主升清，胃主降濁，一旦機(jī)體運(yùn)轉(zhuǎn)失常，表現(xiàn)為氣機(jī)升降失調(diào)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)化生不足，濕濁停聚，生寒化熱，符合升陽(yáng)益胃湯的基本病機(jī)，運(yùn)用該方加減治療療效顯著。

5 小結(jié)

復(fù)發(fā)性阿弗他口炎為臨床常見(jiàn)疾病，對(duì)患者飲食、睡眠、情緒等都造成一定影響，其發(fā)作遷延反復(fù)，給患者造成了極大痛苦，運(yùn)用中醫(yī)理論治療此病具有很大優(yōu)勢(shì)。以往治療口瘡，多認(rèn)為其由火邪過(guò)盛所致，常以清熱祛火治療，而不知病有千因，火有百種，治法也有清熱、滋陰、益氣升陽(yáng)等不同，臨床需對(duì)證應(yīng)用，不可一概而論，只要辨證準(zhǔn)確，用藥配伍得當(dāng)，?？色@得奇效。