韓珍珍，朱珊，2，王麗，聶慧娜

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南鄭州450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南鄭州450002)

小兒便秘指大便秘結(jié)不通，排便次數(shù)減少或排便間隔延長(zhǎng)，或便意頻而大便艱澀排出困難[1]。西醫(yī)依據(jù)患兒是否有器質(zhì)性病變，將其分為器質(zhì)性便秘和功能性便秘兩大類(lèi)。功能性便秘指非全身疾病或腸道疾病所引起的原發(fā)性持續(xù)便秘[2]。根據(jù)羅馬Ⅲ分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，功能性便秘與功能性糞便滯留難以區(qū)分，因此統(tǒng)稱(chēng)為功能性便秘[3]。小兒功能性便秘指非器質(zhì)性因素及藥物因素引起的便秘，常合并腹痛、腹脹及腹部包塊，甚至大便失禁，是兒童常見(jiàn)的排便障礙[4]。小兒功能性便秘占兒童便秘的90%以上，多發(fā)于2～4歲，處于訓(xùn)練兒童排便的時(shí)期。研究顯示，我國(guó)普通人群患便秘的幾率約為8.2%，兒童患病率高達(dá)18.8%[5]。導(dǎo)師朱珊教授是全國(guó)第2批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，從事兒科臨床、教學(xué)及科研30余年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)小兒功能性便秘治療遣方用藥嚴(yán)謹(jǐn)獨(dú)到，臨床療效確切，現(xiàn)將其治療小兒功能性便秘經(jīng)驗(yàn)介紹如下，并附驗(yàn)案與同道共饗。

1 學(xué)術(shù)思想

1.1 病因病機(jī) 小兒功能性便秘屬于中醫(yī)“便秘”范疇，其病因主要與飲食、情志、素體虧虛、熱病傷津等有關(guān)，病機(jī)為大腸傳導(dǎo)功能失司。大腸具有傳化糟粕和主津液的生理功能，傳化糟粕是對(duì)小腸泌別清濁功能的進(jìn)一步承接，且此功能與胃氣的通降、肺氣的肅降、腎氣的蒸化和固攝作用密切相關(guān)。

朱丹溪言：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。”素有小兒“肺、脾、腎常不足”“大腸主津”之說(shuō)。朱珊教授認(rèn)為，本病以津血虧虛為本，食、氣、火郁為標(biāo)，其病位雖在大腸，但與肺、脾、腎關(guān)系密切?！端仂`微蘊(yùn)》曰：“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易?！盵6]肺與大腸互為表里，肺主司一身之氣生成，若肺氣虛弱失于肅降，則氣不下行，津不下運(yùn)，腑氣不通，大便燥結(jié)難以排出。飲食入胃，經(jīng)過(guò)脾胃運(yùn)化，精微物質(zhì)由脾氣轉(zhuǎn)輸至全身以營(yíng)養(yǎng)五臟六腑，糟粕則下移大腸，即為大便。若脾氣虛弱，傳送無(wú)力，大便在腸道內(nèi)滯留過(guò)久，致使大便堅(jiān)硬干燥，難以排出。腎開(kāi)竅于二陰，腎陰為一身陰氣之源，若腎陰不足，則腸失濡潤(rùn)，推動(dòng)無(wú)力，而致大便秘結(jié)難以下行。

虛實(shí)辨證對(duì)小兒疾病的治療有提綱挈領(lǐng)的作用，臨床辨證論治應(yīng)遵循“先辨虛實(shí)，后辨寒熱”“標(biāo)本同治”的原則。本病實(shí)證多由食積郁而化熱，熱結(jié)于里，氣機(jī)郁滯導(dǎo)致；虛證多由素體虧虛(一般指氣血不足)，腸道失于濡潤(rùn)，致腸道傳導(dǎo)無(wú)力。熱證多見(jiàn)于面紅身熱，腹部有灼熱感，口渴喜冷飲，怕熱，小便黃；寒證以肢冷面白，喜暖，怕涼，小便清長(zhǎng)為主要表現(xiàn)。朱珊教授守其病因病機(jī)，確立補(bǔ)虛潤(rùn)腸通便的基本治則，臨床根據(jù)不同兼癥分別采用消積導(dǎo)滯、清胃泄熱、行氣通便、益氣補(bǔ)血等辨證施治，方可有的放矢。

1.2 治法方藥 朱珊教授認(rèn)為小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，患病后有易虛易實(shí)的傳變特點(diǎn)，若不辨清疾病的虛實(shí)，一味剝削小兒柔弱之體，近則為目下之害，遠(yuǎn)則遺終身之羸。若為實(shí)證，組方用藥時(shí)需“攻伐有度”，精簡(jiǎn)輕銳，中病即止即可；若為虛實(shí)夾雜之證，用藥更需謹(jǐn)慎，不可妄用下法，以免耗傷小兒始生之氣。朱珊教授結(jié)合自己30余年經(jīng)驗(yàn)自擬潤(rùn)腸通便方，由生地黃、麥冬、牡丹皮、白芍、火麻仁、當(dāng)歸、甘草等(方中藥物為三九醫(yī)藥公司生產(chǎn)的中藥免煎顆粒劑)組成，臨證可隨患兒癥狀加減。如大便秘結(jié)兼口臭，面赤身熱，小便短黃者，可酌情加用清熱通腑之品，如大黃、炒牽牛子、枳實(shí)、厚樸；口瘡，心煩夜臥不安者，可加黃連、鉤藤、淡竹葉、梔子；腹脹，納呆，口氣臭穢者，可加木香、山楂、萊菔子、雞內(nèi)金；欲便不得出，腹脹或痛，噯氣者，加木香、柴胡、檳榔、枳實(shí)、陳皮；臨廁怒掙難下，汗出，便后乏力者，加黃芪、白術(shù)、太子參；面唇爪甲淡白無(wú)華，或伴頭暈，心慌者，加當(dāng)歸、川芎、茯苓、白術(shù)。

2 典型醫(yī)案

患兒，女，4歲2個(gè)月，2018年4月3日初診。主訴：大便秘結(jié)3個(gè)月?，F(xiàn)病史：患兒3個(gè)月前出現(xiàn)大便干結(jié)，每3～4d排便1次，至當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，排除胃腸器質(zhì)性病變，診斷為功能性便秘，間斷給予乳果糖口服液口服、開(kāi)塞露納肛治療3個(gè)月，效果欠佳，遂至河南省中醫(yī)院兒科門(mén)診就診?？滔掳Y：大便干結(jié)如羊屎狀，排出困難，3～4d或數(shù)日一行，氣味臭穢，腹脹不適，口臭，煩躁，體瘦，納眠欠佳，小便黃，舌質(zhì)紅，脈細(xì)或數(shù)。中醫(yī)辨證：陰虛燥熱證。治法：滋陰潤(rùn)腸，清熱通便。方藥：生地黃10g，麥冬10g，大黃片3g，炒牽牛子10g，枳實(shí)6g，姜厚樸6g，火麻仁10g，黃連片3g，鉤藤10g，木香6g，檳榔10g，炒雞內(nèi)金10g，甘草片6g。7劑，每日1劑，早晚分2次開(kāi)水沖服。

2018年4月10日二診，服上方后便質(zhì)較前變軟，每2～3d排便1次，余癥較前均有所好轉(zhuǎn)，效不更方，繼服上述方藥7劑。每日1劑，早晚分2次開(kāi)水沖服。

2018年4月17日三診，大便黃軟，每1～2日排便1次，腹軟，口臭、煩躁消失，納眠可，小便淡黃，舌質(zhì)淡紅。上方去大黃、炒牽牛子、黃連、鉤藤，加連翹10g，白芍10g，山楂10g。12劑，每日1劑，早晚分2次開(kāi)水沖服。囑其服藥3d停藥1d，以鞏固療效，并囑家屬予以患兒合理飲食。20d后隨訪，患兒便秘痊愈。隨訪半年，患兒便秘未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：該患兒便秘3個(gè)月，據(jù)其臨床癥狀、舌、脈皆可辨證為陰虛燥熱證。胃腸燥熱日久，耗傷陰津，腸道失于濡潤(rùn)進(jìn)而發(fā)為本病。因此，朱珊教授在組方用藥時(shí)謹(jǐn)守“標(biāo)本同治”原則，在選擇蕩滌胃腸燥熱藥物的同時(shí)配伍滋陰生津之藥，一防瀉下藥物太過(guò)而傷陰津，二達(dá)“增水行舟”之意，推動(dòng)大便下行。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，火麻仁可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，滋潤(rùn)腸道，減少腸道對(duì)水分的吸收，有潤(rùn)腸通便之功[7]。

3 小結(jié)

近年來(lái)，小兒便秘的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，朱珊教授認(rèn)為其原因主要?dú)w于家長(zhǎng)對(duì)孩子的過(guò)度寵愛(ài)，飲食結(jié)構(gòu)錯(cuò)亂導(dǎo)致胃腸功能紊亂，最終發(fā)生便秘。因此，建議家長(zhǎng)應(yīng)學(xué)習(xí)兒童日常合理飲食知識(shí)，降低患兒便秘發(fā)病率。朱珊教授從事兒科臨床多年，組方選藥合理嚴(yán)謹(jǐn)，注重祛邪的同時(shí)兼顧調(diào)理患兒體質(zhì)以固護(hù)正氣，臨床治療兒童功能性便秘療效顯著。