朱昱霖，苗建英，李朝喧

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原030024；2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西 太原030024）

亞急性甲狀腺炎（subacutethyroiditis，SAT）是一種甲狀腺發(fā)生變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致的非化膿性、自限性炎癥，好發(fā)于30～50歲女性，夏秋季節(jié)多見。目前本病發(fā)病機(jī)制仍不明確，多認(rèn)為其與病毒感染、免疫、遺傳等因素有關(guān)［1］。中醫(yī)根據(jù)亞急性甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)，多將其歸于“癭病”“癭痛”等范疇，《濟(jì)生方》中記載：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度而成斯疾焉?！睍x·葛洪《肘后備急方》載海藻酒方所治之證，“療頸下卒結(jié)，囊漸大，欲成癭”，并認(rèn)為癭病的發(fā)生與地理因素及情志因素關(guān)系密切。苗建英為山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，從事內(nèi)分泌臨床30余年，善于采用中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺疾病，對亞急性甲狀腺炎的治療見解獨到，臨床療效頗佳，現(xiàn)將苗建英主任對本病的認(rèn)識和臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

苗建英主任認(rèn)為，隨著社會生活節(jié)奏的加快，現(xiàn)代人普遍存在肝氣郁結(jié)、情志不暢，氣郁化火，若不慎感受風(fēng)熱邪毒，體內(nèi)郁火及外感風(fēng)熱相結(jié)合蘊(yùn)結(jié)于頸部則發(fā)為癭痛。外感風(fēng)熱邪毒乃癭痛之標(biāo)，風(fēng)邪與火熱之邪皆有“善襲人體上焦”的特點，兩邪相合，聚于頸部而發(fā)病，故出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛、疲乏無力等癥狀。肝郁所化之火乃癭痛之本，該病好發(fā)于青中年女性，女子以肝為先天，稍有情志不暢就會產(chǎn)生不同程度的肝郁，氣郁化火，出現(xiàn)性情急躁、口干口苦、目赤腫痛、手抖等癥狀。聚結(jié)于頸部的火熱之邪煉液成痰，痰熱結(jié)于頸部，表現(xiàn)為甲狀腺腫、甲狀腺痛。若病程較長，火熱之邪煎熬血液進(jìn)而化瘀，痰熱瘀互結(jié)則癭痛遷延難愈，日久則形成甲狀腺結(jié)節(jié)；病久耗氣傷陰，傷及機(jī)體正氣，陰損及陽，脾腎陽虛，表現(xiàn)為畏寒肢冷、面色少華、小便清長、大便溏泄。

2 治療方法

苗建英主任認(rèn)為，癭痛為自限性疾病，初起時表現(xiàn)為甲狀腺腫脹、觸痛、發(fā)熱、心悸、乏力、咽痛等癥狀，甲狀腺功能檢查呈“甲狀腺功能亢進(jìn)”，病情多屬中重度，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，常規(guī)給予糖皮質(zhì)激素治療僅能緩解癥狀，但服用激素時程較長、不良反應(yīng)多，若不遵醫(yī)囑服藥容易復(fù)發(fā)，不利于疾病預(yù)后。對癭痛初起者，中醫(yī)辨證表現(xiàn)為一派火熱之象，既有外感邪毒之熱，又有肝氣郁結(jié)所化之火，辨證為熱毒蘊(yùn)結(jié)，治療以清熱解毒為主，疏肝瀉火為輔。故苗建英主任將《溫病條辨》中銀翹散與《外科正宗》中梔子清肝湯合用，自擬癭痛湯，藥物組成：金銀花、牡丹皮、梔子、荊芥、夏枯草、連翹、牛蒡子、赤芍、玄參、陳皮、薄荷、桔梗、蘆根、甘草片。方中重用金銀花、連翹，既能疏散外感之風(fēng)熱，又可清熱解毒，共為君藥，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，金銀花中的新綠原酸、綠原酸等成分在抗病毒、消炎方面效果明顯，并可減少氧化應(yīng)激對機(jī)體的損傷［2］；連翹中含有的連翹多酚具有解熱作用［3］。梔子、夏枯草、赤芍可解郁散結(jié)，配合金銀花、連翹，內(nèi)可清瀉肝郁之火，外可疏散風(fēng)熱，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，夏枯草含有甾體類、黃酮類等活性成分，可增強(qiáng)機(jī)體免疫力［4］；赤芍中的芍藥苷解熱鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)［5］；薄荷辛涼，既可疏散風(fēng)熱、利咽，還有疏肝行氣之效，配伍牛蒡子可增強(qiáng)其清熱、利咽的作用，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，牛蒡子含有的木脂素類化合物，可有效抑制炎癥反應(yīng)［6］；上藥共為臣藥。桔梗宣肅肺氣而止咳利咽，陳皮辛行溫通，生甘草調(diào)和諸藥，共為佐使藥。全方共奏疏散風(fēng)熱、清肝瀉火、散結(jié)止痛之功。

3 典型醫(yī)案

患者，女，32歲，2018年8月21日初診。主訴：頸部腫脹、疼痛不適2周余?，F(xiàn)病史：患者于3周前“感冒”后出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱，給予對癥處理后咽痛較前減輕，但2周前出現(xiàn)頸部腫脹、疼痛，疼痛可向耳部、下頜部放射，吞咽時疼痛加重，伴畏熱汗出，口苦，口干，頭暈，性情較前急躁，雙手震顫，心悸，心煩。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。心電圖：心率102次/分，竇性心動過速；甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸13.75 pmol/L，游離甲狀腺素41.74 pmol/L，促甲狀腺激素0.02m IU/mL；紅細(xì)胞沉降率52 mm/h；攝碘率：2 h 4.2%，6 h 2.4%，24 h 0.6%，攝碘率功能低下。西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎；中醫(yī)診斷：癭痛（熱毒蘊(yùn)結(jié)證）。治法：清熱解毒，消癭止痛。給予自擬癭痛方。處方組成：金銀花10 g，牡丹皮10 g，梔子6 g，荊芥10 g，夏枯草15 g，玄參10 g，牛蒡子10 g，陳皮6 g，連翹10 g，赤芍10 g，薄荷6 g（后下），桔梗10 g，蘆根30 g，甘草片6 g。7劑，水沖服，每日1劑，水煎400 mL，早晚空腹溫服。2018年8月28日二診：服用上方后患者訴熱已退，甲狀腺腫痛較前有所好轉(zhuǎn)，心悸、口干苦較前減輕，大便黏膩不爽，每日1次。舌邊尖紅，苔白膩，脈弦。上方去牡丹皮，加柴胡10 g，黃芩片10 g，薏苡仁20 g。7劑，水沖服，每日1劑，水煎400 mL，早晚空腹溫服?；颊叨ㄆ陂T診復(fù)診，在癭痛方基礎(chǔ)上隨癥加減，1個月后復(fù)查紅細(xì)胞沉降率：22 mm/h；甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸6.825 pmol/L，游離甲狀腺素21.40 pmol/L，促甲狀腺激素2.13 mIU/mL。甲狀腺腫痛消失，無發(fā)熱、心悸，口苦好轉(zhuǎn)，大便正常。

按語：本例患者為年輕女性，在夏末秋初之時因為天氣變化不慎外感，隨后誘發(fā)亞急性甲狀腺炎，臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫痛、發(fā)熱、乏力等癥狀，此為外感風(fēng)熱邪毒與體內(nèi)郁結(jié)之肝火相搏，纏繞于頸部而發(fā)病。治療時西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，以疏散風(fēng)熱、清肝瀉火為基本大法，疾病向愈。

4 小結(jié)

亞急性甲狀腺炎是一種自限性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)治療從改善癥狀入手，給予非甾體類藥物或糖皮質(zhì)激素，但這種方法既不能縮短本病的療程，也不能改變本病甲狀腺功能亢進(jìn)或低下的發(fā)展方向，不良反應(yīng)較多［7］。苗建英主任在治療本病時明確病因病機(jī)，方藥對證，在疾病早期應(yīng)用癭痛方隨癥加減，不良反應(yīng)少，雖患者甲狀腺功能不會迅速恢復(fù)，但能有效緩解臨床癥狀，可供大家參考借鑒。