劉麗麗 王有鵬 景偉超 關(guān)洋洋△

（1.哈爾濱理工大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組、腸道病毒71型多見(jiàn)）引起的急性發(fā)疹性傳染病，臨床以手掌足趾、臀部及口腔皰疹，或伴發(fā)熱為特征。少數(shù)嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)障礙等。多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以嬰幼兒發(fā)病率最高。自1987年開(kāi)始被報(bào)道以來(lái)，本病已波及我國(guó)大部分地區(qū)［1］，并呈區(qū)域性流行特點(diǎn)。其中，北緯 45°以北的高緯地帶，每年至少2個(gè)月的時(shí)間日平均氣溫在0℃以下，冬季漫長(zhǎng)、氣候嚴(yán)酷的城市，被稱(chēng)為寒地城市［2］。臨床發(fā)現(xiàn)，寒地城市小兒手足口病臨床特點(diǎn)鮮明，與其氣候、地域特點(diǎn)密不可分。本研究參考《手足口病診斷指南 2010 版》［4］，試運(yùn)用溫病理論“一元化”地分析、闡明地域、氣候、體質(zhì)、邪氣在手足口病發(fā)病機(jī)制中的作用，以形成寒地小兒手足口病的中醫(yī)辨治體系。現(xiàn)詳述如下。

1 中醫(yī)對(duì)手足口病的認(rèn)識(shí)

本病為急性發(fā)熱、出疹性傳染病，大多醫(yī)家將其總歸于“溫病”范疇，因其具有傳染性，可稱(chēng)為“溫疫”。因其發(fā)熱兼有局部紅腫、潰爛，有人稱(chēng)之為“溫毒”。眾中醫(yī)醫(yī)家、學(xué)者對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)尚存在分歧，可能與不同的地域氣候特點(diǎn)、人的體質(zhì)特點(diǎn)及邪氣致病特點(diǎn)有關(guān)。

2 基于溫病理論對(duì)寒地小兒手足口病的認(rèn)識(shí)

寒地城市小兒手足口病乃風(fēng)溫毒邪所致，輕者傷脾、襲肺，三焦不暢，膀胱經(jīng)氣不利，內(nèi)濕與熱毒蘊(yùn)阻于脾、肺、膀胱、心經(jīng)絡(luò)局部；重者按衛(wèi)氣營(yíng)血傳變規(guī)律由衛(wèi)入氣及營(yíng)；危重者逆?zhèn)餍陌?，邪陷厥陰。整個(gè)過(guò)程以風(fēng)溫毒邪致病為核心，“三焦不暢”為風(fēng)溫毒邪致病的進(jìn)一步的演變結(jié)果，為伴隨的病理改變。此外，手足口病在兒童中廣泛流行，故病因病機(jī)的探討須結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)。

2.1 “風(fēng)”邪為重要致病因素 國(guó)內(nèi)很多學(xué)者研究表明，氣候因素與手足口病疫情存在相關(guān)性［3］。中醫(yī)認(rèn)識(shí)、治療疾病注重“天人相應(yīng)”。早在《素問(wèn)·異法方宜論》就指出“醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯對(duì)曰：地勢(shì)使然也”。我國(guó)幅員遼闊，地形復(fù)雜，地域不同，五行主氣亦不同，故氣候特點(diǎn)、人的生活習(xí)慣及體質(zhì)迥異，發(fā)病特點(diǎn)也差別很大。寒地多屬于溫帶大陸性季風(fēng)氣候，全年多風(fēng)；且寒地緯度高、海拔較高、遠(yuǎn)離海洋，晝夜溫差大，中醫(yī)認(rèn)為冷熱交替亦可為“風(fēng)”?！端貑?wèn)·異法方宜論》云“北方者，天地所閉藏之域也，其地高陵居，風(fēng)寒冰冽，其民樂(lè)野處而乳食，臟寒生滿(mǎn)病，其治宜灸焫”。北方寒地寒冷季節(jié)漫長(zhǎng)，日照時(shí)間短，人們相對(duì)少動(dòng)，代謝速度較慢，肥甘厚膩飲食相對(duì)較多，因此北方人形體敦厚，腠理致密而少開(kāi)泄。至夏季濕熱之氣盛行，腠理開(kāi)，加之風(fēng)氣之開(kāi)泄，易為風(fēng)邪所襲。此外，肺為嬌臟，小兒肺常不足，衛(wèi)表不固，更易感受風(fēng)邪。風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，葉天士曰“溫邪上受，首先犯肺”，因此，感受手足口病邪氣初起表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、咽紅、舌紅苔薄黃、脈浮數(shù)等邪犯肺衛(wèi)的癥狀。手足口病出現(xiàn)重證時(shí)可表現(xiàn)為抽搐、肢體抖動(dòng)、肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等，為邪陷厥陰、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”?！妒肿憧诓≡\斷指南2010版》［4］（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》）在治療上，用辛涼輕劑銀翹散為主方疏散在外之風(fēng)熱；用羚角鉤藤湯為主方清熱平肝以息內(nèi)風(fēng)，結(jié)合“涼開(kāi)”之劑以醒神開(kāi)竅?？梢?jiàn)“風(fēng)”邪因素已為專(zhuān)家們之共識(shí)。在寒地手足口病的治療上，我們更重視“辛涼輕解”“清熱息風(fēng)”之法的合理運(yùn)用。

2.2 手足口病的傳變規(guī)律和不同轉(zhuǎn)歸符合 “風(fēng)溫”邪氣特點(diǎn) 中醫(yī)向來(lái)注重邪氣和正氣的辨證關(guān)系，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。手足口病大都預(yù)后良好，在1周內(nèi)痊愈。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎［4］。部分病例表現(xiàn)為由衛(wèi)及氣，再由氣及營(yíng)的傳變規(guī)律。如寒地黑龍江地區(qū)小兒手足口病的證型包含了邪犯肺衛(wèi)證、肺胃熱熾證、氣營(yíng)兩燔證［5］，此證型特點(diǎn)符合風(fēng)溫病“衛(wèi)-氣-營(yíng)”而少入“血”的傳變規(guī)律。而濕溫病只要不化燥成溫，一般不入營(yíng)分、血分，始終流連在氣分［6］。 “溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，未“逆?zhèn)鳌保f(shuō)明感受的邪氣熱勢(shì)較微，不足以煎熬津液成痰，或患兒正氣充盛，心氣、心陰尚足，素體痰邪不盛，邪氣不陷，心絡(luò)不閉?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了重型的手足口病是由腸道病毒71型引起的，此類(lèi)邪氣熱勢(shì)較盛，可“逆?zhèn)餍陌?，邪陷厥陰”，符合風(fēng)溫病的傳變特點(diǎn)。病邪熱勢(shì)盛，正氣相對(duì)虛，年齡越小這種矛盾越突出，且年齡越小，肺、脾、腎越不足，越易生痰，外熱一陷，里絡(luò)就閉，與“手足口病重癥病例尤其是小于3歲者病情進(jìn)展迅速”［4］的臨床特點(diǎn)相吻合。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《溫病條辨·下焦篇》第36條“暑邪深入少陰消渴者，連梅湯主之；入厥陰麻痹者，連梅湯主之”［7］。痰熱蒙蔽心包，即心營(yíng)痰蒙熱擾，表現(xiàn)為神昏譫語(yǔ)或昏聵不語(yǔ)，而邪陷足厥陰肝經(jīng)可表現(xiàn)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的四肢抽搐，均類(lèi)似手足口病高熱、嗜睡、易驚、譫妄、肢體抖動(dòng)、肌陣攣等臨床癥狀。此時(shí)熱勢(shì)較盛，似有暑邪之性，灼傷肝陰，筋脈失養(yǎng)，表現(xiàn)為肢體麻痹、腱反射減弱或消失等后遺癥。這些癥狀與濕溫病“濕熱釀痰，蒙蔽心包”之“身熱不揚(yáng)、時(shí)昏時(shí)醒、呼之能應(yīng)”有本質(zhì)的不同。而《指南》［4］在治療重型病例時(shí)選用清肝息風(fēng)、清心涼營(yíng)、豁痰開(kāi)竅的羚角鉤藤湯加減和“涼開(kāi)之劑”安宮牛黃丸、紫雪丹，而非化濕清熱、芳香開(kāi)竅之劑如蘇合香丸或至寶丹，印證了重型病例的病機(jī)為風(fēng)溫病的痰熱蒙蔽心包及邪陷厥陰、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，而非濕溫病的“濕熱釀痰，蒙蔽心包”。

2.3 “濕”為繼發(fā)病理產(chǎn)物，非病邪特點(diǎn) 臨床上，濕溫病可從陽(yáng)化燥成溫?zé)岵?，進(jìn)而演變成溫?zé)岵〉膫髯冞^(guò)程。但需滿(mǎn)足 “熱邪偏盛”“陽(yáng)盛體質(zhì)”“過(guò)用溫燥之品”3個(gè)條件，濕與熱結(jié)的濕溫病，濕與熱的消長(zhǎng)轉(zhuǎn)變是較漫長(zhǎng)的，與臨床上手足口病癥狀表現(xiàn)輕微而迅速出現(xiàn)肺水腫、肺出血等危重癥不相符合［8］。小兒雖“陽(yáng)常有余”，但陽(yáng)總歸“稚陽(yáng)”，無(wú)法達(dá)到“陽(yáng)盛”；而“過(guò)用溫燥”的誤治因素在現(xiàn)代臨床上基本不存在。因此，“濕溫病‘從陽(yáng)化熱’轉(zhuǎn)歸成溫?zé)岵　奔僬f(shuō)不成立，那么濕溫病的假設(shè)也就不成立。濕邪從何而來(lái)？《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》說(shuō)“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。因此，濕乃三焦不暢化生而來(lái)，即邪氣侵犯肺、脾，脾失運(yùn)化，肺失通調(diào)，三焦水道不通，膀胱失于氣化，加重三焦氣機(jī)壅滯，內(nèi)濕形成。臨床表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、神情倦怠，甚或精神萎頓、苔膩或黃膩等。

日本學(xué)者的一項(xiàng)研究表明：手足口病的流行和當(dāng)?shù)厍?～3周的濕度和溫度呈正相關(guān)［9］。寒地黑龍江手足口病高發(fā)于夏秋季節(jié)7～9月［5］，為自然界濕熱之氣主令，此季節(jié)濕熱氤氳蒸騰，易致三焦氣機(jī)不暢，內(nèi)濕與外濕相合，加速發(fā)病進(jìn)程，此“濕”為六氣之濕，而非邪氣特點(diǎn)。此外，“濕邪重濁黏滯”“濕熱相合如油裹面”，臨床上手足口病患兒多為高熱，病程較短，多在10 d以?xún)?nèi)［5］，部分病例進(jìn)展較快，與濕溫病“傳變較慢、病勢(shì)纏綿”迥異，印證了手足口病的病邪特點(diǎn)以“溫?zé)帷睘橹鞫灰浴皾瘛睘橹?。眾醫(yī)家在闡述手足口病的病因時(shí)，對(duì)于“濕”的存在并無(wú)太大分歧。 《指南》［4］在列舉治法時(shí)，雖提出“化濕”，但并未將“化濕”置于語(yǔ)首；在列舉方藥時(shí)，盡管未標(biāo)明使用劑量或比例，但從藥性和藥味數(shù)量分析，化濕藥多作臣藥或佐藥，有芳香化濕的青蒿、藿香、佩蘭，淡滲利濕的通草、滑石、川萆薢、生薏苡仁，藥性偏于柔和，熱象明顯時(shí)才考慮用苦寒的梔子、黃芩、黃連。 因此，可以推斷《指南》［4］承認(rèn)有“濕”的因素，但并未將“濕”作為主要的致病因素。從臨床來(lái)看，越來(lái)越多的手足口病病例發(fā)生于夏秋以外的季節(jié)，如春季、初冬，非典型濕溫病所能解釋?zhuān)?0］。

2.4 “毒”蘊(yùn)阻部位反映了病變臟腑 手足口病主要表現(xiàn)為口腔、手足、臀部的丘疹、皰疹，乃內(nèi)濕與熱毒蘊(yùn)阻于經(jīng)絡(luò)局部，因皮疹不甚疼痛，故為“蘊(yùn)阻”而非“結(jié)”于血絡(luò)?！缎盒l(wèi)生總微論方·唇口病論》述“風(fēng)毒濕熱，隨其虛處所著，搏于血?dú)猓瑒t生瘡瘍”［11］。風(fēng)毒濕熱于“虛處”與“血?dú)狻毕嗖?，可理解為手足口病的皮疹多在四末，或遠(yuǎn)心的口唇，或常因坐擠壓的臀部，氣血運(yùn)行較緩，濕邪、熱毒易阻滯。這種理論同樣可在臨床實(shí)踐中得到驗(yàn)證。如《指南》［4］在治療的濕熱郁蒸證時(shí)用到了牡丹皮、赤芍，即為濕邪、熱毒蘊(yùn)阻于局部，氣滯血瘀的病機(jī)而設(shè)。邪氣蘊(yùn)阻的部位反映病變的經(jīng)絡(luò)及對(duì)應(yīng)的臟腑?！抖徽钚姆ㄒE》云“水泡濕淫克脾經(jīng)，手足稠密身面輕”［12］，《幼幼集成》曰“如舌上生瘡，赤者謂之赤口瘡，此熱在心脾二經(jīng)”，又曰“但云六經(jīng)加味，而不指明處所，未免闕略。今分晰之，以便治療。太陽(yáng)經(jīng)所屬：項(xiàng)、背、腰、臀、足外臁、足腨……太陰經(jīng)所屬：中脘、四肢、兩足胕；少陰經(jīng)所屬：臍腹、手足心、手足內(nèi)臁、足跟”［13］。 風(fēng)溫毒邪內(nèi)乘心、脾二經(jīng)，心脾熱盛，心氣通于舌，脾氣通于口，且脾主四肢，故手足部、口舌可見(jiàn)丘疹、皰疹。脾失運(yùn)化，肺失通調(diào)，三焦水道不通，膀胱失于氣化，膀胱經(jīng)氣不利，內(nèi)濕與熱毒蘊(yùn)阻于膀胱經(jīng)絡(luò)，故臀部可見(jiàn)丘疹、皰疹?！队脶t(yī)宗金鑒·編輯痘疹心法要訣·痘形并證治門(mén)》中“鱗坐”注解認(rèn)為“臀”為至陰之地，乃“毒火太甚”所致［14］；又膀胱屬下焦，邪傳至下焦提示病深邪重。因此，皮疹見(jiàn)于臀部提示毒熱較甚，病情較重。丘疹、皰疹現(xiàn)于臀部的病機(jī)及臨床意義，鮮有學(xué)者提及，結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證、三焦辨證加以解釋?zhuān)此谱詧A其說(shuō)，而非憑空捏造。《指南》［4］用歸膀胱經(jīng)的滑石、白茅根、萆薢等疏利膀胱經(jīng)氣，已助氣血暢通，濕、毒無(wú)所依附，促進(jìn)康復(fù)，是為有力佐證。

2.5 “三焦不暢”為伴隨的病理改變 “三焦不暢”主要由外邪侵襲肺、脾所致，可因內(nèi)傷積滯誘發(fā)或加重；而內(nèi)濕由“三焦不暢”所生，且兩者相互影響，互為因果，惡性循環(huán)。良好的生活條件，長(zhǎng)輩的嬌寵，肥甘厚膩的地域飲食特點(diǎn)及飲食不能自節(jié)等因素使小兒易生積滯，日久損傷脾胃，生濕可誘發(fā)或加重“三焦不暢”。若化熱則可出現(xiàn)心脾積熱證或胃熱熾盛證，表現(xiàn)為心煩、口舌疼痛拒食、溲赤便結(jié)、舌紅、脈數(shù)有力等。若蘊(yùn)濕生熱傷陰，則小兒更易感風(fēng)溫邪氣，感邪后兩熱相搏，充斥內(nèi)外，表現(xiàn)為一派陽(yáng)、熱、實(shí)之象，甚至發(fā)生入營(yíng)、動(dòng)風(fēng)之傳變。這符合普通病例和重型病例手足口病病機(jī)的一般演變規(guī)律。在手足口病危重型病例的發(fā)展過(guò)程中，可出現(xiàn)咯吐粉紅色或血性泡沫痰，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)性肺水腫，可能是腸道病毒71型引起腦干損傷，致交感神經(jīng)興奮，釋放大量腎上腺素能遞質(zhì)，引起廣泛周?chē)苁湛s，體循環(huán)血液大量進(jìn)入到肺循環(huán)引起的肺水腫［15］。 中醫(yī)認(rèn)為此乃熱毒熾盛，重傷肺、脾、心，三焦閉塞，水飲內(nèi)聚，凌心迫肺，傷及心陽(yáng)，心血瘀滯，津不化加重飲停，飲瘀互結(jié)，宗氣虛陷。此病機(jī)早期的關(guān)鍵在于飲邪，與心源性肺水腫早期以心陽(yáng)虛衰為主的病機(jī)不同，故治療時(shí)考慮以瀉肺逐水為主，方用己椒藶黃丸合參附湯加減［16］?？傊?，“三焦”病變?cè)谡麄€(gè)病理發(fā)展過(guò)程中居于重要地位。

3 結(jié) 語(yǔ)

中醫(yī)的精髓是辨證論治，而病因病機(jī)是連接“證”與“治”的橋梁。臨床療效和對(duì)臨床的指導(dǎo)意義是檢驗(yàn)病因病機(jī)是否科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹匾獦?biāo)準(zhǔn)，因此，病因病機(jī)的提出除了符合中醫(yī)理論中相關(guān)病證特有的發(fā)展演變規(guī)律，還應(yīng)當(dāng)對(duì)臨床有普遍的指導(dǎo)意義及指導(dǎo)下的良好的療效。中醫(yī)藥防治手足口病在疫情防控中起著重要作用，越來(lái)越被社會(huì)所認(rèn)可，未來(lái)應(yīng)具有更為廣闊的前景。雖本病可查閱的古籍文獻(xiàn)有限，但在各醫(yī)家不懈鉆研下，大都取得了滿(mǎn)意的臨床療效。目前，中醫(yī)對(duì)手足口病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)還相對(duì)模糊，缺乏系統(tǒng)性、完整性，再加上不同地域氣候不同、人的體質(zhì)不同，眾醫(yī)家在認(rèn)識(shí)上很難達(dá)成共識(shí)。筆者通過(guò)觀察寒地小兒手足口病的臨床特點(diǎn)，結(jié)合專(zhuān)家們的共識(shí)，分析、總結(jié)、歸納出適合寒地小兒手足口病的病因病機(jī)，為寒地小兒手足口病形成較為系統(tǒng)的中醫(yī)辨治體系及手足口病的防控盡綿薄之力。