郭盼盼，燕樹勛

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000;3.國家中醫(yī)藥管理局湖北陳氏癭病學(xué)術(shù)流派傳承工作室河南工作站，河南 鄭州 450000)

甲狀腺癌包括分化型甲狀腺癌和未分化型甲狀腺癌，是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率不斷增高，并呈現(xiàn)出顯著的性別差異，女性明顯高于男性。1975—2009年，美國甲狀腺癌的發(fā)病率增加近2倍，從4.9/10萬增加至14.3/10萬，其中女性增加為男性的近4倍[1]。中國女性甲狀腺癌發(fā)病率已經(jīng)成為排位第5的癌種，且發(fā)病率上升趨勢(shì)越來越明顯[2]。2014年中國甲狀腺的總發(fā)病率為12.40/10萬，其中男性發(fā)病率為6.13/10萬，女性發(fā)病率為18.99/10萬，女性明顯高于男性[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究主要聚焦在妊娠相關(guān)因素與甲狀腺癌關(guān)系，其中女性妊娠期體內(nèi)激素水平的變化、女性生殖生育因素與甲狀腺癌發(fā)生的相關(guān)性成為廣大學(xué)者的研究熱點(diǎn)，但尚未取得實(shí)質(zhì)性的突破。

祖國醫(yī)學(xué)對(duì)甲狀腺癌的認(rèn)識(shí)歷史悠久，稱之為“石癭”，對(duì)其病因病機(jī)及辨證論治詳細(xì)論述，并明確指出其好發(fā)于女性?！肚f子·徳充符》中即有“癭”的病名，《三因極一并證方論·癭瘤證治》將癭病明確劃分為石癭、肉癭、筋癭、血癭、氣癭,并指出:“堅(jiān)硬不可移者，名曰石癭”?！吨T病源候論》曰:“癭者由憂恚氣結(jié)所生”“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動(dòng)氣增患”，明確指出“情志內(nèi)傷”“飲食及水土失宜”是甲狀腺癌發(fā)病的主要因素；此外體質(zhì)因素也是重要病因之一[4]，這些因素導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝壅結(jié)于頸前而發(fā)病?！峨s病源流犀燭·頸項(xiàng)病源流》云：“西北方依山聚澗之民，含溪谷之水，受冷毒之氣，其間婦女，往往生結(jié)囊如癭?！薄妒?jì)總錄》亦謂癭瘤為“婦人多有之，緣憂郁有甚于男子也”，明確指出女性的發(fā)病率明顯高于男性，為進(jìn)一步探討中醫(yī)病因、指導(dǎo)臨床治療和推動(dòng)理論創(chuàng)新，總結(jié)如下。

1 女子以肝為先天，且嗜欲多于丈夫，易致情志內(nèi)傷

“肝”在女性疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中起著非常重要的作用。元代醫(yī)家朱震亨在《格致余論·陽有余陰不足論》指出：“司疏泄者肝也”，最早提出“肝主疏泄”，即肝氣具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，進(jìn)而促進(jìn)精血津液的運(yùn)行輸布、脾胃之氣的升降及情志的舒暢。葉天士所著《臨證指南醫(yī)案·淋帶》中云:“女科病多倍于男子,而胎產(chǎn)調(diào)經(jīng)為主要……女人以肝為先天也?！保鞔_提出“女子以肝為先天”的理論；另有文獻(xiàn)指出“凡女科雜癥，偏于肝者居半”[5]，指出肝在女性發(fā)病過程的重要性。唐·孫思邈在《千金要方》謂:“女人嗜欲多于丈夫,感病倍于男子,加以慈戀愛憎,嫉妒憂恚,染著堅(jiān)牢,情不自抑,所以為病根深,療之難瘥?！?，進(jìn)一步則解釋情志因素與發(fā)病的密切聯(lián)系?！端貑枴づe痛論》指出“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，驚則氣亂”，情志活動(dòng)的異常導(dǎo)致肝失疏泄、氣機(jī)失調(diào)、情志內(nèi)傷。故女性易出現(xiàn)情志內(nèi)傷，進(jìn)一步影響肝臟的生理功能。

情志因素是甲狀腺癌最為重要的發(fā)病因素[6]?！吨T病源候論·癭候》說“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”“動(dòng)氣增患”，《重定嚴(yán)氏濟(jì)生方·癭瘤論治》說：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾也。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”。女性憤郁惱怒或憂愁思慮日久，使肝氣失于調(diào)達(dá)，津液輸布失調(diào)，則容易導(dǎo)致聚液成痰，氣滯痰凝，壅結(jié)與頸部，形成甲狀腺癌。

2 女子飲食以甘、辛為主，且多為“美”節(jié)食，易致脾胃損傷

與男性相比，女性飲食偏嗜甘、辛之味。飲食五味各入其所，以養(yǎng)五臟，《素問·至真要大論》說：“五味入胃，各歸其所喜攻……甘先入脾，辛先入肺……”?！吧∑鹩谶^用”，女性飲食偏嗜甘、辛之味日久，則易導(dǎo)致對(duì)所入之臟功能體系的損傷和對(duì)所勝所侮之臟功能體系的損傷[7]。多食甘，影響脾胃功能，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，聚液為痰，痰凝壅結(jié)于頸前，遇情志失調(diào)，則發(fā)為石癭。辛味性溫?zé)?，易發(fā)散，善走氣，多食辛，引起肺臟功能失調(diào)，一方面，肺失“通調(diào)水道”，導(dǎo)致脾轉(zhuǎn)輸?shù)椒蔚乃翰荒苷２忌?，聚而為痰飲水濕；另一方面，肺“朝百脈，主治節(jié)”失司，可出現(xiàn)血脈運(yùn)行不暢，甚至血脈瘀阻，此外，《素問·生氣通天論》尚指出：“味過于甘，心氣喘滿，色黑，腎氣不衡……味過于辛，筋脈沮馳，精神乃央……”，影響諸多臟腑的功能。

女子受多種因素影響，為“美”節(jié)食。《中國居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015年)》指出：過去10年間(2002年—2012年)中國膳食結(jié)構(gòu)有所變化，超重肥胖問題凸顯，其中18歲及以上成人超重率為30.1%，肥胖率為11.9%。因傳統(tǒng)審美、社會(huì)性別角色等因素影響[8-10]，迫使女性“以瘦為美”，多為“美”節(jié)食[9,11]。飲食是人類賴以生存和維持健康的基本條件，是人體后天生命活動(dòng)所需精微物質(zhì)的重要來源，飲食不節(jié)可導(dǎo)致臟腑機(jī)能失調(diào)或正氣損傷而發(fā)為疾病，《素問·五藏別論》曰：“五味入口，藏于胃以養(yǎng)五藏氣”，《素問·五味》曰：“谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣?！薄端貑枴て饺藲庀笳摗芬噍d：“人以水谷為本，故人絕水谷則死”。女性因長(zhǎng)期“節(jié)食”，攝食過少，一方面，導(dǎo)致胃府失于水谷以養(yǎng)，損傷脾胃功能，運(yùn)化失司，機(jī)體氣血生化無源，影響氣血的正常運(yùn)行，導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝壅結(jié)于頸前而發(fā)為甲狀腺癌；另一方面，氣血生化不足，導(dǎo)致人體正氣不足，抗病力弱，加速疾病的進(jìn)展。

3 婦人有余于氣,不足于血,易致氣血失調(diào)

《靈樞·五音五味》云:“婦人之毋須者,毋血?dú)夂?……今婦人生,有余于氣,不足于血,以其數(shù)脫血故也”，“不足于血”即指女性“血常不足”，揭示了女性以血為本的生理特點(diǎn)和容易發(fā)生“氣血失調(diào)”的病因病機(jī)。究其原因有四：其一，月經(jīng)以時(shí)下，《素問·上古天真論》指出“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。三七腎氣平均，故真牙生而長(zhǎng)極。四七筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯。五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?。六七之陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”，月經(jīng)的產(chǎn)生與周期的調(diào)節(jié)與腎、肝、脾等臟腑關(guān)系密切，腎藏精，肝藏血，脾生血，心主血，肺主氣，氣帥血；反之相關(guān)臟腑的功能的失調(diào)必將影響到“血”，進(jìn)而影響月經(jīng)的產(chǎn)生和周期的調(diào)節(jié)。其二，“十月懷胎，一朝分娩”，婦人妊娠后可出現(xiàn)胃納不香或不思飲食或惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，時(shí)間長(zhǎng)短不一，導(dǎo)致期間水谷攝入相對(duì)不足；同時(shí)因?yàn)樵泻髿庋伦⒆訉m以養(yǎng)胎兒，機(jī)體氣血相對(duì)不足，出現(xiàn)倦怠、思睡、頭暈等不適癥狀。其三，“產(chǎn)后百節(jié)空虛”，婦人因分娩用力、大量汗出、產(chǎn)創(chuàng)和出血等因素，導(dǎo)致產(chǎn)后元?dú)?、津血俱傷，腠理疏松，生活稍有不慎或調(diào)攝失當(dāng)，均可導(dǎo)致氣血不調(diào)，營(yíng)衛(wèi)失和。其四，母乳喂養(yǎng)，《景岳全書·婦人規(guī)》指出“婦人乳汁，乃沖任氣血所化，故下則為經(jīng)，上則為乳”，《婦人大全良方》亦指出“乳汁乃氣血所化”，母乳喂養(yǎng)不當(dāng)亦可導(dǎo)致氣血不足。

國內(nèi)多項(xiàng)調(diào)查研究表明：甲狀腺癌的發(fā)發(fā)病率逐年增高，女性明顯高于男性，并且女性以50歲左右為發(fā)病高峰期[12-14]。女性因?yàn)榻?jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理特點(diǎn)，多用血，故血常不足，尤其在“七七”年齡，天癸竭，更易導(dǎo)致人體機(jī)能的紊亂?！案尾匮薄把杏鄤t怒，不足則恐”，女子血不足，則遇有情志、飲食等致病因素，更易導(dǎo)致氣郁痰結(jié)、氣滯血瘀及肝郁化火等病理變化，故易導(dǎo)致甲狀腺癌的發(fā)生。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，中醫(yī)認(rèn)為甲狀腺癌發(fā)病率具有顯著性別差異的原因有三：第一，女子以肝為先天，情志活動(dòng)較男性更為敏感，易導(dǎo)致情志內(nèi)傷；第二，女子飲食多偏嗜甘味、辛味，且因?yàn)楣?jié)食，易導(dǎo)致脾胃功能損傷；第三，女子因?yàn)榻?jīng)、孕、產(chǎn)、乳等原因?qū)е職庋д{(diào)，在這些因素的共同作用下導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)于頸前，發(fā)為甲狀腺癌，且好發(fā)于女性。此外，三者在女子甲狀腺癌的發(fā)病過程中常相互影響，互為因果，“肝藏血”“肝主疏泄”但同時(shí)“血有余則怒，不足則恐”，情志失調(diào)可以影響氣血失調(diào)，而氣血的不足也可導(dǎo)致情志內(nèi)傷；“脾主運(yùn)化”的同時(shí)“脾主統(tǒng)血”，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)可導(dǎo)致氣血生化無源，反之亦然。因此，女性甲狀腺癌的中醫(yī)治療中，應(yīng)當(dāng)在辨證論治的基礎(chǔ)上，將疏肝理氣、健脾養(yǎng)血貫穿始終。