黃積倉，毛亞蘭，裴強(qiáng)強(qiáng)，劉艷芳，鄒武志

(天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病科，甘肅 天水 741020)

慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)若沒有得到控制，持續(xù)進(jìn)展，會(huì)進(jìn)入終末期尿毒癥，因此早期積極合理的治療顯得尤為重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將本病分為5期[1]，3期癥狀一般較輕，可有輕度乏力、腰困、惡心、納差、水腫等癥狀，4期上述癥狀加重，尤以消化道癥狀最為常見和明顯[2]，中醫(yī)藥治療本病已顯示出良好效果[3]。我們使用中成藥香砂六君丸治療CKD3～4期中醫(yī)辨證屬脾腎氣虛證患者，觀察臨床療效以及對(duì)胃腸激素胃泌素(gastrin,GAS)、胃動(dòng)素(motilin, MTL)、生長(zhǎng)抑素(somatostatin,SS)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年10月期間，我院收治的確診為慢性腎臟病3～4期患者共 120 例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組60例，其中治療組男性36 例，女性24例，年齡25～64歲，平均(42±5.7)歲，病程7～78個(gè)月，平均(45.2±8.6)個(gè)月，原發(fā)腎臟疾?。郝阅I小球腎炎26例，糖尿病腎病21例，高血壓腎病11例，慢性腎盂腎炎2例。對(duì)照組男性37例，女性23例，年齡24～64歲，平均(41.3±5.8) 歲，病程5～83個(gè)月，平均(44.7±9.3)個(gè)月，原發(fā)腎臟疾病：慢性腎小球腎炎27例，糖尿病腎病19例，高血壓腎病12例，慢性腎盂腎炎2例。年齡、性別、病情嚴(yán)重程度、病程等方面比較，兩組患者的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呔栽负炇鹬橥鈺?，且本研究已獲得我院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)證候診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中“中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”關(guān)于脾腎氣虛證的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；西醫(yī)診斷參照美國(guó)腎臟基金會(huì)制定的指南[1]中關(guān)于慢性腎臟病3～4期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在18～70周歲，包括18周歲和70周歲，男女不限;②西醫(yī)診斷符合美國(guó)腎臟基金會(huì)制定的指南中關(guān)于慢性腎臟病3～4期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”關(guān)于脾腎氣虛證的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；③感染、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、高血壓等得到有效控制；④患者知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均排除合并心腦血管、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、惡性腫瘤、精神病及傳染病、需要透析患者、過敏體質(zhì)患者。

1.5 治療方法

全部患者均給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽、低脂、低磷飲食，高血壓患者予口服降壓藥物，控制血壓在 140/90 mmHg以下；糖尿病患者給予注射胰島素或口服降糖藥物治療，控制空腹血糖<7.0 mmol/L；高血壓合并糖尿病患者控制血壓在130/80 mmHg以下，并口服阿法骨化醇、復(fù)方α-酮酸等。對(duì)照組口服莫沙必利，每次2.5 mg，每天3次；治療組口服香砂六君丸(蘭州太寶制藥有限公司生產(chǎn))，每次12丸，每天3次。治療4周后觀察療效結(jié)果。

1.6 療效觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]分別于治療前后對(duì)倦怠乏力，食少納呆，惡心嘔吐，脘腹脹滿，肢體困重，腰膝酸軟按無、輕度、中度、重度分別記為0，2，4，6分，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重。

1.6.2 腎臟功能指標(biāo)

分別于治療前后采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血尿素氮、肌酐水平及內(nèi)生肌酐清除率。

1.6.3 胃腸激素水平

兩組患者分別于治療前后清晨空腹抽靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)胃泌素(gastrin,GAS)、胃動(dòng)素(motilin,MTL)、生長(zhǎng)抑素(somatostatin,SS)含量，試劑均購自北京晶美生物工程有限公司。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組治療前各證候積分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后兩組倦怠乏力、食少納呆、惡心嘔吐、脘腹脹滿積分均顯著低于治療前(P均<0.05)，觀察組肢體困重、腰膝酸軟積分也顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組治療后各項(xiàng)積分改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.2 兩組治療前后腎臟功能指標(biāo)比較

兩組治療前Scr、Ccr、BUN差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，觀察組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而對(duì)照組治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組治療前后腎臟功能指標(biāo)水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05

2.3 兩組治療前后胃泌素、胃動(dòng)素、生長(zhǎng)抑素比較

兩組治療前胃泌素、胃動(dòng)素、生長(zhǎng)抑素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，對(duì)照組治療后胃動(dòng)素下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后胃泌素、胃動(dòng)素、生長(zhǎng)抑素均下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，且胃動(dòng)素與對(duì)照組比較，下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后胃泌素、胃動(dòng)素、生長(zhǎng)抑素比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

3 討論

慢性腎衰竭屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“溺毒”“癃閉”“關(guān)格”“腎勞”“虛勞”等疾病的范疇，涉及多個(gè)臟腑，病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，以本虛標(biāo)實(shí)為基本病機(jī)，尤與脾腎關(guān)系最為密切[5]，脾腎為水液運(yùn)化之樞紐，脾虛不能運(yùn)化精微，不能升清降濁，腎虛不能主水，氣化失司，均可致濕濁留滯，濕濁中阻則腹脹，濕濁上犯則嘔吐惡心；脾腎虧虛日久，患者可見神疲乏力、面色萎黃、納差，腰膝酸軟；隨著病情發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)氣陰兩虛、陰陽兩虛證候。其中脾胃功能失調(diào)伴隨著慢性腎衰竭的全過程，脾胃一虛，諸臟皆無生氣，因此在本病的治療中，應(yīng)重視調(diào)理脾胃[6]，使脾運(yùn)胃納的功能恢復(fù)，通過后天補(bǔ)先天，促進(jìn)腎自身功能的恢復(fù)；也可使氣血生化有源，使貧血狀態(tài)改善；另外通過和胃降濁，使患者惡心嘔吐癥狀緩解，尿素氮肌酐得以下降，為進(jìn)一步治療提供時(shí)機(jī)，使疾病恢復(fù)有望。

香砂六君子湯，出自《古今名醫(yī)方論》，謂其“治氣虛腫滿，痰飲結(jié)聚，脾胃不和，變生諸證者”[7]。方中人參為君以健脾益氣補(bǔ)中；白術(shù)燥濕健脾，茯苓健脾滲濕，與人參相伍，加強(qiáng)補(bǔ)脾益氣之功；半夏生姜降逆止吐，陳皮理氣化濕；木香、砂仁行氣和中，共奏補(bǔ)脾和胃、理氣祛濕之功，切合本病病機(jī)。香砂六君丸以此方加工為成藥，便于長(zhǎng)期服用。已有系統(tǒng)分析認(rèn)為香砂六君子湯可改善功能性消化不良患者的腹痛、腹脹、納差、惡心、嘔吐等癥狀，提高該病的治愈率[8]，也具有調(diào)節(jié)胃腸激素水平的作用[9]。經(jīng)治療，觀察組中醫(yī)證候積分、腎功能指標(biāo)的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，與此方既有健脾理氣作用、又與降濁祛濕作用有關(guān)，不同于莫沙必利僅有胃腸動(dòng)力作用。

現(xiàn)代研究證明，人體消化器官的功能除受神經(jīng)調(diào)節(jié)外，還受胃腸激素的調(diào)節(jié)，部分分泌異常的胃腸激素與胃腸疾病的病理生理有著密切的聯(lián)系[10]；慢性腎衰竭患者胃腸道癥狀之所以成為最早和最常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，不僅僅是因?yàn)轶w內(nèi)多種毒素水平的增高，還與胃腸肽類激素水平的增高有關(guān)；這些激素水平的增高，使得胃竇、幽門、十二指腸、小腸的運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性降低，甚至出現(xiàn)異常的收縮運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致胃排空減慢、胃腸反流增加[11]，從而出現(xiàn)很多消化道癥狀。因此,我們觀察了香砂六君丸治療前后胃泌素、胃動(dòng)素、生長(zhǎng)抑素的水平，結(jié)果表明香砂六君丸對(duì)上述激素水平的調(diào)節(jié)明顯優(yōu)于莫沙必利，推測(cè)香砂六君丸對(duì)中醫(yī)證候的改善與對(duì)胃腸肽類激素水平的調(diào)節(jié)有關(guān)。

總之，使用中成藥香砂六君丸治療CKD3～4期中醫(yī)辨證屬脾腎氣虛證患者，能有效緩解癥狀、改善腎功能、調(diào)節(jié)部分胃腸激素水平。但對(duì)其具體的藥理作用、改善腎功能的機(jī)制、是否能延緩患者進(jìn)入透析治療的時(shí)間等需要進(jìn)一步的深入研究。