顧春曉 徐 珉 陳 頤 羅彩紅

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

李麗蕓教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，1993年被廣東省政府授予“廣東省名中醫(yī)”的稱號(hào)，是全國(guó)第二、三、五批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作及廣東省名中醫(yī)師承項(xiàng)目的指導(dǎo)老師，是當(dāng)代嶺南婦科醫(yī)家的典型代表。李教授諳熟經(jīng)典，通曉藥理，精于辨證，學(xué)貫中西，婦科臨床六十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)婦科危急疑難雜癥積累了非常豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在臨床中擅長(zhǎng)“因時(shí)制宜”治療崩漏。余有幸拜師侍診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將導(dǎo)師治療崩漏的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 對(duì)崩漏病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

崩漏是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下，是月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失常的病證［1］。崩中多表現(xiàn)為突然出血，來(lái)勢(shì)急，血量多；漏下則表現(xiàn)為淋漓下血，來(lái)勢(shì)緩，血量少。崩漏是婦科的急癥、重癥、難癥之一［2］，若崩中失于及時(shí)救治，可致氣隨血脫，亡血傷津，甚則出現(xiàn)厥脫危候。

李教授認(rèn)為崩漏發(fā)生的主要病機(jī)本質(zhì)是腎-天癸-沖任-胞宮軸嚴(yán)重失調(diào)，沖任損傷，胞宮藏泄失常，經(jīng)血失于制約?！皼_為血海，任為陰脈之?！?，沖任調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血，沖任損傷，十二經(jīng)脈失約，子宮藏泄失常發(fā)為崩漏［3］。李教授指出崩漏為病，責(zé)之于“虛”“熱”“瘀”，該病的病機(jī)以脾腎虧虛為本，瘀熱為標(biāo)。腎為先天之本，“經(jīng)本于腎”，胞絡(luò)系于腎，以腎為主導(dǎo)［4］。 腎氣虛，封藏失司可致崩漏，《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》曰“陰虛陽(yáng)搏謂之崩”，《蘭室秘藏》曰“腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩也”；脾為后天之本，氣血生化之源，脾主中氣而統(tǒng)血，脾傷氣陷，血隨氣下，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，沖任失固可導(dǎo)致崩漏［5］；熱灼、寒凝、氣滯均可致瘀，瘀血內(nèi)停，迫血妄行，血不歸經(jīng)而妄行發(fā)為崩漏?！吨T病源候論》云“內(nèi)有瘀血，故時(shí)崩時(shí)止，淋漓不斷”。李教授指出瘀血是血瘀致崩的病理關(guān)鍵，而離經(jīng)之血又可滯而成瘀，形成新的致病因素，以致崩漏經(jīng)久不愈［6］；素體陽(yáng)盛血熱、陰虛內(nèi)熱或肝郁化火，均可導(dǎo)致熱灼沖任，迫血妄行，發(fā)為崩漏，李教授認(rèn)為血熱致崩有虛實(shí)之分，且虛多實(shí)少。

李教授指出血崩日久，氣血耗傷，可變成漏；久漏不止，病勢(shì)日進(jìn)，也能成崩。崩與漏交替，因果相干，致使病情纏綿難愈。崩與漏雖臨床表現(xiàn)不同，但其病機(jī)一致，其本均在脾腎虧虛，病位在沖任、胞宮、變化在氣血，表現(xiàn)為經(jīng)血非時(shí)妄行。

2 “因時(shí)制宜”是治療崩漏的重要法則

“因時(shí)制宜”原則根源于古代樸素的天人相應(yīng)整體觀［7］，是中醫(yī)治療學(xué)的重要原則。但隨著中醫(yī)學(xué)時(shí)間理論的發(fā)展，“因時(shí)制宜”理論已突破了四季之時(shí)的局限，擴(kuò)展至月周期，日周期。以月周期而論，早在《素問(wèn)·八正神明論》就有關(guān)于月周期的論述“月生無(wú)瀉，月滿無(wú)補(bǔ)，月闊空無(wú)治，是謂得時(shí)而調(diào)之”。女性的月經(jīng)如月之盈虧，具有規(guī)律的周期性變化，因此，月周期以女性的月經(jīng)周期最有代表性，月經(jīng)周期與時(shí)間、陰陽(yáng)之間存在著一定的關(guān)系［8］。李麗蕓教授根據(jù)女性月經(jīng)的周期性特點(diǎn)，在論治婦科疾病時(shí)推崇“因時(shí)制宜”，強(qiáng)調(diào)“因時(shí)制則”，正如《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》曰“凡治病，察其形氣色澤，脈之盛衰，病之新故，乃治之，無(wú)后其時(shí)。形氣相得，謂之可治。色澤以浮，謂之易已。脈從四時(shí)，謂之可治，脈弱以滑，是有胃氣，命曰易治，取之以時(shí)”。李教授指出治療疾病要“取之以時(shí)”，采用適宜的治療方案，則疾病易治愈。若治療“不得其時(shí)”則疾病不易治愈。李教授指出崩漏一病，崩和漏臨床表現(xiàn)有發(fā)病緩急的不同，陰道出血多少的差異，但二者均具有喪失正常月經(jīng)周期和經(jīng)期的共同特點(diǎn)，失去月經(jīng)正常的時(shí)間節(jié)律是其根本特點(diǎn)，因此，李教授強(qiáng)調(diào)治療上法隨時(shí)立，藥從法出，根據(jù)不同階段制定不同的治則和方藥，幫助患者恢復(fù)正常的月經(jīng)周期。

2.1暴崩之時(shí)——急則塞其流，斷其血李教授指出暴崩下血之際，經(jīng)血來(lái)勢(shì)洶涌，暴下如注，導(dǎo)致陰血耗失，若治療不及時(shí)，容易導(dǎo)致氣隨血脫，甚則危及患者生命，快速止血是治療崩漏的當(dāng)務(wù)之急［9］?！凹眲t治其標(biāo)，緩則治其本”，塞其流，斷其血是崩中治療的第一步。氣為血之帥，血為氣之母，若失血過(guò)多，不能及時(shí)止血，則陰血驟脫，氣無(wú)所附，易致氣隨血脫。李教授指出血崩之時(shí)，不論夾熱、夾瘀，總以沖任不固，氣不攝血為其主要病機(jī)，大出血期間，應(yīng)當(dāng)重在補(bǔ)氣攝血，兼顧其熱或瘀［10］。暴崩之時(shí)，患者多見(jiàn)：經(jīng)血非時(shí)暴下不止，量多如注，血色淡，質(zhì)清稀，精神疲倦，頭暈眼花，氣短懶言，心慌心悸，舌淡，苔薄白或少苔，脈細(xì)。在此氣血驟脫之時(shí)，李教授往往采用益氣固攝，養(yǎng)血止血之法，藥用：黨參、崗稔根、制何首烏、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、白術(shù)、黃芪、血余炭、艾葉、阿膠、鹿角霜等。病情緊急之時(shí)，李教授會(huì)重用參、白術(shù)、黃芪各30 g，以益氣健脾，大補(bǔ)元?dú)?，既可補(bǔ)氣生血，又可增強(qiáng)固攝之力，所謂“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”，同時(shí)李教授也尊崇《傅青主女科·血崩》提出的“止崩之藥不可獨(dú)用，必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法”，在大劑益氣之品的基礎(chǔ)上加用阿膠、何首烏、崗稔根等養(yǎng)血滋陰止血，補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、鹿角霜固腎止血?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云“若去血過(guò)多，則熱隨血去，當(dāng)以補(bǔ)為主”。對(duì)于夾瘀之證，可見(jiàn)經(jīng)色黯紫，質(zhì)稠，夾有血塊，下腹疼痛拒按，塊下痛減，舌邊有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈細(xì)澀者，可適當(dāng)用益母草、三七、蒲黃等化瘀之品，通因通用，祛瘀止血。若血崩暴下不止之時(shí)，為防氣隨血脫所導(dǎo)致的危候，李教授主張此期可適當(dāng)應(yīng)用炭類(lèi)藥例如：姜炭、艾葉炭等，或適當(dāng)加用收澀之品例如：金櫻子、烏賊骨等，以求快速止血止崩之效，但要注意此類(lèi)藥使用時(shí)要中病即止，不可過(guò)用、久用，以免血止留瘀。

2.2漏下之際——緩則澄其源，求其因若崩漏經(jīng)治療后暴崩之勢(shì)漸緩，陰道出血漸少，淋漓漏下之際，治療上則綜合辨證，求其因，復(fù)其本，靈活應(yīng)用滋腎溫腎、健脾益氣、活血祛瘀、清熱涼血之法，正本清源。李教授認(rèn)為脾腎虧虛為本病發(fā)生的根本，瘀熱為標(biāo)，澄源復(fù)本階段的治療上則非常重視脾、腎二臟，同時(shí)根據(jù)臨證的不同表現(xiàn)，適當(dāng)選用清熱、化瘀之品。腎陰虛者癥見(jiàn)：陰道出血量少淋漓不斷，經(jīng)色鮮紅，質(zhì)稠，腰膝酸軟，五心煩熱，夜寐不寧，舌紅，少苔，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。李教授善用左歸丸合二至丸的基礎(chǔ)上加用仙鶴草、茜根等涼血止血。腎陽(yáng)虛者癥見(jiàn)：陰道出血淋漓不凈，色淡暗質(zhì)稀，畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)，夜尿頻多，舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力者，李教授善用右歸丸加減，去除溫燥動(dòng)血之肉桂、當(dāng)歸，適當(dāng)加用艾葉、炮姜等溫陽(yáng)止血之品。脾氣虧虛者，癥見(jiàn)：陰道出血淋漓不凈，量少，色淡，精神疲倦，氣短懶言，四肢不溫，納呆便溏，舌淡胖，有齒印，苔薄白，脈沉弱者，李教授則善用固本止崩湯、補(bǔ)中益氣湯、舉元煎等加減。陰虛血熱者，癥見(jiàn)：陰道出血淋漓不凈，色鮮紅，五心煩熱，口燥咽干，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)者，李教授則常用自擬滋陰止血湯：制何首烏、珍珠母、牡丹皮、崗稔根、墨旱蓮、紫珠草、太子參、阿膠、白芍以滋陰清熱止血。

2.3血止之后——中藥人工周期調(diào)周，復(fù)本防復(fù)發(fā)李教授指出崩漏雖病因復(fù)雜，病機(jī)多變，涉及腎、肝、心、脾多臟，但“經(jīng)水出諸腎”，總以腎為根本，血止之后，李教授強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎調(diào)周復(fù)本，兼顧他臟，預(yù)防復(fù)發(fā)。李教授指出根據(jù)中醫(yī)對(duì)“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸的認(rèn)識(shí)，結(jié)合“腎藏精、肝藏血、脾統(tǒng)血”的臟腑功能特點(diǎn)，參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)卵巢功能周期性變化的認(rèn)識(shí)，參照月經(jīng)周期中腎中陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化的規(guī)律，采用中藥人工周期療法［11］，調(diào)整陰陽(yáng)平衡，促進(jìn)氣血恢復(fù)，使胞宮藏泄規(guī)律，幫助崩漏患者恢復(fù)規(guī)律的月經(jīng)周期。

李教授認(rèn)為經(jīng)后期，胞宮血海空虛應(yīng)以補(bǔ)腎填精為大法，偏于腎陰虛者則可予左歸丸或自擬2號(hào)方加減滋腎養(yǎng)陰為主，常用藥物：墨旱蓮、生地黃、山茱萸肉、杞子、女貞子、白芍、麥冬等，偏于腎陽(yáng)虛者則予右歸丸或自擬1號(hào)方加減溫腎助陽(yáng)為主，常用藥物：淫羊藿、仙茅、熟地黃、雞血藤、菟絲子、當(dāng)歸、鹿角霜等。經(jīng)間期應(yīng)以溫腎益氣活血為法，促進(jìn)陰陽(yáng)協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)化，常采用自擬3號(hào)方填精益髓，溫腎助陽(yáng)，通調(diào)血脈，藥用：淫羊藿、紫河車(chē)、北黃芪、巴戟天、當(dāng)歸、熟地黃、鹿角霜、牛膝、菟絲子、川芎、丹參等；經(jīng)前期以平補(bǔ)陰陽(yáng)為主，陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，以健脾補(bǔ)腎疏肝為法，常采用自擬8號(hào)方加減，藥用：桑寄生、川續(xù)斷、墨旱蓮、菟絲子、白芍、春砂仁、太子參、熟地黃等；行經(jīng)期經(jīng)血外泄，治宜理氣活血調(diào)經(jīng)，李教授特別指出對(duì)于崩漏患者調(diào)周治療中需注意行經(jīng)期治療用藥要做到攻補(bǔ)兼施，收放有度。既不可采用大劑活血化瘀之品一味攻伐［12］，導(dǎo)致通利太過(guò)，經(jīng)血過(guò)多，暴下不止，傷氣傷血；也不可一概采用補(bǔ)益臟腑氣血之品，以免濫用滋膩，阻礙經(jīng)血順暢排出，導(dǎo)致血瘀留患，淋漓不凈。李教授指出此期對(duì)于平素經(jīng)血量少，經(jīng)血排出不暢者，可活血化瘀之劑為主，佐以補(bǔ)氣養(yǎng)血之品為輔；對(duì)于經(jīng)量偏多者，則以補(bǔ)腎益氣之品為主，佐以化瘀止血之品為輔。因脾統(tǒng)血，肝藏血，若脾不統(tǒng)血，肝失藏血，均可導(dǎo)致崩漏，因此在平時(shí)補(bǔ)腎調(diào)周的過(guò)程中靈活疏肝養(yǎng)肝，健脾益氣，諸臟兼調(diào)［13］。

3 中西貫通，病證相參

李教授在臨床診療中采用西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合的模式，并根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)卵巢功能的周期性變化的認(rèn)識(shí)，充分發(fā)揮“因時(shí)制宜”的優(yōu)勢(shì)，采用病、證、時(shí)相結(jié)合的模式治療崩漏臨床療效卓著。

李教授認(rèn)為對(duì)于崩漏屬無(wú)排卵型功能失調(diào)性子宮出血者，基礎(chǔ)體溫為單相者，其發(fā)病主要是由于腎精不足，無(wú)以萌卵，經(jīng)間期腎陽(yáng)不足，陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化不協(xié)調(diào)所致，經(jīng)后期李教授多采用補(bǔ)腎填精、溫腎助陽(yáng)、理氣活血的方法，幫助卵子萌出，促進(jìn)排卵功能的恢復(fù)以調(diào)周，周而復(fù)始的中藥人工周期療法反復(fù)多次進(jìn)行節(jié)律性誘導(dǎo)，恢復(fù)正常的排卵功能，重新煥發(fā)正常的月經(jīng)周期。

崩漏屬黃體功能不全者，多表現(xiàn)為在基礎(chǔ)體溫的高低溫轉(zhuǎn)換期或高溫期開(kāi)始出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，李教授指出此類(lèi)患者需除了在經(jīng)后期填精益髓促進(jìn)卵子成熟，經(jīng)間期溫腎助陽(yáng)，理氣活血助卵子排出之外，經(jīng)前期則以健脾補(bǔ)腎養(yǎng)肝為主預(yù)防階段性出血為治療的重點(diǎn)，若患者在此階段開(kāi)始出血，則酌情加用補(bǔ)腎固沖止血之品以助止血，到行經(jīng)期對(duì)無(wú)生育要求的患者則可及時(shí)活血化瘀，引血下行。而黃體萎縮不全的患者多表現(xiàn)為基礎(chǔ)體溫開(kāi)始下降之前開(kāi)始出現(xiàn)陰道出血，且基礎(chǔ)體溫下降緩慢，李教授則認(rèn)為對(duì)該類(lèi)患者在出血期則根據(jù)出血量給予2～3劑小劑量的活血通經(jīng)藥如當(dāng)歸、赤芍、澤蘭、桃仁、紅花、牛膝、益母草等，促進(jìn)離經(jīng)之血順利排出，用藥過(guò)程注意患者經(jīng)量的變化，當(dāng)經(jīng)量開(kāi)始減少之際，則及時(shí)改用化瘀固沖止血之劑，以防出血過(guò)多過(guò)久。

4 結(jié) 語(yǔ)

崩漏是婦科的危急重癥，病勢(shì)急重者會(huì)導(dǎo)致氣隨血脫，危及生命，緩則病情纏綿，經(jīng)久難愈。李麗蕓教授論治崩漏，無(wú)論崩中或漏下的出血之時(shí)，或是血止之后的復(fù)本階段，均采用病、證、時(shí)相結(jié)合的模式，強(qiáng)調(diào)“因時(shí)制宜”“因時(shí)制則”，分清標(biāo)本緩急，審證求因，辨證論治，靈活應(yīng)用塞流、澄源、復(fù)本三法，止其血，求其因，固其本，善其后，可有效提高臨床療效、預(yù)防復(fù)發(fā)。

（感謝李麗蕓教授在百忙中對(duì)本文的指導(dǎo)！）