王菲

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽 110001）

中耳炎是耳鼻喉科的常見病，一般分慢性化膿性中耳炎（就是常說的鼓膜穿孔）和膽脂瘤中耳炎。膽脂瘤中耳炎是中耳炎中最重的一個類型，膽脂瘤雖然名字帶有“瘤”，卻不是真的腫瘤，而是脫落堆積的鱗狀上皮組織，會像腫瘤一樣會破壞周邊的結(jié)構(gòu)，具有腫瘤的生物學(xué)行為。膽脂瘤的上皮組織在中耳、乳突內(nèi)堆集生長，越聚越大，不斷地向四周擴(kuò)張，從而造成鄰近的骨質(zhì)破壞，有可能造成周圍器官的并發(fā)癥。因此,本病的治療是一經(jīng)診斷就應(yīng)盡早手術(shù)，而且手術(shù)的主要目的是為了徹底清除病灶，預(yù)防并發(fā)癥，提高聽力不是主要目的。

1 病因

膽脂瘤好發(fā)的部位是中耳和乳突，最多見的病因是咽鼓管功能異常。咽鼓管是一條幫助中耳維持壓力的重要通道，一旦咽鼓管受阻，中耳內(nèi)會出現(xiàn)滲出和負(fù)壓，如不及時治療，會形成分泌性中耳炎。病情繼續(xù)進(jìn)展，會出現(xiàn)鼓膜粘連或者形成膽脂瘤。唇腭裂的患者大多咽鼓管先天發(fā)育異常，因此膽脂瘤的患病幾率要高于正常人。還有其他原因，如中耳炎治療不及時使得中耳腔內(nèi)的小的呼吸通道堵塞，會形成膽脂瘤。鼓膜穿孔、長期反復(fù)耳流膿的患者，鼓膜表面的上皮層向中耳腔內(nèi)生長形成膽脂瘤。少見的原因，如外傷導(dǎo)致鼓膜碎片或皮膚進(jìn)入中耳腔形成膽脂瘤。還有一部分在出生前伴隨的稱為“先天性膽脂瘤”。

2 臨床表現(xiàn)

因膽脂瘤所在位置的不同，患者的癥狀差別很大。

2.1 耳流膿 部分患者可無任何癥狀，只是無意體檢時發(fā)現(xiàn)。慢性化膿性中耳炎有明顯的可察覺的耳流膿，膽脂瘤型中耳炎往往膿性分泌物伴有灰白色鱗屑狀或豆渣樣物質(zhì)，奇臭，偶見膿帶血絲。

2.2 聽力改變 部分患者沒有耳流膿只有聽力下降，上鼓室內(nèi)小膽脂瘤，聽力可基本正常。即使聽骨部分遭到破壞，但因膽脂瘤可作為聽骨間的傳聲橋梁，聽力損失也可不甚嚴(yán)重。鼓膜查看時可見松弛部內(nèi)陷，局部白色上皮樣物或局部紅色肉芽樣物，病變累及耳蝸時，可呈混合性聾，嚴(yán)重者可為全聾。耳鳴，多因耳蝸受累之故。

2.3 其他 部分患者出現(xiàn)面癱或眩暈或頭痛，原因是其周圍都是重要的器官，如大腦、小腦、大血管，面神經(jīng)及聽神經(jīng)。特別是接近顱腔，只有一層薄骨板相隔，隨著膽脂瘤體的不斷增大，壓力加大，壓迫骨質(zhì)板相隔，空洞也擴(kuò)大。一旦骨壁穿破，膿液和細(xì)菌即可經(jīng)此而進(jìn)入顱內(nèi)。如果不及時治療，可危及生命。

3 檢查

3.1 耳鏡檢查 表現(xiàn)為鼓膜松弛部或緊張部內(nèi)陷，可見灰白色膽脂瘤痂皮或紅色肉芽組織，可伴有膿性分泌物。

3.2 聽力學(xué)檢查 聽力可基本正常，或為傳導(dǎo)性聽力損失，也可為混合性聽力損失甚至感音神經(jīng)性聾。咽鼓管功能檢查可為正?；虿涣?。

3.3 影像學(xué)表現(xiàn) 中耳CT可表現(xiàn)為中耳腔內(nèi)局部軟組織密度影，典型的骨質(zhì)破壞空腔，可伴有骨質(zhì)吸收破壞，邊緣整齊硬化，可有“雞蛋殼”征。

4 診斷及鑒別診斷

4.1 病史 反復(fù)流膿甚至流膿血，聽力下降就要懷疑膽脂瘤中耳炎。

4.2 耳專科檢查 包括耳鏡檢查和聽功能檢查等，可見鼓膜松弛部或緊張部后上方內(nèi)陷袋，有時可見內(nèi)陷袋里有灰白色鱗屑狀或豆渣樣物質(zhì)，聞之有奇臭，常伴有肉芽形成，感染時有膿。注意觀察是否合并面癱、耳后膿腫形成等顱內(nèi)外并發(fā)癥表現(xiàn)。聽力變化大，如病變波及耳蝸，耳聾呈混合性。

4.3 影像學(xué)檢查 中耳CT檢查可明確中耳病變范圍，是否存在骨質(zhì)破壞。如有顱內(nèi)侵犯還可以做顱腦磁共振（MRI）。

5 治療

患者一旦確診患有膽脂瘤中耳炎，除非身體條件不允許，都必須盡快手術(shù)治療。治療原則為根除病變組織，預(yù)防并發(fā)癥，重建中耳傳音結(jié)構(gòu)。①徹底清除鼓室、鼓竇及乳突腔內(nèi)的膽脂瘤，肉芽、息肉及有病變的骨質(zhì)和黏膜等，盡可能求得一干耳。破壞越輕，功能保留越多。②重建聽力。術(shù)中需要探查中耳內(nèi)聽小骨的活動狀態(tài)，如果聽小骨已經(jīng)被侵蝕或活動受限，且患者術(shù)前聽力顯示為傳導(dǎo)性聾或混合聾，術(shù)中我們要根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)狀況及年齡等情況綜合建議患者更換人工聽小骨，重建聽力。③如已經(jīng)形成腦膿腫、腦膜炎等顱內(nèi)并發(fā)癥，首先請腦外科積極治療并發(fā)癥，待病情穩(wěn)定后盡早行耳科手術(shù)。

術(shù)后定期清理外耳道分泌物保持耳道清潔，注意改善咽鼓管的功能狀態(tài)，可以行咽鼓管吹張來達(dá)到目的。即便如此，膽脂瘤偶爾會出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，兒童患者復(fù)發(fā)率更高，即使是水平較高的醫(yī)生，也不能保證不復(fù)發(fā)?；颊咝枰獓?yán)格遵守手術(shù)醫(yī)生的要求，按時復(fù)診，注意改善咽鼓管功能狀態(tài)，定期隨診。

6 預(yù)防

兒童感冒常會導(dǎo)致分泌性中耳炎，必須及時治療定期復(fù)查，如忽視治療分泌性中耳炎、咽鼓管功能障礙，將來很可能會發(fā)展成膽脂瘤中耳炎。要強(qiáng)調(diào)的是單純穿孔也有部分會演變?yōu)槟懼?，也?yīng)及時手術(shù)。目前，膽脂瘤中耳炎的治療手段只有手術(shù)，并且預(yù)后良好。