陳 斌，陳 靚

(山西省運(yùn)城黃河中醫(yī)肝胃病?？漆t(yī)院/陳斌山西省名中醫(yī)傳承工作室，山西 運(yùn)城044000)

肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉形成為特征，可導(dǎo)致多個(gè)系統(tǒng)受累的慢性進(jìn)行性肝病，臨床表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓。隨著肝硬化病情的加重，門靜脈壓力增高，血漿膠體滲透壓降低，淋巴液生成過多，繼發(fā)性醛固酮增多，抗利尿激素分泌增多，有效循環(huán)血容量不足，導(dǎo)致腹水的發(fā)生。肝硬化腹水屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇，臨床以腹部脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露為特征。肝硬化多因濕邪而起，由脾胃累及肝腎，隨著臟腑功能失調(diào)，逐漸生成水氣、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致肝硬化腹水的發(fā)生。臨床治療肝硬化腹水并非從肝單一臟器論治，可考慮從肝胃同治入手，每獲良效。

1 理論探討

1.1 肝膽與脾胃的生理關(guān)系 從生理聯(lián)系而言，《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內(nèi)廉，循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹，夾胃，屬肝絡(luò)膽?！盵1]陳述了肝膽與脾胃在經(jīng)絡(luò)上相互貫通?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》云：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝……肝受氣于心，傳之于脾?！盵2]對(duì)肝與脾胃的密切聯(lián)系進(jìn)行了闡述。從生理功能而言，肝藏血，主疏泄，脾胃為氣血生化之源。五行中肝膽屬木，脾胃屬土，“土得木而達(dá)”[2]，指出了肝木疏泄對(duì)脾胃運(yùn)化功能的促進(jìn)作用。脾土滋潤、濡養(yǎng)萬物，又對(duì)肝藏血生理功能的發(fā)揮具有重要影響。

1.2 肝膽與脾胃的病理關(guān)系 《難經(jīng)·七十七難》言：“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之與脾，故先實(shí)其脾氣，無令得受肝之邪也?！盵3]肝木乘土，情志刺激太過，肝氣過盛，橫逆犯胃，可致胃失和降，脅痛胃痛，嘔呃納呆。即張景岳所謂“蓋以肝木克土，脾氣受傷使然”[4]。太過與不及皆可為病，若肝木偏弱，肝氣郁結(jié)，可致“肝木過弱不能疏通脾土，亦不能消食”[5]，此即木不疏土，亦為肝膽對(duì)脾胃的病理影響。肝病可以傳脾，脾胃犯病也可及肝。若脾胃濕熱太多，郁蒸膽汁，可致黃疸之病，即脾胃壅滯，土壅木郁，影響肝膽的疏泄；若脾胃生化乏源，影響肝臟藏血的功能，有肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之患。肝病與脾胃之病，?；橐蚬?，環(huán)環(huán)相套，故臨床常見“肝胃同病”。

1.3 肝胃同治法治療鼓脹思路 肝膽與脾胃生理上相互影響，病理上關(guān)系密切。劉渡舟先生認(rèn)為：“肝胃之氣，本又相通，一臟不和，則兩臟皆病。”此時(shí)，肝胃同病當(dāng)肝胃同治，針對(duì)具體情況，區(qū)分輕重。鼓脹之病，成因復(fù)雜，其中肝與脾胃功能失常占據(jù)了很大比例。膏粱厚味，釀生濕熱，造成脾胃運(yùn)化不利，水谷精微失布，此因脾胃所生；憂思郁怒，肝氣橫逆，氣機(jī)失于疏泄，此因肝所起，更克伐脾胃。鼓脹多為肝與脾胃受損，然氣滯血結(jié)，水停腹中，久亦及腎。治療鼓脹，早期宜行濕散滿，理氣和血；中期宜扶正行氣，化瘀利水；晚期宜滋補(bǔ)脾胃與肝腎。但治療總體以肝胃為本，補(bǔ)虛不忘實(shí)，瀉實(shí)不忘虛。因此，筆者擬定了肝胃同治腹水方，疏肝理氣、健脾和胃，以奏化瘀利水之效。

2 肝胃同治腹水方

肝胃同治腹水方組方：柴胡6 g，蒼術(shù)9 g，厚樸9 g，陳皮9 g，茯苓60 g，白術(shù)12 g，澤瀉18 g，豬苓12 g，桂枝9 g，萊菔子9 g，葶藶子9 g，車前子60 g(包煎)，桑白皮9 g，茯苓皮12 g，生姜皮12 g，干益母草90 g，白茅根30 g，黃連片6 g。肝胃同治腹水方為胃苓湯、五子五皮飲合方加減。蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮、厚樸健脾溫胃；二苓、五子、五皮導(dǎo)水下行；姜、桂暖氣散寒，補(bǔ)火生土，雙補(bǔ)脾腎；白茅根防傷陰太過；益母草破瘀利水；柴胡少許，取清靈疏肝之意。全方疏肝理氣、健脾和胃、溫陽利水。李東垣認(rèn)為：“若全用氣藥導(dǎo)之，則其痞益甚，甚而復(fù)下之，氣愈下降，必變?yōu)橹袧M鼓脹，皆非其治也?！盵6]故本方避免一味攻下破氣，而以姜、樸辛散；黃連苦泄；白術(shù)甘溫；苓、瀉淡滲，辛開苦降，利水不傷陰，行氣不致虛。平胃散加柴胡以調(diào)暢氣機(jī)、顧護(hù)脾胃，保護(hù)氣機(jī)調(diào)暢，氣血生化得源，祛邪而無傷正之憂。白術(shù)能促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白，抑制間質(zhì)細(xì)胞膠原合成，促進(jìn)血液循環(huán)，保肝及護(hù)肝；柴胡能降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶活性及血清總膽紅素，縮短凝血酶原時(shí)間，糾正白蛋白、球蛋白的病理改變，減輕肝細(xì)胞病理改變，保肝及護(hù)肝[7]。以上為肝胃同治腹水基礎(chǔ)方，臨證時(shí)需根據(jù)具體情況，調(diào)整扶正與祛邪劑量輕重。初期切不可攻伐太過，當(dāng)辨明虛實(shí)，扶正祛邪；中期重在本虛，當(dāng)補(bǔ)氣活血以通利水道；危重期當(dāng)抓住時(shí)機(jī)，及時(shí)消除腹水，減少肝腎綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。在遣方用藥中注重量效關(guān)系，其中疏肝當(dāng)清靈，柴胡用量宜小，防劫肝陰之弊；益母草用量宜大，益母草水蘇堿能顯著增加大鼠尿量，其利尿作用在2 h內(nèi)達(dá)到高峰，可作為一種作用和緩的保鉀利尿藥使用[8]，大劑量有改善和恢復(fù)腎功能，體現(xiàn)益母草“利尿”作用的關(guān)鍵[9]，一般用至90 g可明顯消除腹水。治療時(shí)除分清疾病發(fā)展的階段，也應(yīng)辨清疾病證型。臨床上常采用雙處方的方式，在使用肝胃同治腹水基礎(chǔ)方的同時(shí)，肝氣郁結(jié)者加重疏肝理氣，配合柴胡疏肝散；水濕內(nèi)停者，配合實(shí)脾飲；濕熱蘊(yùn)結(jié)者，配合甘露消毒丹；肝腎陰虛者，配合一貫煎；肝腎陽虛者，配合真武湯；肝脾血瘀者，配合調(diào)營湯。雙處方的應(yīng)用可避免顧此失彼，兩方交替服用，面面俱到，有條不紊。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，56歲，2011年1月10日初診。患者久患乙肝后肝硬化，近日因情志不暢加飲食不潔致腹瀉，后引發(fā)腹水?？滔掳Y：顏面黧黑，腹大如鼓，皮色蒼黃，青筋怒張，下肢浮腫，按之沒指，脅肋疼痛，喜嘆息，納呆，干嘔，呃逆。舌暗淡，苔白稍膩，脈弦緩。辨證：肝郁脾虛，水濕內(nèi)停。治法：疏肝理氣，健脾和胃利水，擬用雙處方交替服用。處方：一方疏肝理氣、活血止痛，采用柴胡疏肝散加減治療。柴胡9 g，川芎15 g，醋陳皮15 g，香附10 g，炒枳殼15 g，厚樸9 g，生姜3片，大棗7枚，5劑，水煎服。二方用肝胃同治腹水方加減治療。柴胡6 g，烏藥9 g，蒼術(shù)9 g，醋陳皮9 g，厚樸9 g，茯苓60 g，白術(shù)12 g，澤瀉18 g，豬苓12 g，桂枝9 g，萊菔子9 g，葶藶子9 g，車前子60 g(包煎)，桑白皮9 g，茯苓皮12 g，生姜皮12 g，干益母草90 g，黃連片6 g。5劑，水煎服。二診：服藥后腹水大減，下肢浮腫基本消退，納進(jìn)，呃逆、干嘔止，苔膩減，脈弦緩。仍用雙處方，減輕利水之藥量，茯苓減至24 g，車前子減至30 g(包煎)，干益母草減至30 g。再服藥10 d。三診：服藥后精神好轉(zhuǎn)，顏色轉(zhuǎn)亮，納便皆可。查彩超顯示腹水消失。仍用肝胃同治腹水方，停用疏肝散，易為調(diào)營湯合一貫煎加減治療(當(dāng)歸12 g，赤芍24 g，桃仁12 g，三棱12 g，莪術(shù)12 g，鱉甲24 g，大腹皮15 g，干益母草60 g，馬鞭草12 g，澤瀉24 g，澤蘭15 g，茯苓30 g，北沙參9 g，麥冬9 g，當(dāng)歸身9 g，生地黃18 g，枸杞子12 g，川楝子6 g)，雙處方疏肝健脾、滋陰活血，以鞏固療效。隨訪至今，患者仍健在，尚能參加輕體力勞動(dòng)，每年前來檢查、調(diào)整月余，并囑其防外感、腹瀉，禁食粗、干、硬食物，防止腹水及其他并發(fā)癥的發(fā)生，帶病延年。

按語：患者久患乙肝而發(fā)展為肝硬化，加之情志不暢，胃氣本虛，復(fù)因飲食不潔，泄瀉多日，肝郁脾虛，水濕內(nèi)停而成鼓脹。治以柴胡疏肝散疏肝理氣、健脾和胃，配伍大劑量之肝胃同治腹水方利水。雖不用克伐峻猛之劑而療效明顯。腹水消退后仍給予疏肝健胃、溫陽利水之劑，時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，才能使肝腎之源充足，思其久病正虛有瘀，故給予調(diào)營湯合一貫煎加減而收功。

4 小結(jié)

葉天士《臨證指南醫(yī)案》[10]中提出了“肝為起病之源，胃為傳病之所”“醒胃必先制肝，培土必先制木”的觀點(diǎn)。肝藏血，主疏泄，脾胃為氣血生化之源，肝與脾胃功能有礙，機(jī)體氣血水液代謝失常，瘀血久居為積，阻滯氣機(jī)，阻礙氣血生成，影響水液代謝，則形成肝硬化腹水。在肝胃同治法的指導(dǎo)下，運(yùn)用肝胃同治腹水方，根據(jù)具體證型配合雙處方治療，常常獲得滿意效果。在辨證施治的同時(shí)，當(dāng)注重腹水患者的飲食、休息與心理調(diào)護(hù)。