倉志蘭 陸海芬

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

符為民（1940-），江蘇省名老中醫(yī)，全國第 5、6批名老中醫(yī)藥專家傳承工作導(dǎo)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，江蘇省中醫(yī)院全國中醫(yī)急癥中心、腦病中心學(xué)術(shù)帶頭人。筆者有幸作為第6批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，隨師侍診，獲益良多，符教授在臨床診治偏頭痛上善用經(jīng)方，效如桴鼓，現(xiàn)將其經(jīng)方治療偏頭痛的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

偏頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性頭痛，典型表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的頭痛，每次持續(xù)4～72 h。頭痛為偏側(cè)分布、搏動(dòng)性質(zhì)、中或重度程度、日?；顒?dòng)加重頭痛，伴隨惡心和（或）畏光、畏聲［1］。 中醫(yī)學(xué)將偏頭痛歸為“首風(fēng)”“頭痛”“頭風(fēng)”范疇［2］。 《素問·風(fēng)論》曰“新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)”。《靈樞·厥病》曰“頭半寒痛，先取手少陽、陽明，后取足少陽、陽明”，指出偏頭痛發(fā)病偏側(cè)的臨床特點(diǎn)及相關(guān)的循行經(jīng)絡(luò)。目前臨床偏頭痛的中醫(yī)辨證治療，多從病理因素論治，百家爭(zhēng)鳴，各有所長。有從外風(fēng)論治，使用川芎茶調(diào)散加減［3］；有從肝風(fēng)論治，使用天麻鉤藤飲加減［4］；有從寒論治，使用吳茱萸湯［5］；有從痰濕論治，使用散偏湯加減［6］；從瘀論治，血府逐瘀湯加減［7］；從虛論治，或用補(bǔ)中益氣湯［8］，或用當(dāng)歸四逆湯［9］等等。而符為民教授從經(jīng)方出發(fā)，力求“病皆與方相應(yīng)”，認(rèn)為偏頭痛的治療需要分期治療，急性期截?cái)嗯まD(zhuǎn)、快速止痛使用烏頭湯等，緩解期調(diào)理體質(zhì)、正本清源使用黃連阿膠湯等，而且不同年齡的患者，根據(jù)其生理特點(diǎn)不同，使用不同的經(jīng)方。

1 烏頭湯治療寒凝血瘀之偏頭痛持續(xù)狀態(tài)

偏頭痛持續(xù)狀態(tài)：指一次使人心力交瘁的偏頭痛發(fā)作持續(xù)72 h以上［10］。符教授認(rèn)為偏頭痛持續(xù)狀態(tài)，多為寒凝血瘀所致，寒邪痹阻陽氣，無力推動(dòng)血液運(yùn)行，則瘀血內(nèi)伏。寒瘀互結(jié)，陽氣不能上達(dá)頭部，頭痛發(fā)作。正如《素問·奇病論》“當(dāng)有所犯大寒，內(nèi)至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛、齒亦痛，病名曰厥逆”。符教授總結(jié)偏頭痛持續(xù)狀態(tài)的臨床特點(diǎn)：偏側(cè)頭痛，疼痛多為劇痛，持續(xù)時(shí)間較長，遇寒加劇，畏寒肢冷，口淡不渴，舌淡紫，脈沉澀。本著病機(jī)一致，異病同治的原則，選用烏頭湯治療。烏頭湯為《金匱要略》中治療寒濕歷節(jié)的方劑，具有溫經(jīng)散寒除濕，通陽化瘀止痛的作用。方中烏頭味辛苦、性熱，善于祛除寒邪、溫經(jīng)止痛，主治經(jīng)脈寒濕郁滯，麻黃味辛微苦、性平，善于宣痹通陽，散風(fēng)寒濕，去營中寒邪，通利九竅，二藥合用，辛溫散寒，祛風(fēng)除濕，清除經(jīng)絡(luò)寒濕之邪，緩解頭痛。白芍與炙甘草配伍，酸甘養(yǎng)陰、行血補(bǔ)血、緩急止痛、緩解制川烏之毒性。寒氣閉阻陽氣，衛(wèi)陽不能溫煦肌表，其中黃芪走表，專治表虛［11］。符教授認(rèn)為，烏頭湯雖療效顯著，但臨床使用需小心謹(jǐn)慎。烏頭毒性大，炮制后才能使用，草烏比川烏毒性大，臨證多用川烏；久煎或者采用高壓鍋蒸制，能減少毒性，如病情需加大烏頭用量，更宜久煎，煎煮時(shí)間過短易致中毒；中病即止，及時(shí)減量或者停用，以防烏頭蓄積后中毒。

2 小柴胡湯治療少陽樞機(jī)不利之經(jīng)行偏頭痛

經(jīng)行頭痛屬于國際頭痛分類里的月經(jīng)期頭痛，發(fā)作通常持續(xù)時(shí)間較長，可達(dá)4～5 d，與月經(jīng)持續(xù)時(shí)間相當(dāng)［10］。符教授指出女子“以肝為先天”，肝藏血、主疏泄，肝氣疏泄有常，氣機(jī)調(diào)暢，氣行則血性，故月事以時(shí)下。女子素性多愁善感或者七情內(nèi)傷，使得少陽樞機(jī)不利，輕則郁，重則滯，久則結(jié)，結(jié)而清陽不升可導(dǎo)致偏頭痛發(fā)作。而經(jīng)行頭痛伴隨月經(jīng)來潮而周期性發(fā)作的病證，具有“休作有時(shí)”的特征，符合少陽樞機(jī)不利的特點(diǎn)［12］。所以經(jīng)行偏頭痛的病機(jī)是肝氣郁結(jié)、少陽樞機(jī)不利。符教授總結(jié)經(jīng)行偏頭痛特點(diǎn)：偏側(cè)頭痛，脹痛為主，伴有乳房脹痛，神疲乏力，失眠多夢(mèng)，甚至還有大便溏薄或者次數(shù)增多等肝郁氣滯，木郁乘脾，氣血不和的表現(xiàn)。治療以和解止痛為主，而小柴胡湯為和解止痛第一方，在陳亦人《傷寒論求是》［13］中指出“少陽病的治法是‘和解樞機(jī)’，乃是針對(duì)‘樞機(jī)不利’的病機(jī)而言……和解法的主方是小柴胡湯”，故經(jīng)行偏頭痛選用小柴胡湯加減治療。方中柴胡為少陽之專藥，柴胡其性輕揚(yáng)升散，不僅疏解少陽經(jīng)中的邪熱，而且疏肝理氣載藥上行，從而直達(dá)頭面，為君藥。符教授處方時(shí)柴胡劑量最少用至20 g，他說“雖有柴胡劫肝陰之說，是指柴胡應(yīng)用不當(dāng)，辨證不確所致，其過當(dāng)責(zé)之于醫(yī)，不可責(zé)之于藥”，黃芩性寒，善清少陽相火故為臣配合柴胡，柴芩合用，一散一清，使氣郁得達(dá)，火郁得發(fā)，從而共解少陽樞機(jī)不利。法半夏、黨參、白術(shù)燥濕健脾，降氣和胃，有升有降使得陰陽之氣相互順接，氣血沖和。生姜、大棗為使益胃氣，生津液，和營衛(wèi)。符教授還常加用延胡索、當(dāng)歸、牡蠣、龍骨等疏肝、平肝之品以增強(qiáng)療效。

3 黃連阿膠湯治療陰虛火旺之更年期偏頭痛

更年期婦女為偏頭痛高發(fā)人群，影響婦女的正常生活［14］。符教授認(rèn)為更年期女性偏頭痛發(fā)作與其更年期生理特性相關(guān)，女子七七，天癸將絕，陰氣自半，腎水匱乏，而腎水與心火互相協(xié)調(diào)、維持生理的陰陽動(dòng)態(tài)平衡。腎水不足，不能制火，心腎不交，心火亢盛，上擾清空，則頭痛發(fā)作，所以更年期女性的偏頭痛，病機(jī)多為陰虛火旺所致。正如《素問·五臟生成》篇云“是以頭痛巔疾，下虛上實(shí)”，下虛者，則腎水虧于下；上實(shí)者，則心火亢于上。符教授總結(jié)更年期女性偏頭痛特點(diǎn)為：多為發(fā)作性頭痛，受情緒和睡眠的影響，伴心煩口苦，面部烘熱，徹夜難眠等一派邪熱熾盛之象，同時(shí)伴有現(xiàn)脈細(xì)、口干等不足之候。予以黃連阿膠湯瀉火養(yǎng)陰，黃連阿膠湯出自《傷寒論》少陰病篇，“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。本條論述的為少陰病熱化證。少陰熱化破壞了“陰平陽秘”的狀態(tài)，出現(xiàn)心火愈盛而腎水愈虛一系列癥狀。黃連阿膠湯治療更年期的研究頗多，無論是黃連阿膠湯治療更年期失眠、更年期口干［15-16］，還是符教授用黃連阿膠湯治療更年期頭痛，均為方證合一，有是證用是方。方中黃連、黃芩清心肝實(shí)火，白芍、阿膠、雞子黃滋肝腎之陰血、填精固腎。符教授強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)一定要識(shí)別陰傷和火旺孰輕孰重，從而調(diào)整養(yǎng)陰劑和清熱劑的比例，如此才能直達(dá)病所，藥到病除。

4 半夏瀉心湯治療寒熱失和之慢性偏頭痛

慢性偏頭痛指在沒有藥物過度使用的情況下，至少3個(gè)月偏頭痛發(fā)作每月達(dá)到或者超過15 d［3］。符教授認(rèn)為慢性偏頭痛的病機(jī)多為中焦痞塞不能升清降濁，濕邪困阻中焦脾胃，氣機(jī)升降失調(diào)，清氣不升，腦竅失養(yǎng)，或濁氣不降，上擾巔頂，均可導(dǎo)致頭痛發(fā)作。正如尤在涇在《金匱要略心典》中云“中氣既痞，升降失常，于是獨(dú)陽上逆而嘔，獨(dú)陰下走而腸鳴，是雖三焦俱病，而中氣為上下之樞，故不必治其上下，而但治其中?！狈淌诳偨Y(jié)慢性偏頭痛臨床特點(diǎn)：病程較長，頭痛時(shí)伴有胃脘脹滿，納呆、惡心嘔吐等胃脘部不適癥狀。脾胃功能失調(diào)、中焦斡旋失司、寒熱失和是導(dǎo)致慢性偏頭痛的主要原因，故用半夏瀉心湯加減辛開苦降、寒熱平調(diào)。半夏瀉心湯出自《傷寒論》之“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之也，宜半夏瀉心湯”。《金匱要略·嘔吐穢下利病》第10條補(bǔ)充“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”一證。方中用辛溫藥（干姜、半夏）與苦寒藥（黃連、黃芩）配伍，一陽一陰，一升一降，一者溫脾，一者清胃，相反相成，達(dá)到消痞散結(jié)，平調(diào)寒熱，以復(fù)脾胃升降之功。黨參、大棗、炙甘草補(bǔ)脾胃之氣，脾胃氣足了，升則升，降則降，所以頭痛就能能痊愈。治療偏頭痛符教授處方常常全方無一味治療頭痛藥物。他說：頭為“諸陽之會(huì)”，“清陽之府”，又為髓海所在，居于人體最高位，五臟精華之血，六腑清陽之氣皆上注于頭，故五臟六腑發(fā)生病變，均可直接或間接影響頭部而發(fā)生頭痛，所以治療少陽樞機(jī)不利或少陰熱化或中焦痞塞就是治病求本，調(diào)理體質(zhì)。

5 病案舉隅

患某，女性，34歲。2017年2月8日初診。頭痛20余年，加重2月余?；颊?0年前開始出現(xiàn)發(fā)作性頭痛，每月例假期間發(fā)作，發(fā)作時(shí)偏側(cè)頭痛伴乳房脹痛，有時(shí)腹瀉，服用芬必得有效。2月前患者出現(xiàn)偏頭痛發(fā)作頻繁，每月發(fā)作3～4次，疼痛劇烈，VAS評(píng)分7～10分，頭痛發(fā)作時(shí)不能活動(dòng)，不能進(jìn)食，持續(xù)時(shí)間4 h至1 d，服用止痛藥物效果不佳，在外院診斷為偏頭痛，予托吡酯25 mg，口服，每日2次，癥狀有所好轉(zhuǎn)。3 d前患者受寒后頭痛持續(xù)發(fā)作，疼痛劇烈，右側(cè)顳部跳痛，痛連目眶，惡心嘔吐，臥床不起，面色暗滯，畏寒肢冷，舌淡紫，苔薄白，脈沉澀。自覺用布帶裹頭后疼痛能稍微緩解。西醫(yī)診斷：偏頭痛持續(xù)狀態(tài)，中醫(yī)診斷：頭風(fēng)。證屬風(fēng)寒入絡(luò)，瘀阻清竅。診斷：治宜溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)，烏頭湯加減：制川烏 6 g（先煎），麻黃 9 g，白芍 30 g，黃芪10 g，白芷 9 g，川芎 9 g，全蝎 3 g，蜈蚣 1 條，炙甘草 6 g。3劑，每日1劑，水煎服。2017年2月10日二診：頭痛已減大半，精神好轉(zhuǎn)，惟脈沉澀未起，舌紫未退，宿瘀久伏之證，原方去麻黃，川烏減量為3 g，加桃仁10 g，紅花6 g。7劑。2017年2月17日三診：頭痛已止，失眠多夢(mèng)，大便溏薄，苔薄黃微膩，脈弦。予以醋柴胡20 g，黃芩 15 g，法半夏 10 g，黨參 15 g，當(dāng)歸 15 g，川芎 10 g，白術(shù)15 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗5枚。21劑，水煎服，每日1劑。囑患者于行經(jīng)前1周服藥，連服7劑，共服用3個(gè)月經(jīng)周期，回訪至今患者頭痛未再發(fā)作。

按語：該患者頭痛多年，反復(fù)發(fā)作，應(yīng)該屬于頭風(fēng)病的范疇。初診時(shí)主要表現(xiàn)為受寒后頭痛，根據(jù)患者舌苔、脈象辨證為寒凝血瘀之偏頭痛。頭痛劇烈，持續(xù)發(fā)作，嚴(yán)重影響生活，需要截?cái)嗯まD(zhuǎn)立即止痛，予以烏頭湯溫經(jīng)散寒?；颊呓?個(gè)月頭痛發(fā)作頻繁，為內(nèi)外之風(fēng)合邪為病而上擾頭竅，故處方時(shí)符教授通過重用祛外風(fēng)與息內(nèi)風(fēng)藥來達(dá)到急挫病勢(shì)，迅速止痛的目的。制川烏、麻黃溫經(jīng)通絡(luò)止痛；白芷、川芎疏散外風(fēng)；全蝎、蜈蚣平息內(nèi)風(fēng)、解痙止痛，大劑量白芍和甘草合用，不僅酸甘養(yǎng)陰、緩急止痛，還能糾正全方燥烈之性。二診時(shí)患者雖頭痛減輕，脈沉澀未起，舌紫未退，符教授認(rèn)為患者久病入絡(luò)，予以桃仁、紅花取其桃紅四物湯之意以活血破瘀，通絡(luò)止痛。二藥相伍，破血逐瘀，通絡(luò)止痛，瘀祛絡(luò)通，腦竅清利，其痛自止。三診時(shí)患者頭痛雖止，但仍需調(diào)理體質(zhì)，預(yù)防偏頭痛的發(fā)作，結(jié)合病史，患者為經(jīng)性頭痛，肝郁脾虛，予以小柴胡湯疏肝健脾，和解止痛。整個(gè)治療過程，靈活變通，發(fā)時(shí)治標(biāo)、平時(shí)治本，符合符教授一貫主張的“精準(zhǔn)辨證”。