于宏波

（河南宏力醫(yī)院，河南 長(zhǎng)垣 453400）

產(chǎn)褥熱又稱產(chǎn)褥感染，是指分娩時(shí)及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身的感染。產(chǎn)褥感染是常見的產(chǎn)褥期并發(fā)癥，其發(fā)病率約為6%左右［1］。產(chǎn)褥感染與產(chǎn)后出血、妊娠合并心臟病、嚴(yán)重的妊娠高血壓病是孕產(chǎn)婦死亡的4大原因，可見其危險(xiǎn)性。產(chǎn)褥熱的西醫(yī)診治多予物理降溫、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥及抗生素的應(yīng)用，療效多欠佳，中醫(yī)藥治療此種急病辨證應(yīng)用具有獨(dú)特療效，本文就此做以下探析。

1 診斷要點(diǎn)

產(chǎn)褥熱臨床表現(xiàn)主要為產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，且多以高熱為主，測(cè)體溫多達(dá)39℃以上，甚可達(dá)40℃，面赤，觸及燙手，頭痛，身酸痛，口渴，小便量少色黃，大便干，舌紅絳苔薄或黃，脈浮數(shù)。婦人產(chǎn)后因胞脈陰血驟虛，元?dú)馐軗p，致使腠理不密，六淫邪毒易乘虛而入使之營(yíng)衛(wèi)不和、邪毒易侵犯胞宮，邪正交爭(zhēng)而致發(fā)熱。若感染邪毒而發(fā)熱，則傳變迅速，可逆?zhèn)餍陌?，甚則熱深厥脫，危及生命，表現(xiàn)為產(chǎn)后寒戰(zhàn)高熱，熱勢(shì)不退，小腹拒按，心煩口渴，惡露色如敗醬，氣臭穢，大便燥結(jié)，尿少色黃，舌紅苔黃，脈數(shù)有力［2］。

2 病因病機(jī)

產(chǎn)后發(fā)熱的病因病機(jī)主要有感染邪毒，入里化熱；外邪襲表，營(yíng)衛(wèi)不和；陰血驟虛，陽(yáng)氣外散；敗血停滯，營(yíng)衛(wèi)不通［3］?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云“產(chǎn)后發(fā)熱之故，非止一端”。張景岳指出“產(chǎn)后發(fā)熱，有風(fēng)寒外感而熱者，有郁火內(nèi)盛而熱者，有水虧陰虛而熱者，有因產(chǎn)后勞倦虛煩而熱者，有失血過(guò)多、頭暈悶亂煩熱者，諸癥不同，治當(dāng)辨察”?，F(xiàn)代也有不同醫(yī)家提出不同觀點(diǎn)，李氏認(rèn)為發(fā)生本病的主要機(jī)理是產(chǎn)后氣血俱虛，津液耗傷，虛陽(yáng)浮散，腠理空虛，衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲，正邪交爭(zhēng)，而致發(fā)熱。其常見的病機(jī)有感受邪毒，外感，血瘀，血虛，陰虛等，總結(jié)出產(chǎn)后病“多虛”“多瘀”的特點(diǎn)，尤其血瘀在產(chǎn)后病有十之八九，治療上應(yīng)補(bǔ)血活血化瘀，方以生化湯加減，臨床收效甚佳［4］。申氏認(rèn)為產(chǎn)后發(fā)熱病因常見外感、感染、瘀血、氣虛、血虛、蒸乳等［5］。

筆者認(rèn)為產(chǎn)褥熱臨床癥狀多以高熱為主，中醫(yī)認(rèn)為其病因病機(jī)主要是由于產(chǎn)后體虛、外感邪毒所致，還可兼有血虛、血瘀。產(chǎn)后血室正開，氣血虧虛，元?dú)馐軗p未復(fù)，肌膚腠理不固密，此時(shí)外感邪毒則乘虛而入，侵犯胞宮，正邪交爭(zhēng)而致發(fā)熱。熱邪灼耗陰津而見面赤、口渴。如若產(chǎn)后出血量大，陰血驟降，致陽(yáng)氣外浮亦可發(fā)熱，或者產(chǎn)后惡露較多，流出不暢，瘀血停滯，阻礙氣機(jī)，郁而化熱。就臨床表現(xiàn)而言，多見高熱，面赤，其余表現(xiàn)不明顯，此種情況之病機(jī)即可辨證為外感邪毒。王氏等即認(rèn)為產(chǎn)褥熱臨床上以感染邪毒型多見，在臨床中采用中藥治療感染，效果顯著［6］。

3 治法方藥

應(yīng)針對(duì)引起產(chǎn)褥熱的不同病因病機(jī)，確定不同的治法方藥。多虛多瘀、虛實(shí)夾雜是產(chǎn)褥期發(fā)熱的最大特點(diǎn)［7］。有醫(yī)家采用當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療產(chǎn)后發(fā)熱，取得較好臨床療效［8-9］。也有醫(yī)家運(yùn)用養(yǎng)陰藥治療產(chǎn)后發(fā)熱［10-11］。還有醫(yī)家認(rèn)為治療產(chǎn)后發(fā)熱應(yīng)當(dāng)重視濕邪［12］，即有醫(yī)家應(yīng)用三仁湯治療產(chǎn)后發(fā)熱［13-14］。

筆者在臨床實(shí)踐上，認(rèn)識(shí)到產(chǎn)后體虛、外感邪毒最為常見，依據(jù)其病因病機(jī)特點(diǎn)，治法主要以清熱解毒，涼血生津?yàn)橹?。方劑可選用銀翹散、桑菊飲合犀角地黃湯加減。中藥可選用金銀花，連翹、蒲公英、野菊花、穿心蓮、板藍(lán)根、大青葉、薄荷、桑葉、黃芩、菊花、升麻、蘆根、柴胡、牛蒡子、石膏、寒水石、梔子、淡竹葉、水牛角粉、生地黃、牡丹皮等，可以看出，上述藥物多是清熱解毒、涼血、瀉火類，須注意患者大小便情況，如果大便稀溏，可酌加車前子、麩炒白術(shù)、石榴皮等，做到既要瀉火又不傷正。還有部分辛涼解表類，臨證時(shí)可辨證選用，藥量亦隨證加減。丁氏采用解毒活血湯治療感染邪毒型產(chǎn)后發(fā)熱，可明顯改善患者癥狀及體征，縮短退熱時(shí)間，改善患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，提高治療有效率［15］。

4 驗(yàn)案舉隅

患某，女性，30歲，住院患者，初診：2015年7月27日下午4時(shí)5分，產(chǎn)后第9天，訴已發(fā)高燒四天三夜，體溫最高達(dá)40℃，多在39～40℃之間，應(yīng)用布洛芬及吲哚美辛栓后體溫下降1 h后旋復(fù)升高，延余會(huì)診?？滔聹y(cè)體溫39.8℃，頭痛，面紅赤，口渴，小便黃，無(wú)咳嗽、咯痰、噴嚏、流涕等癥狀，舌紅苔薄黃，脈浮細(xì)數(shù)。中醫(yī)辨證為產(chǎn)褥熱，邪毒熾盛，治以清熱解毒、涼血生津，處以銀翹散合犀角地黃湯加減：金銀花20 g，連翹15 g，薄荷 10 g，桑葉 10 g，黃芩 15 g，蘆根 30 g，大青葉 30 g，柴胡 15 g，牛蒡子 10 g，石膏 30 g，荊芥 10 g，野菊花15 g，淡竹葉10 g，水牛角粉20 g，生地黃30 g。共4劑，急煎、水煎服，每日1劑，分3次服。二診：2015年7月30日，訴服上藥后第2日即熱退，體溫降至38℃以下，第3日體溫正常，已辦理出院，今日來(lái)門診求余復(fù)診并另訴失眠。余診治后告知患者把上藥4劑堅(jiān)持服完，以防復(fù)發(fā)。另再開具養(yǎng)心安神之類中成藥以治失眠之癥。

按語(yǔ)：產(chǎn)褥熱在臨床上發(fā)病率雖然不是很高，但亦可經(jīng)常遇到，且因其兇險(xiǎn)性，故必須引起我們的足夠重視。該病發(fā)病急、變化快，患者多住院治療，臨床多用一般治療如加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、給予足夠的維生素。如有嚴(yán)重貧血或較虛弱情況可予以輸血或白蛋白以增強(qiáng)抵抗力，抗生素抗感染治療，如有會(huì)陰或腹部切口感染，應(yīng)切開引流通暢，如有血栓靜脈炎應(yīng)用肝素治療等［16］。若仍有高熱，對(duì)癥應(yīng)用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛類藥物治療，但極易反復(fù)發(fā)熱，療效欠佳，如上述驗(yàn)案中患者。筆者近一年所會(huì)診的二十余例產(chǎn)褥熱患者，均是經(jīng)過(guò)上述措施治療及護(hù)理后數(shù)日而效不佳，仍然高熱不退，依本文所述理法方藥處置，服藥二三日即愈，可謂效若桴鼓?？梢娭嗅t(yī)藥在產(chǎn)褥熱這樣的急病治療中可以發(fā)揮重要作用。運(yùn)用中醫(yī)藥治療產(chǎn)褥熱，如前面所述，諸多醫(yī)家均對(duì)此做了研究及臨床實(shí)踐，而且也都取得了很好的療效。產(chǎn)褥熱一般病情緊急，急則治其標(biāo)，首要任務(wù)即要退熱，防止反復(fù)高熱，熱退后依據(jù)患者情況再可進(jìn)行調(diào)補(bǔ)。筆者一家之言，僅就其病機(jī)核心做上述探析，在此基礎(chǔ)上結(jié)合具體情況、更詳細(xì)地辨證方能有的放矢。同樣對(duì)于產(chǎn)褥熱患者來(lái)說(shuō)，正確恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理很重要，可以加快傷口愈合，縮短病程，促進(jìn)機(jī)體好轉(zhuǎn)［17-18］?？傊谶\(yùn)用中醫(yī)藥治療時(shí)，詳析其核心病機(jī)是取得療效的關(guān)鍵。中醫(yī)藥治療產(chǎn)褥熱確有其獨(dú)特療效，值得臨床深入研究。