唐秀林 李耀輝 劉興林 張 濤

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710000）

外感咳嗽是咳嗽病的主要類型之一，由明代醫(yī)家張景岳首先提出，多因六淫外邪犯肺、肺失宣肅所致。臨床常表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、鼻咽不適，伴惡寒、發(fā)熱、頭痛等衛(wèi)表證。類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中急性氣管-支氣管炎、過敏性咳嗽、變異性哮喘等。西醫(yī)多以對癥治療為主，包括抗感染、化痰、止咳、抗過敏等，雖取得了一定的療效，但卻存在病程纏綿、細(xì)菌耐藥、嚴(yán)重不良反應(yīng)等缺點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)對本病有著獨(dú)特的認(rèn)識，在治療上也取得了長足的進(jìn)展，并因其效果好、安全性高、多靶點(diǎn)等優(yōu)點(diǎn)被越來越多的人所接受。茲將近年來中醫(yī)藥治療外感咳嗽的進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

當(dāng)前普遍的認(rèn)識是，風(fēng)挾寒、熱、燥等外邪入侵，從口鼻或皮毛而入內(nèi)舍于肺，肺氣上逆而發(fā)［1］。隨著生活方式、環(huán)境衛(wèi)生的改變，病因病機(jī)也有一定變化，許多學(xué)者均有論述。

1.1 地理環(huán)境、時(shí)節(jié)差異 胡四平等認(rèn)為，外邪與時(shí)節(jié)主氣及地理環(huán)境密切相關(guān)，如嶺南因其特殊地貌，六淫常以濕邪為主，從痰濕論治屢屢獲效［2］。徐建眾等因地制宜治療外感咳嗽，因所處重慶，夏季炎熱，常年濕潤多雨，故感邪后易挾熱入里，釀生濕熱［3］，易發(fā)生濕熱變證。研究表明，風(fēng)寒襲肺四季多見，夏季風(fēng)熱次之，秋季風(fēng)燥次之［4］。有研究團(tuán)隊(duì)通過流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)：西北地區(qū)外感首責(zé)燥邪，次之火邪，風(fēng)寒亦相關(guān)［5］。

1.2 精神心理 國醫(yī)大師路志正指出，隨著社會環(huán)境改變，或睡眠障礙，或罹患內(nèi)分泌疾病，或月經(jīng)失調(diào)，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肺失肅降，遇感則發(fā)咳嗽［6］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，情志異常會引發(fā)應(yīng)激狀態(tài)及神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂，導(dǎo)致免疫功能降低、氣道神經(jīng)源性炎癥及氣道平滑肌舒縮功能障礙，這都會增加外感咳嗽的發(fā)病率［7］。此類患者不僅需要藥物治療，更需要心理疏導(dǎo)，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”。

1.3 體質(zhì)差異 臨床研究表明：素體陽虛感邪后易從寒化，素體陰虛感邪后易從熱化；肥胖者多痰濕，感邪后多致風(fēng)痰上擾、痰濕阻肺；氣虛者感邪后易成虛實(shí)夾雜之癥［8-9］。個(gè)體易感因素與本病發(fā)病也密切相關(guān)。外感首責(zé)風(fēng)邪，現(xiàn)代研究表明，傳統(tǒng)風(fēng)邪還應(yīng)包括多種過敏性因素，如花粉、煙塵、塵螨、刺激性氣體等［10］。賈明月等指出反復(fù)咳嗽與鼻咽解剖變異、胃食管反流、氣道高敏等亦有關(guān)系［11］。體質(zhì)的差異影響著疾病的逆順，辨別體質(zhì)的差異對本病的診治及預(yù)防有重要意義。

1.4 外感與內(nèi)傷 有學(xué)者認(rèn)為將咳嗽分為外感與內(nèi)傷，尚有一定的局限性：其一，不能完全體現(xiàn)外感與內(nèi)傷的致病特點(diǎn)；其二，忽視了表證由表及里的傳變規(guī)律，再則，不利于全面分析病因病機(jī)［12］。韓明向教授提出，外感咳嗽失治后，若反復(fù)外感六淫，則漸成內(nèi)傷之咳［13］。潘寶峰等對外感咳嗽證素特征進(jìn)行了總結(jié)，得出頻率、關(guān)聯(lián)度較高的要素是：表、痰、陰虛、熱、燥，說明外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽同時(shí)存在的情況［14］。因此本病辨證雖不離外邪，但更不能忘內(nèi)傷。

2 辨治方法

2.1 辨證論治 當(dāng)前按照病因常將外感咳嗽分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥3型，并分別采取疏風(fēng)散寒、疏風(fēng)清熱、宣肺止咳及潤燥止咳等治法［15］。筆者查閱近年文獻(xiàn)，還發(fā)現(xiàn)辨別病理因素、病期長短、臟腑虛實(shí)在治療時(shí)仍然重要。

2.2 辨病理因素論治 研究發(fā)現(xiàn)，急性支氣管炎的主要病理因素為熱、痰、風(fēng)、寒、燥、濕、瘀［16］。這些病理因素既是疾病產(chǎn)物，也可能是疾病發(fā)生、轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵因素。王文麗等對咳嗽變異性哮喘（CVA）大鼠模型給予灌胃痰瘀同治方，并與模型對照組、清肺化痰組，活血化瘀組比較，痰瘀同治組大鼠一般狀態(tài)、支氣管形態(tài)學(xué)、泡灌洗液（BALF）、血清IgE均優(yōu)于其他組，提示痰、瘀是CVA的重要致病因素［17］。外邪夾熱者，往往傳變迅速，耗氣傷陰，治以清熱解毒、益氣扶正；外邪夾痰者，當(dāng)以宣肺、健脾、理氣化痰；如許公平教授主張治咳時(shí)，祛邪宣肺不離治痰［18］。臨證辨別病理因素，有助于分析病機(jī)，指導(dǎo)遣方用藥。

2.3 辨病期論治 近年專家指南將咳嗽按時(shí)間分成急性咳嗽（3周以內(nèi)）、亞急性咳嗽（3～8周）、慢性咳嗽（8周以上），在治療上也提出了不同治療思路［19］。壯健教授認(rèn)為外感咳嗽?？蓞⒄瘴麽t(yī)急性、亞急性咳嗽治療；急性期主張“宣通為要、因勢利導(dǎo)”，強(qiáng)調(diào)用藥宜輕取、勿重伐；亞急性期介于外感與內(nèi)傷之間，病機(jī)關(guān)鍵是外邪未解、入里未深，運(yùn)用小柴胡湯和解表里效果滿意［20］。崔紅生等發(fā)現(xiàn)感染后咳嗽病機(jī)變化有一定規(guī)律：初期為外邪未盡；慢性遷延為正虛邪戀，此期易傷津化燥、變生他病；或稟賦虛弱，直接進(jìn)展為后期［21］。許庸勛教授強(qiáng)調(diào)治療外感咳嗽早期須祛風(fēng)治痰，恢復(fù)期宜補(bǔ)肺健脾［22］。因此，針對不同病期，抓住其病機(jī)特點(diǎn)，方可避免失治誤治。

2.4 辨臟腑論治 《素問·咳論》載“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。王晶波等認(rèn)為臟腑之中，肺先犯病；若疾病久之不愈合，多因肺脾虛弱；或肝失疏泄，遇感引觸，當(dāng)注重疏肝；或心火亢盛、引觸外感，需養(yǎng)心安神［23］。馮毅教授提出更年期婦女反復(fù)咳嗽責(zé)之于肝，肝郁化火，木火刑金，宜從肝論治［24］。肺與大腸相表里，肺病傳里，導(dǎo)致腑氣不通，甚至腸熱上逆［25］。臟腑辨治充分體現(xiàn)五臟一體的整體思維，能準(zhǔn)確把握疾病走向。

3 中藥及方劑

本病治療主要以解表散邪為主，輔以化痰、止咳等。有學(xué)者對從事肺病科診治的醫(yī)師進(jìn)行了調(diào)查，得出其臨床用藥規(guī)律：風(fēng)寒咳嗽常選用麻黃、杏仁、荊芥；風(fēng)熱咳嗽多選用桑葉、菊花、連翹；風(fēng)燥咳嗽多選用麥冬、北沙參、桑葉；咳嗽頻劇必用藥是杏仁、桔梗、紫菀、蜜百部；咳嗽痰多，必用藥是半夏、陳皮、茯苓、瓜蔞［26］。喬羽等對咳嗽醫(yī)案用藥進(jìn)行總結(jié)，止咳化痰平喘藥、清熱藥、解表藥分別居第1位、第2位、第4位。其中解表藥以薄荷、麻黃、桑葉、牛蒡子、生姜為主?；邓幹校瑴鼗狄园胂?、桔梗、白前為代表，清化熱痰以前胡、川貝母、竹茹、海蛤殼、浙貝母為主，止咳平喘以苦杏仁、紫菀、枇杷葉為代表。清熱藥中，知母、蘆根為泄火代表，黃芩為燥濕代表，生地黃、青黛、牡丹皮為涼血代表，連翹為解毒代表。其中前30首使用頻率累計(jì)達(dá)70%的方劑中，解表劑占10首，分別是小青龍湯、麻杏石甘湯、麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃湯、桂枝加厚樸杏子湯、三拗湯、桂枝湯、射干麻黃湯、大青龍湯、止嗽散［27］。

4 驗(yàn) 方

王雙雙運(yùn)用麻杏芩龍合劑（麻黃、杏仁、黃芩、地龍、甘草等組成）治療風(fēng)寒咳嗽、內(nèi)有郁熱證，并與西藥組比較，在改善癥狀、抗生素運(yùn)用天數(shù)方面優(yōu)于對照組［28］。薛漢榮教授創(chuàng)制溫宣理肺顆粒（麻黃、細(xì)辛、生姜、紫菀、款冬花、法半夏、辛夷等組成），治療風(fēng)寒咳嗽并與采用通宣理肺顆粒的對照組比較，治療組癥狀改善及有效率均優(yōu)于對照組，并強(qiáng)調(diào)溫宣法在外感咳嗽中的運(yùn)用［29］。劉景源教授認(rèn)為本病外有風(fēng)寒內(nèi)有郁熱，并創(chuàng)制治咳八味湯（麻黃、杏仁、黃芩、地龍、桑白皮、葶藶子、款冬花、炙紫菀等）［30］。國醫(yī)大師晁恩祥針對風(fēng)邪咳嗽，創(chuàng)制“蘇黃止咳湯”（由麻黃、紫蘇葉、地龍、枇杷葉、紫蘇子、蟬蛻等組成）［31］，臨證療效滿意。

5 中成藥

治療本病的中成藥不外乎解表清熱、化痰止咳等。臨床主要分為3類，風(fēng)寒咳嗽類（包括通宣理肺口服液、蛇膽川貝液等）、風(fēng)熱咳嗽類（金銀花清熱顆粒、急支糖漿、雙黃連口服液、連花清瘟膠等）、風(fēng)燥咳嗽類（養(yǎng)陰清肺膏、川貝清肺糖漿等）［32］。丁翠萍等運(yùn)用蒲地藍(lán)消炎口服液（由蒲公英、苦地丁、板藍(lán)根、黃芩提取而成）治療風(fēng)熱咳嗽，治愈率達(dá)94.4%，總有效率100%，治療后未見不良反應(yīng)［33］。張瑜等運(yùn)用橘紅痰咳液治療風(fēng)寒（或夾濕）咳嗽，輕、中、重度咳嗽有效率分別為90.00%、93.75%、87.50%［34］。肖權(quán)衡運(yùn)用止咳糖漿（枇杷葉、桑葉、苦杏仁、茯苓、法半夏、黃芩、生石膏等組成）治療外感咳嗽1000例，總有效率達(dá)96.1%［35］。

6 傳統(tǒng)方法

王亞紅等選取肺俞、膏肓、膻中、天突等主要穴位，施行穴位貼敷治療，結(jié)果顯示治療組對控制癥狀優(yōu)于單純西藥組［36］。張曉琪等選取督脈、足太陽膀胱經(jīng)、手太陰肺經(jīng)等經(jīng)絡(luò)刮痧治療感冒后咳嗽36例，對比假刮痧36例，結(jié)果顯示刮痧組有效率91.7%，假刮痧組治愈率38.9%［37］。王芳玲等運(yùn)用背俞穴拔罐輔助治療小兒外感咳嗽21例，結(jié)果顯示有效率達(dá)96.88%［38］?，F(xiàn)代研究表明，拔罐可提高組織攜氧量、緩解支氣管平滑肌痙攣［39］，有助于緩解咳嗽。張俊茶等在總結(jié)針灸治療感冒后咳嗽的文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，針刺及拔罐為使用最多的方法，膀胱經(jīng)、肺俞穴選用頻率高，頻率較高的穴位是肺俞、大椎、風(fēng)門、定喘、天突、列缺等［40］。

7 用藥禁忌

研究發(fā)現(xiàn)，服藥經(jīng)過與亞急性咳嗽的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)，抗生素是發(fā)病的危險(xiǎn)因素（OR=2.479，P=0.016），疏風(fēng)解毒類中藥是發(fā)病的保護(hù)因素（OR=0.061，P=0.000），解熱鎮(zhèn)痛藥對發(fā)病可能有保護(hù)作用，但缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.44，P=0.063）［41］。謝文英教授認(rèn)為，外感咳嗽多見風(fēng)寒型，加之治療風(fēng)熱型大量辛涼、清熱藥的運(yùn)用，治療后期均會有不同程度的寒涼蘊(yùn)肺的情況，故需配合補(bǔ)脾溫肺之藥［42］。故過量寒涼藥、收斂鎮(zhèn)咳藥的使用都不宜，即所謂“治肺遠(yuǎn)寒涼”，若腠理已閉、邪氣內(nèi)伏，尚可溫肺散邪治之。濫用抗生素常導(dǎo)致疾病遷延。此外，大量使用苦寒燥濕藥有傷及肺陰之虞。

8 討論與展望

綜上所述，中醫(yī)學(xué)分別從時(shí)令、地理環(huán)境、體質(zhì)、心理等多方位重新揭示了疾病的本質(zhì)，在治療方面除了繼續(xù)強(qiáng)調(diào)辨證論治外，也突出認(rèn)識病理因素、病期、臟腑虛實(shí)的在辨治中的重要性，治療方法除了傳統(tǒng)湯藥，驗(yàn)方、中成藥、中藥提取物發(fā)展迅速，針灸、推拿、穴位敷貼（注射）等也被證實(shí)有效，均廣泛運(yùn)用于臨床。但尚存在諸多不足：1）現(xiàn)有指南多依據(jù)古文獻(xiàn)研究、經(jīng)驗(yàn)報(bào)道、臨床觀察制定，缺乏循證學(xué)依據(jù)，認(rèn)可度低。2）文獻(xiàn)多集中在經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、臨床觀察，缺乏作用機(jī)制、分子層面的探討，差異性較大。3）試驗(yàn)樣本量小、周期短、觀察指標(biāo)少，缺乏科學(xué)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，可信度低。4）藥物劑量、劑型不統(tǒng)一，難以標(biāo)準(zhǔn)化、路徑化。后續(xù)研究應(yīng)深入挖掘各家的臨證經(jīng)驗(yàn)，開展大樣本、多中心、精準(zhǔn)化的研究。重視基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，遵循循證學(xué)原理，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，從而提高中醫(yī)藥治療的整體水平。