孫麗娟

（盤錦市遼河油田總醫(yī)院急診科，遼寧 盤錦 124010）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨外科較為常見，占骨外科急診骨折發(fā)生概率的18%～25%，其中粉碎性骨折較常見，且關(guān)節(jié)內(nèi)骨折發(fā)生率占該類骨折半數(shù)以上，以往非手術(shù)治療效果往往不理想，特別是對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥較高的復(fù)雜的C3型骨折，單純的內(nèi)或外固定難以對(duì)骨折處起到堅(jiān)強(qiáng)的支撐及固定，極易導(dǎo)致骨折固定失效致使手術(shù)失敗。隨著對(duì)該型骨折認(rèn)識(shí)的，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，更好的恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能改善生存質(zhì)量，目前多數(shù)患者需行內(nèi)外聯(lián)合固定手術(shù)治療，我科自2013年1月至2016年4月對(duì)21例24側(cè)C3型骨折采取內(nèi)外聯(lián)合固定手術(shù)治療，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組14例，男8例，女6例例，年齡31～74歲，平均45歲。致傷原因：跌傷7例，車禍傷4例，其他3例。手術(shù)時(shí)間為傷后2.5～48 h。骨折類型根據(jù)AO分型：C3型

1.2 手術(shù)方法：麻醉生效后，患者取仰臥位，患肢在氣囊止血帶下手術(shù)，取掌側(cè)切口，顯露骨折端，清理骨折端的嵌入組織。選用單臂跨腕關(guān)節(jié)外固定支架，該外固定架帶有雙萬向關(guān)節(jié)，近端2枚固定針鉆入橈骨，遠(yuǎn)端2枚鉆入第2掌骨，打入骨針避免導(dǎo)致副損傷。安裝外固定架，調(diào)整外固定架螺母縱向牽引患肢，此時(shí)可在C型臂透視引導(dǎo)下通過手法復(fù)位，可更容易的恢復(fù)掌傾角、尺偏角度，維持復(fù)位，對(duì)于關(guān)節(jié)面復(fù)位不滿意者，可切開腕掌側(cè)關(guān)節(jié)囊和韌帶（必要時(shí)需做背側(cè)切口）以保證橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位；如患者橈骨關(guān)節(jié)面塌陷缺損嚴(yán)重或伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者應(yīng)給與自體及同種異體骨植骨[1]。骨折復(fù)位后校緊外固定架萬向關(guān)節(jié)。并以掌骨克氏針臨時(shí)固定，于橈骨掌側(cè)面放置解剖鎖定接骨板，擰入螺釘固定責(zé)任骨塊。

2 結(jié) 果

本組14例、隨訪時(shí)間6～20個(gè)月。術(shù)后無切口感染，無神經(jīng)、血管、肌腱損傷情況。骨折均在4.5～8.5個(gè)月愈合。外固定支架固定者于術(shù)后5～6周拆除，無針道感染按Gartland and Werley標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[2]，優(yōu)5例，良7例，可2例，優(yōu)良率85.7%。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理：①心理護(hù)理：術(shù)后應(yīng)反復(fù)耐心詳細(xì)的對(duì)患者進(jìn)行心理溝通，了解患者心理狀態(tài)；向患者介紹外固定支架的原理及其在患者骨折康復(fù)過程起到的重要作用及優(yōu)點(diǎn)，使患者從心里上消除對(duì)暴露在外的外固定架的恐懼、不適甚至對(duì)其固定效果態(tài)度的質(zhì)疑，使患者真正從心里上接受該治療方法。②患肢術(shù)區(qū)的護(hù)理：術(shù)后平臥位或健側(cè)臥位，患肢抬高30°以上，以促進(jìn)靜脈回流，減輕患肢腫脹。術(shù)區(qū)給予冰敷，每2 h更換冰袋1次，密切觀察術(shù)區(qū)防止冰敷過程中導(dǎo)致術(shù)區(qū)敷料潮濕，造成術(shù)口感染風(fēng)險(xiǎn)，如出現(xiàn)則應(yīng)立即給予術(shù)區(qū)重新消毒換藥包扎。48 h內(nèi)密切觀察患肢各手指的感覺、運(yùn)動(dòng)、血運(yùn)、顏色、腫脹、皮溫、疼痛及外層敷料滲血等情況，如患者存在石膏外固定，則更注意有無石膏卡壓及神經(jīng)血管、肌腱壓迫癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)，應(yīng)立刻通知醫(yī)師，及時(shí)處理。再者骨外固定支架為暴露在外，所以外固定架護(hù)理對(duì)預(yù)防及及時(shí)治療釘?shù)栏腥粯O為重要。首先要保證病房的空氣流通，做好病房的每日的消毒工作，及時(shí)更換患者的被褥及床單，保證其干燥清潔；注意患肢的保護(hù)，避免外力撞擊外固定導(dǎo)致副損傷的出現(xiàn)，每日兩次密切外固定骨針及螺母有無松動(dòng)以保證外固定的可靠性，觀察釘?shù)乐車つw有無紅、腫、熱、痛及異常分泌物的滲出，及時(shí)清潔并更換敷料；如釘?shù)乐車つw組織出現(xiàn)紅腫現(xiàn)象，可局部應(yīng)用雷夫諾爾濕敷，外用可見光照射治療，釘?shù)老疚覀兙捎?%碘伏消毒每日2次，所有病例均未發(fā)生針道感染。

3.2 功能鍛煉：內(nèi)外聯(lián)合固定術(shù)軟組織剝離較多，局部血運(yùn)遭到破壞，遂骨折不愈合、延遲愈合、骨不連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率較高，所以患者術(shù)后功能練習(xí)十分重要，最早可在麻醉失效后進(jìn)行，早期功能鍛煉可促患肢靜脈回流促進(jìn)術(shù)區(qū)腫脹消退，防止患側(cè)上肢費(fèi)用性肌萎縮的出現(xiàn)，促進(jìn)骨折的愈合。其主要是協(xié)助患者做患側(cè)手的指間及掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肌肉的主動(dòng)舒縮。手術(shù)第2日起開始協(xié)助患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、外旋及環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)和肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，以上練習(xí)每日可根據(jù)患者自身情況，做出適當(dāng)?shù)木毩?xí)計(jì)劃，一般每日分5組，每組50次為宜。

3.3 康復(fù)指導(dǎo)：出院患者要做到定期密切聯(lián)系，及時(shí)給予康復(fù)指導(dǎo)。繼續(xù)5%碘伏消毒針眼2次/天消毒術(shù)區(qū)，如出現(xiàn)術(shù)區(qū)及釘?shù)兰t腫熱痛及異常分泌物滲出等現(xiàn)象，立即來院復(fù)查。每日早晚做的檢查外固定架各部件.以防外固定松動(dòng)固定失效。出院后每周門診拍片復(fù)查1次。當(dāng)見明顯骨痂形成時(shí)（約術(shù)后4周），來院就診調(diào)整外固定支架使其動(dòng)力化，促進(jìn)骨折端早期達(dá)到骨性愈合。6周后去除外固定，拆除外固定架.針孔消毒包扎1周。外固定拆除后充分練習(xí)腕關(guān)節(jié)的屈伸、橈偏、尺偏及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，該過程可用健側(cè)肢體輔助練習(xí)，但要遵循循序漸進(jìn)的原則，幅度以患者酸脹感痛能耐受為為宜，萬不可暴力進(jìn)行防止意外發(fā)生，聯(lián)合固定的應(yīng)力遮擋導(dǎo)致或加重了橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松，使骨折延遲愈合，出院功能練習(xí)期間要囑患者多參加戶外活，正確合理應(yīng)該鈣劑，防治骨質(zhì)疏松，盡快使患肢康復(fù)。

4 小 結(jié)

內(nèi)外聯(lián)合固定是一種治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折的理想方法，其優(yōu)點(diǎn)：骨折解剖對(duì)位，復(fù)位效果好，內(nèi)外聯(lián)合固定牢固可靠，療效確切，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后嚴(yán)密觀察，確保有效可靠的內(nèi)外固定，重視術(shù)后骨質(zhì)疏松的防治，確保長期有效的功能練習(xí)，是減少術(shù)后并發(fā)癥的有效和重要的護(hù)理理念，從而使患肢腕關(guān)節(jié)功能最大限度的恢復(fù)，重獲健康。