李 婷 張紹開 崔雪峰

水腫是臨床常見病、多發(fā)病，分類上有心源性、腎源性、肝源性、營養(yǎng)不良性等，有些水腫確切的發(fā)病原因尚不能完全明確，西醫(yī)稱之為特發(fā)性水腫，認為是由于內(nèi)分泌失調(diào)引起的水鈉代謝紊亂綜合征，實驗室檢查多無異常，臨床也缺乏系統(tǒng)的治療方案[1]。筆者曾運用越婢湯加減治療取得較好療效，現(xiàn)將體會總結(jié)如下，以饗讀者。

1.歷代醫(yī)家對水腫的認識

水腫病名首見于《內(nèi)經(jīng)》，其稱之為“水”，并根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)分為“風水”“石水”“涌水”。針對水腫的治療，《素問·湯液醪醴論》中指出：“開鬼門，潔凈府”，“開鬼門”即發(fā)汗，“潔凈府”即利小便。漢·張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》中提出：“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”，至此明確提出水腫的治療分為發(fā)汗、利小便兩大治療原則，一直被后世沿用。南宋·嚴用和在《濟生方》中首次把水腫分為陰水、陽水，并對其病因、病機及治法進行了詳細論述，他認為“麻黃甘草湯治水腫，從腰以上俱腫，以此湯發(fā)汗”。金·李東垣在《蘭室秘藏·腫脹門》中亦云：“開鬼門者，謂發(fā)汗也；潔凈府者，利小便也?！痹ぶ斓は凇兜は姆āに[三十八》中記載：“目胞上下微起……治法：身有熱者，水氣在表，可汗；身無熱，水氣在里，可下”，對應(yīng)用汗法治療水腫的癥狀特點進行了描述。

國家為普及中醫(yī)教育、統(tǒng)一編寫的“新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材”《中醫(yī)內(nèi)科學》[2]則將水腫的病因分為內(nèi)因和外因兩個方面。外因為風邪襲表、瘡毒內(nèi)犯、外感水濕等；內(nèi)因為稟賦不足、飲食不節(jié)、久病勞倦等。文中認為水腫是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)，其基本病理變化為肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開闔、三焦及膀胱氣化不利，其病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。肺“主一身之氣”“主治節(jié)”“通調(diào)水道”，通過宣發(fā)肅降的氣機運動將體內(nèi)代謝的水液下輸膀胱而排出體外；若風邪犯肺，肺氣失于宣降，則不能通調(diào)水道，水液下輸不利，發(fā)為水腫；脾居中焦，主運化，為氣機升降之樞，也是水液運行之樞，若外邪損傷脾胃，或飲食勞倦傷脾，則會導致脾運失司，水濕津液內(nèi)停，溢于體表而發(fā)為水腫；腎主水，內(nèi)寓真陽、元陽，水液的輸布有賴于腎陽的蒸化、開闔作用，若病損及腎臟，腎失蒸化、開闔作用，則會導致水泛于肌膚，發(fā)為水腫；三焦為“決瀆”之官，是水液氣化、運行的主要場所，維持著水液平衡，若三焦功能失司，則會出現(xiàn)水液壅滯，發(fā)為水腫；膀胱有儲存和排出尿液的功能，能助腎氣化，若膀胱氣化失司，亦會致水腫。正如《景岳全書·腫脹篇》中記載：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾?！笨梢?，肺、脾、腎三臟與水液代謝的關(guān)系最為密切，所以說這三個臟器的功能失調(diào)是引起水腫的主要原因，因此文中提出宣肺、健脾、溫腎的基本治療原則。

而現(xiàn)代醫(yī)家在臨床具體應(yīng)用時，從脾、腎論治的居多，而對肺的宣發(fā)肅降作用的關(guān)注較少，故有治療不效者或效不明顯者。越婢湯恰恰彌補了這方面的不足。

2.病因病機

越婢湯出自張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治篇第十四》，原文記載：“風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之?！彼^“風水”，是由外感風邪引起，所以有惡風、脈浮等表證；肺主皮毛，人體感受風邪后，肺宣發(fā)功能異常，皮毛開合受阻，則體內(nèi)的水液不能通過呼吸或皮膚排泄，肺肅降功能異常，使水液亦不能下輸膀胱、通過尿液而排出，故滯留于肌表而成一身盡腫。這種水腫來勢較急，開始僅見于面目，很快就會遍及全身，多見于西醫(yī)學的急慢腎小球腎炎、紫癜腎炎、腎病綜合征、繼發(fā)性腎小球疾病、特發(fā)性水腫、血管神經(jīng)性水腫等疾病所引起的水腫[3]。

全方僅由五味藥組成：“麻黃六兩，石膏半斤，生姜三兩，大棗十五枚，甘草二兩”。方中麻黃、生姜宣肺氣、散水濕，石膏清泄肺中之熱；生姜伍大棗，姜辛散而棗甘緩，以調(diào)營衛(wèi)而行津液，復加甘草，取其甘緩之性，能調(diào)和麻黃、石膏寒熱之性。麻黃、石膏同用實為辛涼宣泄之劑，散表邪而不助里熱。

麻黃與石膏的配伍，早在唐代以前治療中風、風氣的方劑中極為常見，如續(xù)命湯類。而此處因為石膏的用量，歷代醫(yī)家對原文“渴”與“不渴”的問題頗有爭議。如清·尤怡在《金匱要略心典》注解時將原文中“脈浮不渴”改為“脈浮而渴”，他認為“風水”的病機是熱郁肌腠，而越婢湯的作用即清散郁熱，故“渴者，熱之內(nèi)熾，汗為熱逼……故得以石膏清熱”?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈分袆t提出：“風淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘?！鼻濉堉韭斣凇侗静莩缭分袆t提到：“石膏質(zhì)堅色白，氣辛味淡，紋理如肌腠，堅白若精金，稟陽明金土之精……中風寒熱者，風乃陽邪……金能制風，故主治中風之寒熱?！彼J為，以氣味辛寒之石膏治風氣合乎《內(nèi)經(jīng)》之旨。后世溫病學派的醫(yī)家在治療太陰風溫時也是根據(jù)“辛涼苦甘”之法處方以治風氣[4]。孫思邈在《備急千金要方·胃腑脈論第一》中補充：“扁鵲云：足太陰與陽明為表里，脾胃若病實，則傷熱，熱則引水漿常渴。虛則傷寒，寒則苦饑常痛，發(fā)于風水。”他認為，當脾胃中陽氣不足而形成虛寒病機時，則發(fā)為風水；而患者由于發(fā)作之時體內(nèi)陽氣虧耗故無口渴之證。綜上所述，筆者認為口渴并不是越婢湯的辨證特點，即使郁而有熱，但因體內(nèi)有留飲、津液分布異常，即使見渴亦不欲飲。而在《金匱要略·水氣病脈證并治》的同一章節(jié)中云：“里水，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加術(shù)湯主之”，明確指出渴者當用越婢加術(shù)湯。此處石膏用量大于麻黃，麻黃散寒發(fā)汗，石膏泄熱止汗，相為制而相為用，旨在開達肺氣，內(nèi)除肺之郁熱，開毛竅而散水消腫[5]。

3.典型醫(yī)案

張某，女性，53歲，主因“水腫3個月”于2018年8月27日就診。自訴3個月前無明顯誘因開始出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫，頭暈，出汗少，手足心熱。飲食二便睡眠正常。曾先后于三家三甲醫(yī)院檢查，未能明確病因。舌紅、苔薄白，脈沉。藥用麻黃5g，石膏15g，生姜10g，大棗10g，炙甘草6g，茯苓皮10g，陳皮6g，桑白皮10g，大腹皮10g，澤瀉10g，炒白術(shù)10g。7劑。1周后復診，患者頭暈、水腫減輕約50%。繼以上方口服。

按：此患者眼瞼腫、汗少、手足心熱，考慮為表不解、里有郁熱，需發(fā)汗清熱，故選用越婢湯發(fā)越陽氣、利水清熱；其雙下肢水腫，配合利小便，予以五皮飲行氣化濕、利水消腫；其頭暈為水飲內(nèi)停、清陽不升，加用澤瀉湯利水滲濕。澤瀉湯亦是仲景經(jīng)方，方中僅兩味藥，澤瀉與白術(shù)，二者相須為用，重在利水、健脾以制水，為治脾虛水飲內(nèi)停之專方。

4.討論

汗法治療水腫可謂是異病同治、提壺揭蓋?？v觀歷代采用汗法治療水腫的方藥，發(fā)汗解表類藥物應(yīng)用最為廣泛，而其中絕大部分為辛溫解表藥，尤其以麻黃使用頻次最多，并多以微出汗為用藥的法度[6]。有學者則提出，在治療水腫時，不論陽水、陰水，適當配伍一些發(fā)汗解表類藥物將會取得較好的治療效果[7]。筆者認為，不管何種原因、何種部位的水腫，只要里有郁熱、外有表邪未散均可使用越婢湯加減，可根據(jù)臨床具體表現(xiàn)調(diào)整藥物劑量配伍。

《素問·至真要大論》中云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！彼疂駜?nèi)停，困阻中焦，導致中焦脾胃的氣機升清降濁功能失常、三焦失于通利，則水道不利、水邪犯溢肌膚則發(fā)為水腫。陳修園亦云：“能制水行氣者在脾，脾既能伐腎，以制水液，又能制肺氣行制水。此言制脾，重在強化脾的運化之職，以助水津布散”，可見脾胃在水腫的發(fā)病中起著關(guān)鍵作用。脾胃為后天之本、升降之樞，故臨床治療時加用補脾胃、培土制水之品可更快見到療效。筆者也認為，臨床無論是否見“渴”，只要有濕、有飲內(nèi)停，均可加白術(shù)或蒼術(shù)以健脾化濕，增強消除水腫的作用。