張 翀，楊化冰，王 平

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，武漢 430065)

邱幸凡教授是國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床與教學(xué)工作40余載，在理論上提出絡(luò)脈理論、臟虛絡(luò)痹理論，在臟虛絡(luò)痹理論指導(dǎo)下擅用山藥-水蛭藥對(duì)治療糖尿病?，F(xiàn)將邱幸凡運(yùn)用該藥對(duì)治療糖尿病的傳承源起、病機(jī)分析、應(yīng)用原則等進(jìn)行整理，并參以其他醫(yī)籍、現(xiàn)代研究之論，以明其義，以括其要，以廣其言。

1 山藥-水蛭藥對(duì)治療糖尿病傳承源起

邱幸凡運(yùn)用山藥-水蛭藥對(duì)治療糖尿病的思路源起于岳美中。邱幸凡在青年時(shí)期酷愛(ài)研讀名家醫(yī)案，在《岳美中醫(yī)案集》中讀到“生水蛭生山藥末治瘀血成積證”一案，岳美中認(rèn)為“山藥能養(yǎng)正補(bǔ)氣，用以成水蛭嚙血逐瘀之功，是補(bǔ)而不滯，攻而無(wú)傷，攻補(bǔ)兼施法”[1]。書(shū)中記載用該藥對(duì)治療一不孕女子，其人小腹有一鴨卵大癥塊，服用山藥水蛭末半月余，癥塊消失，次年生女。

岳美中運(yùn)用山藥、水蛭治療癥瘕的思路則傳承自張錫純。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中倡用山藥末煮湯，加紅蔗糖調(diào)味，送服水蛭末六分，治療瘀血所致的閉經(jīng)、癥瘕，并且破除了前人“水蛭見(jiàn)水復(fù)能化生嚙人臟腑”的謬說(shuō)。岳美中曾親自實(shí)驗(yàn)證明張錫純所言屬實(shí)。前賢對(duì)山藥、水蛭的論述，讓邱幸凡對(duì)該藥對(duì)有了深刻的理解，為他日后在臨床上放膽使用山藥-水蛭藥對(duì)以及蟲(chóng)類通絡(luò)藥奠定了基礎(chǔ)。同時(shí)邱幸凡進(jìn)一步擴(kuò)展了山藥-水蛭藥對(duì)應(yīng)用范圍，將該藥對(duì)應(yīng)用于糖尿病的治療時(shí)也取得了良好療效。

2 糖尿病基本病機(jī)分析

2006年邱幸凡提出臟虛絡(luò)痹理論，認(rèn)為慢性病、老年病的基本病機(jī)是五臟虛衰為本、絡(luò)脈痹阻為標(biāo)，臟虛有氣血陰陽(yáng)之分和體用性之別；絡(luò)痹有氣絡(luò)血絡(luò)、體絡(luò)臟絡(luò)之別和絡(luò)實(shí)致絡(luò)痹、絡(luò)虛致絡(luò)痹之異[2]。在該理論的指導(dǎo)下，他提出糖尿病的基本病機(jī)是脾氣陰兩虛為本，脾絡(luò)瘀阻為標(biāo)。

2.1 脾氣陰兩虛是糖尿病病機(jī)之本

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇，對(duì)于消渴的病機(jī)認(rèn)識(shí)，最早可追溯到《內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉……怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪簟}不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！彪m然歷代醫(yī)家對(duì)于糖尿病病位的論述各有不同，但不外乎以脾、肺、腎三臟居多。邱幸凡認(rèn)為諸臟當(dāng)中以脾為最，脾氣陰兩虛是糖尿病病機(jī)之本。張延群、于青云等[3-4]對(duì)大量糖尿病患者進(jìn)行調(diào)研，認(rèn)為在諸多的病機(jī)病理學(xué)說(shuō)中，脾虛是糖尿病的主要病理表現(xiàn)。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中也提出“消渴一證，古有上中下之分，謂其證皆起于中焦而及上下。[5]43”認(rèn)為消渴屬脾虛氣化失司，陰液虧虛，故而創(chuàng)制了益氣養(yǎng)陰的玉液湯。祝諶予通過(guò)多年臨床觀察，“發(fā)現(xiàn)糖尿病患者絕大多數(shù)都有較明顯的乏力癥狀，他認(rèn)為該病基本病理變化是氣陰兩傷”[6]。

2.2脾絡(luò)瘀阻是糖尿病病機(jī)之標(biāo)

邱幸凡認(rèn)為脾氣陰兩虛，久病不復(fù)，漸致血行艱澀，正所謂“久病入絡(luò)”“久虛入絡(luò)”，瘀滯既成，痹阻絡(luò)脈，則脾絡(luò)瘀阻首先形成。

《靈樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！苯j(luò)是對(duì)經(jīng)而言，有“網(wǎng)”的意思，它從經(jīng)脈別出后愈分愈多、越分越細(xì)，網(wǎng)絡(luò)全身，無(wú)處不到[2、7]。絡(luò)脈由經(jīng)脈別出，其氣源于經(jīng)脈，因此具有經(jīng)絡(luò)所共同擁有的通行氣血、溝通表里等生理功能。但是由于絡(luò)脈結(jié)構(gòu)細(xì)小、分布廣泛，因此還具有保證經(jīng)氣環(huán)流、滲灌血?dú)狻⒒B津血、貫通營(yíng)衛(wèi)等獨(dú)特的生理功能。邱幸凡認(rèn)為絡(luò)脈在人體氣血津液的輸布環(huán)流中起樞紐和橋梁作用，孫絡(luò)作為絡(luò)脈中最小的分支尤為重要。就糖尿病而言，脾氣陰兩虛、推動(dòng)無(wú)力，則脾中孫絡(luò)血運(yùn)首先發(fā)生病變，形成脾絡(luò)瘀阻之象?！鹅`樞·百病始生》說(shuō)：“虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，傳舍于腸胃之外、募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積?；蛑鴮O絡(luò)，或著絡(luò)脈”，描述了內(nèi)臟虛損、邪氣內(nèi)侵、久著絡(luò)脈，引起絡(luò)息成積的病理過(guò)程。吳以嶺也認(rèn)為，各種致病因素?fù)p傷孫絡(luò)時(shí)易滯易瘀，易入難出，易積成形，導(dǎo)致孫絡(luò)所在臟器組織病變[8]。

脾絡(luò)瘀滯一旦形成，則絡(luò)中陳者當(dāng)去而不去，新者當(dāng)生而不生，血愈虛而愈瘀，愈瘀而愈虛，由臟絡(luò)累及到體絡(luò)，由脾絡(luò)影響到其他臟腑絡(luò)脈，如脾絡(luò)壅滯閉塞不通，脾失健運(yùn)則精微無(wú)以化生；轉(zhuǎn)輸失職則上不能輸津達(dá)肺，中不能為胃行其津液，下不能充養(yǎng)腎精，故而出現(xiàn)在上煩渴如焚，在中胃熱消谷，在下水津外流等證侯，從而導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生[9]。在五行相乘、相侮、母子相及的作用下，最終形成多臟受累，全身絡(luò)脈發(fā)生病變，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的糖尿病是以血管病變?yōu)楹诵牡恼J(rèn)識(shí)是一致的。

通過(guò)以上論述可以發(fā)現(xiàn)糖尿病的病變過(guò)程中，脾氣陰兩虛是糖尿病病機(jī)之本，脾絡(luò)瘀阻是糖尿病病機(jī)之標(biāo)，二者交互為患，互為因果，形成惡性循環(huán)。

3 山藥-水蛭藥對(duì)治療糖尿病的機(jī)理

山藥味甘、性平微澀，《神農(nóng)本草經(jīng)》中列為上品，謂其“治傷中，補(bǔ)虛羸，除寒熱邪氣，補(bǔ)中益氣力，長(zhǎng)肌肉”[10]53。張錫純對(duì)山藥極為推崇，認(rèn)為其“脾腎雙補(bǔ)，在上能清，在下能固，利小便而止大便”[5]9，并且“能滋陰又能利濕，能滑潤(rùn)又能收澀”[5]9，具有滋而不膩、補(bǔ)而能消的特點(diǎn)。山藥健脾滋陰的作用恰合消渴脾氣陰兩虛的基本病機(jī)。陶弘景在《輔行訣》中列舉出25味藥物，他認(rèn)為“此二十五味，為諸藥之精，多療五臟六腑內(nèi)損諸病，學(xué)者當(dāng)深契焉”[11]，山藥就是這25味之一。山藥之奧義，陶弘景雖未在《輔行訣》中明言，不過(guò)在黃元御的《長(zhǎng)沙藥解》中可窺見(jiàn)一斑：“是以虛勞之證非一，無(wú)不成于乙木之不謐，始于辛金之失斂，究之總緣于土敗。蓋坎中之陽(yáng)，諸陽(yáng)之根，坎陽(yáng)走泄，久而癸水寒增，己土濕旺，脾不能升而胃不能降，此木陷金逆所由來(lái)也。法當(dāng)溫燥中脘，左達(dá)乙木，而右斂辛金。薯蕷之性，善入肺胃而斂精神，輔以調(diào)養(yǎng)土木之品，實(shí)虛勞百病之良藥”[12]。在中土五行學(xué)說(shuō)中，山藥通過(guò)斡旋中土之氣，而實(shí)現(xiàn)收降肝之疏泄太過(guò)，斂藏肺之肅降不及，實(shí)乃有牽一發(fā)而動(dòng)全身之功。正如黃元御所贊嘆：“行收藏之政，寶澀精神，以秘陽(yáng)根，是謂圣人。[12]”

水蛭味咸、性平，《神農(nóng)本草經(jīng)》中曰：“主逐惡血，瘀血，月閉，破血瘕，積聚，無(wú)子，利水道。[10]322”張錫純對(duì)于水蛭逐瘀功效贊譽(yù)有加：“凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無(wú)損。且服后腹不覺(jué)疼，并不覺(jué)開(kāi)破，而瘀血默消于無(wú)形，真良藥也。[5]183”邱幸凡認(rèn)為水蛭為血肉有情之品，逐瘀之功與三棱、莪術(shù)草木之品有所不同，水蛭在逐瘀的基礎(chǔ)上還有搜剔絡(luò)邪的作用。邱幸凡在既往絡(luò)病研究中提出“絡(luò)以通為用”的治療總則，對(duì)于以脾絡(luò)瘀阻為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的糖尿病來(lái)說(shuō)，水蛭搜剔絡(luò)瘀的作用則尤為重要。

山藥、水蛭相須為用，一補(bǔ)一攻，相得益彰，既能益脾氣、滋脾陰又能通絡(luò)逐瘀，體現(xiàn)了岳美中所言“山藥能養(yǎng)正補(bǔ)氣，用以成水蛭嚙血逐瘀之功，是補(bǔ)而不滯，攻而無(wú)傷，攻補(bǔ)兼施法。[1]”除此之外，山藥-水蛭藥對(duì)的配伍還有一層更為深刻的含義。山藥味甘、水蛭味咸，《內(nèi)經(jīng)》言：“天有五氣，化生五味，五味之變，不可勝數(shù)?！薄遁o行訣》中對(duì)五味變化做了簡(jiǎn)要介紹，如“咸甘除燥”指咸味和甘味合化具有除燥的作用，此處除燥乃滋陰之意，如龜板味咸、熟地味甘，滋陰代表方劑大補(bǔ)陰丸、虎潛丸中皆有龜板、熟地，由此可見(jiàn)，山藥、水蛭的配伍還蘊(yùn)含有五味合化、咸甘除燥的深刻內(nèi)涵。該藥對(duì)的適用范圍不應(yīng)僅局限于癥瘕的治療，對(duì)于氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻的糖尿病以及其他有同樣病機(jī)的疾病都可運(yùn)用。

4 山藥-水蛭藥對(duì)應(yīng)用原則

邱幸凡臨床應(yīng)用山藥-水蛭藥對(duì)治療糖尿病時(shí)在劑型、劑量、炮制方法、適應(yīng)癥等方面都有一定的原則。

邱幸凡臨床習(xí)用山藥、水蛭研末，讓病人開(kāi)水沖服，每次9 g，早晚各1次。他認(rèn)為山藥、水蛭皆宜生用，這是因?yàn)閺堝a純提出“山藥不可炒用，以其含蛋白質(zhì)甚多，炒之則其蛋白質(zhì)焦枯，服之無(wú)效”[5]237，水蛭“原得水之精氣而生，炙之則傷水之精氣，故用之無(wú)效”[5]184?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，水蛭主要成分為水蛭素和組織胺樣物質(zhì)，水蛭素可解除毛細(xì)血管痙攣，改善局部血液循環(huán)，但炙后水蛭素裂解破壞就會(huì)喪失此功效。臨床研究也表明，生水蛭在治療腦出血中療效明顯優(yōu)于炙水蛭[13]。邱幸凡在治療糖尿病的過(guò)程中，通常根據(jù)患者證侯處以湯劑的同時(shí)，輔以山藥、水蛭末沖服，雖然這樣會(huì)導(dǎo)致病人服藥繁瑣，但他認(rèn)為不宜為了方便而將該藥對(duì)入湯劑同煎。前人有云：“湯者蕩也，去大病用之；散者散也，去急病用之；丸者緩也，不能速去之，其用藥之舒緩而治之意也”[14]。糖尿病的形成都是體質(zhì)偏頗相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間后而發(fā)病，故非旦夕之湯劑所能蕩滌，而“散劑既有抑制湯劑之急，一觸即發(fā)的緩釋作用，又有先于丸劑之遲，一觸待發(fā)的便捷效果”[15]。同時(shí)現(xiàn)代藥理學(xué)也證實(shí)水蛭素遇熱或乙醇都會(huì)裂解，所以研末沖服是該藥對(duì)最適宜的服用方式。

山藥、水蛭在劑量上通常是6∶1的比例，體現(xiàn)其扶正為本、逐瘀通絡(luò)為標(biāo)的治療思路。不過(guò)臨床根據(jù)患者病程長(zhǎng)短、體質(zhì)強(qiáng)弱等不同因素，兩藥的配伍比例可靈活變通，如久病、體壯、舌下絡(luò)脈迂曲怒張者可用到2∶1；而新病、體弱、舌下絡(luò)脈迂曲不甚者用6∶1或5∶1即可。水蛭每日總用量原則上不超過(guò)6 g。

張錫純使用山藥-水蛭藥對(duì)時(shí)強(qiáng)調(diào)“脈不虛弱”為辨證要點(diǎn)，但是邱幸凡認(rèn)為使用該藥對(duì)的辨證重點(diǎn)為是否有血瘀之象，如舌紫暗、口唇有瘀斑瘀點(diǎn)、舌下絡(luò)脈迂曲、脈澀或結(jié)代等，對(duì)于脈虛弱者輔以補(bǔ)氣益血湯劑為前提時(shí)，依然可以使用。

5 結(jié)語(yǔ)

張錫純、岳美中主要運(yùn)用山藥-水蛭藥對(duì)治療癥瘕，邱幸凡通過(guò)臨床實(shí)踐擴(kuò)展了該藥對(duì)應(yīng)用范圍，將其運(yùn)用于糖尿病的治療時(shí)取得了良好的療效。這種實(shí)踐中的拓展是基于他對(duì)糖尿病病機(jī)的理解，以及對(duì)山藥-水蛭藥對(duì)配伍機(jī)理的深刻認(rèn)識(shí)，并且他還在實(shí)踐過(guò)程中總結(jié)了該藥對(duì)使用時(shí)在劑型、劑量、炮制方法、適應(yīng)癥等方面的基本原則，邱幸凡的這些經(jīng)驗(yàn)累積為糖尿病的論治提供了借鑒和思路。