從“其在皮者，汗而發(fā)之”論治皮膚病經(jīng)驗(yàn)?

徐 達(dá)，吳顥昕

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029)

吳顥昕教授系南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，中醫(yī)基礎(chǔ)理論與內(nèi)經(jīng)教研室主任，從事臨床、教學(xué)、科研近30載，曾師從著名傷寒學(xué)家陳亦人教授及全國名老中醫(yī)孟景春教授多年，現(xiàn)為全國名老中醫(yī)孟景春傳承工作室負(fù)責(zé)人。他學(xué)驗(yàn)俱豐，對《傷寒論》與《內(nèi)經(jīng)》均有較深入的研究，筆者跟師學(xué)習(xí)期間，見其根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“其在皮者，汗而發(fā)之”的理論，靈活運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝湯加味治療多種皮膚頑疾取得很好的療效，現(xiàn)整理其驗(yàn)案幾則整理如下供同道參考。

1 慢性蕁麻疹

案1：周某，女，40歲，2016年12月4日就診：主訴近5年來每于受風(fēng)寒后周身皮膚出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，瘙癢難忍，得暖多可緩解，且冬季加重夏季緩解，消退后不留任何痕跡，服用抗過敏藥可暫時(shí)控制癥狀，但停藥后容易復(fù)發(fā)。近期受寒后蕁麻疹又發(fā)，癥見患者周身起大小不等的淡紅色風(fēng)團(tuán)，瘙癢不適，多見于腰背部?；颊咴V平素怕冷，四肢欠溫冬季尤甚，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷慢性蕁麻疹，中醫(yī)診斷癮疹，證屬陽虛風(fēng)寒束表、營衛(wèi)不和，治當(dāng)溫陽解表散寒、調(diào)和營衛(wèi)。處方：炙麻黃3 g，制附子6 g(先煎)，細(xì)辛3 g，川桂枝10 g，炒白芍10 g，生甘草6 g，白鮮皮10 g，地膚子10 g，炒黃芩10 g，豨薟草30 g，干姜3 g，大棗10 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚溫服。二診:服上藥后風(fēng)團(tuán)明顯減少但仍覺癢，上方制附子改10 g(先煎)，7劑水煎服。三診:風(fēng)團(tuán)已基本消失，身癢不甚，原方續(xù)服14劑。此后在原方基礎(chǔ)上隨證加減，續(xù)服2月余隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

按：慢性蕁麻疹是一種常見、多發(fā)的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，其病程較長，反復(fù)發(fā)作，頑固難愈。目前西藥雖可暫時(shí)控制癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)，長時(shí)間遷延不愈，中醫(yī)稱之為“癮疹”。本例患者其癥狀感受風(fēng)寒后加重，冬重夏輕，且平素怕冷，舌淡脈沉，脈證合參，該病的病機(jī)為素體陽虛、復(fù)感風(fēng)寒致營衛(wèi)不和，風(fēng)寒邪氣內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，寒邪郁于皮膚腠理之間而發(fā)癮疹，故投以麻黃附子細(xì)辛湯溫陽散寒。在運(yùn)用此方時(shí)，吳顥昕認(rèn)為麻黃附子細(xì)辛湯的主要作用是溫經(jīng)散寒、助陽解表，但臨床應(yīng)用時(shí)不必拘泥于有無發(fā)熱惡寒之表證，只要證屬陽虛、陰寒內(nèi)盛，通過適當(dāng)?shù)呐湮橹斡帽痉骄辛夹1]。桂枝湯解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)，此案外邪束表，久郁不解，有化熱趨勢，故加白鮮皮、地膚子、炒黃芩、豨薟草清熱除濕止癢。二診時(shí)患者仍覺瘙癢，考慮溫陽之力不夠，故加重附子用量，增強(qiáng)溫陽之力，驅(qū)邪外散，審機(jī)準(zhǔn)確，藥證相和，故獲佳效。

2 皮膚瘙癢癥

案2：錢某，男，63歲，2015年11月26日初診：患者訴近3年來每到秋冬季節(jié)即發(fā)皮膚瘙癢，氣溫回升則漸消，口服西藥及配合外用藥均效果不顯(具體藥物不詳)。此次因不慎感受風(fēng)寒而起病，癥見患者全身皮膚瘙癢難忍，雙下肢尤甚呈陣發(fā)性，夜間尤為明顯，嚴(yán)重影響睡眠，其痛苦不堪。皮膚干燥，撓之有白屑脫落，部分皮膚因反復(fù)搔抓，抓痕明顯，皮膚稍增厚伴色素沉著?；颊咴V平素怕冷，四肢欠溫，冬季尤甚，神疲乏力，白天時(shí)犯困，舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉弱。西醫(yī)診斷皮膚瘙癢癥，中醫(yī)診斷風(fēng)瘙癢，證屬陽氣不足、風(fēng)寒束表，治當(dāng)溫陽散寒、和營止癢。處方：炙麻黃3 g，制附子6 g(先煎)，細(xì)辛5 g(先煎)，川桂枝10 g，炒赤白芍各10 g，生炙甘草各10 g，生地10 g，當(dāng)歸10 g，白鮮皮10 g，地膚子10 g，荊芥6 g，防風(fēng)6 g，生姜1片，大棗3枚，7劑水煎服，每日1劑，早晚溫服。二診:患者訴服上方1劑后即感瘙癢稍有減輕，服完7劑后瘙癢基本消失，偶有發(fā)作但較輕微，精神較前亦有好轉(zhuǎn)，藥已對癥，原方隨證加減，續(xù)服28劑以鞏固療效。

按：皮膚瘙癢癥是以皮膚瘙癢為突出表現(xiàn)的病癥，多見于中老年人，每于秋冬季節(jié)發(fā)生或加重，中醫(yī)稱之為“風(fēng)瘙癢”，多因體虛陽氣不足、風(fēng)寒束表致經(jīng)氣不暢而致瘙癢。該患者病程較長，且伴有畏寒肢冷、神疲乏力，時(shí)犯困，舌淡苔薄白，脈沉弱，表明患者素體陽虛，陽氣不足，氣不行津，津液不布，皮膚失養(yǎng)，加之風(fēng)寒束表致營衛(wèi)不和而引起本病。方選麻黃附子細(xì)辛湯溫陽解表散寒，驅(qū)邪外散，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，兩方相配正合其病機(jī)。此外給予生地、炒白芍、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血潤燥，另加白鮮皮、地膚子、荊芥、防風(fēng)清熱燥濕、祛風(fēng)止癢；炒赤芍行血和血，寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。著名老中醫(yī)趙錫武曾提出皮膚病的治療原則為“病在外者不使其邪內(nèi)入，病在里者必令其邪外出”“治皮膚病當(dāng)散、當(dāng)表、當(dāng)由內(nèi)向外排”，故臨床治療皮膚肌表疾病當(dāng)恰當(dāng)運(yùn)用汗法，開泄玄府，疏通腠理，調(diào)和營衛(wèi)，因勢利導(dǎo)，透邪外出，以合《內(nèi)經(jīng)》“其在皮者，汗而發(fā)之”之旨[2]。

3 濕疹

案3：王某，男，21歲，2014年8月21日就診：患者主訴手背第一二掌骨及其之間部位的皮膚起皮疹已有2年余，皸裂疼痛伴有瘙癢，曾至皮研所就診，診斷為“慢性濕疹”，口服及外用西藥治療(具體藥物不詳)時(shí)好時(shí)壞不能完全根治，遂尋求中醫(yī)治療。癥見患者病變皮膚增厚、干燥粗糙，表面覆有少許鱗屑，皸裂處糜爛、流滋，亦有小部分皮損處出現(xiàn)新的丘疹、水皰，抓破后流滋，瘙癢明顯，夜間及進(jìn)食辛辣發(fā)物后加劇，伴有少氣懶言、神疲乏力、精神不振、舌淡苔薄黃膩、脈沉弱。西醫(yī)診斷濕疹，中醫(yī)診斷濕瘡，證屬陽氣虧虛、濕熱蘊(yùn)膚，治當(dāng)益氣溫陽、清熱祛濕止癢。處方：生黃芪50 g，知母10 g，炙麻黃3 g，制附子6 g(先煎)，細(xì)辛5 g(先煎)，川桂枝10 g，炒白芍10 g，生炙甘草各10 g，白鮮皮10 g，地膚子10 g，炒黃芩10 g，澤瀉10 g，澤蘭10 g，干姜3 g，紅棗10 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚溫服。外泡方：硼砂10 g，爐甘石10 g，白鮮皮10 g，地膚子10 g，土槿皮10 g，7劑水煎煮泡手，每日1劑。二診:訴服上藥后瘙癢較前好轉(zhuǎn)，皸裂處稍有收口，但水泡未見明顯消退，較前增多，加重清熱祛濕止癢之品，上方加土茯苓20 g、車前草10 g、浮萍10 g，7劑水煎服，外洗方同前。三診：訴瘙癢已明顯好轉(zhuǎn)，水泡逐漸消退，皸裂處逐漸收口愈合，效不更方續(xù)服14劑。四診:瘙癢時(shí)作，但程度較前明顯減輕，皸裂處收口愈合，皮膚增厚，表面粗糙，覆有鱗屑，伴色素沉著，加重養(yǎng)血潤膚、祛風(fēng)止癢之品。初診方去澤蘭、澤瀉、黃芩，加生地15 g、當(dāng)歸6 g、川芎10 g、白蒺藜10 g，14劑水煎服。五診：病情好轉(zhuǎn)，無特殊不適，根據(jù)病情隨證加減，續(xù)服30余劑基本痊愈。

按：濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的瘙癢劇烈的一種皮膚炎癥反應(yīng)，屬于中醫(yī)“濕瘡”范疇，一般急性期多以清熱利濕或健脾除濕法治療，慢性期多以養(yǎng)血潤燥為主。吳顥昕認(rèn)為本例患者病程較長，經(jīng)多次治療療效欠佳，加上患者濕疹冬重夏輕，且伴有神疲乏力、精神不振、舌淡脈沉弱，系素體陽氣虧虛、蒸化無力、水濕蘊(yùn)膚、久蘊(yùn)化熱所致，治療當(dāng)益氣溫陽散寒、祛風(fēng)除濕止癢?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！北纠颊哧枤獠蛔?，不能溫養(yǎng)精神，故神疲乏力，少氣懶言，精神欠佳。治療上以麻黃附子細(xì)辛湯溫陽散寒除濕，《金匱翼》云：“內(nèi)生之寒，溫必兼補(bǔ)”，故運(yùn)用大劑量黃芪取其補(bǔ)氣升陽之效，以氣生火，溫補(bǔ)陽氣，同時(shí)大劑量黃芪可推動氣機(jī)通達(dá)四肢，散布陽氣，溫養(yǎng)全身，配伍少量知母制約黃芪溫燥之性，使全方溫而不燥，加白鮮皮、地膚子、黃芩、澤蘭瀉清熱除濕止癢，同時(shí)配伍外洗藥清熱燥濕，收濕止癢斂瘡。二診時(shí)仍有瘙癢，水泡較前加重，故加土茯苓、車前草、浮萍清熱祛濕、祛風(fēng)止癢。后期濕熱之邪漸退，血虛風(fēng)燥之象明顯，故減清熱化濕之品，加四物湯和白蒺藜養(yǎng)血潤膚止癢。

4 臨證體會

皮膚病的病位在肌表，多以臟腑功能失常、營衛(wèi)不和、氣血失調(diào)、邪毒蘊(yùn)結(jié)等為主要致病機(jī)制，不僅是由外感六淫邪毒導(dǎo)致，多數(shù)患者亦兼有臟腑功能失調(diào)表現(xiàn)。運(yùn)用汗法治療皮膚病的理論源于《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之”的記載。《儒門事親》亦曰:“風(fēng)寒暑濕之氣，入于皮膚之間而未深，欲速去之，莫如發(fā)汗?！焙狗ㄍㄟ^宣通腠理、調(diào)暢營衛(wèi)等作用，既可祛邪外出又可使氣血達(dá)于肌膚，使得腠理中氣血運(yùn)行恢復(fù)正常，因勢利導(dǎo)則人體臟腑功能亦恢復(fù)正常，內(nèi)生之邪氣隨正氣漸復(fù)而被驅(qū)逐達(dá)表隨汗而解[3-5]。汗法是在整體觀指導(dǎo)下因勢利導(dǎo)治則的具體應(yīng)用，準(zhǔn)確地講發(fā)汗只是手段，透邪外出才是治療目標(biāo)。

吳顥昕認(rèn)為營衛(wèi)不和是皮膚病重要的發(fā)病機(jī)理，因皮膚諸疾與氣血營衛(wèi)關(guān)系密切，人之皮毛乃營衛(wèi)榮養(yǎng)、護(hù)衛(wèi)之處，血?dú)饣囉跔I氣，固護(hù)肌腠賴于衛(wèi)氣。邪氣外侵作用于人體，正氣奮起抗邪，正邪相爭搏于肌膚，導(dǎo)致營衛(wèi)不和從而引起皮膚諸疾，主要表現(xiàn)為衛(wèi)陽失去正常的“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”的功能，故出現(xiàn)汗出怕風(fēng)惡寒發(fā)熱等現(xiàn)象；營陰不得內(nèi)守，津虧血少，瘀滯不能暢行，故出現(xiàn)肌膚瘙癢、瘀斑和肌膚干燥脫屑等現(xiàn)象。因而調(diào)和營衛(wèi)在皮膚病的治療中占據(jù)至關(guān)重要的地位，而調(diào)和營衛(wèi)是桂枝湯的核心功能，故組方以桂枝湯為基礎(chǔ)方，桂枝湯既能補(bǔ)益衛(wèi)陽之氣，使其恢復(fù)正常的生理功能，又能滋陰活血行瘀、通暢腠理，解除瘀閉阻滯[6]?，F(xiàn)代藥理研究亦表明,桂枝湯之所以在皮膚病治療中取效,可能與其對免疫功能具有雙向調(diào)節(jié)作用和有抑制遲發(fā)型超敏反應(yīng)作用有關(guān)，其不但能夠增強(qiáng)人體固有免疫，而且能夠調(diào)節(jié)人體適應(yīng)性免疫機(jī)制，控制甚至治愈變態(tài)反應(yīng)性疾病[7-8]。

此外，筆者跟隨吳顥昕臨床學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)，許多皮膚病如濕疹、蕁麻疹等證屬陽虛者較為多見。探究陽虛的原因，一是患者素體陽虛，正氣不足，無力抗邪；二是失治誤治，長期過用苦寒之品損傷人體陽氣，日久發(fā)展而來。陽氣虧虛，一方面氣不行津，津液失于輸布，皮膚失于濡養(yǎng)，故見皮膚干燥、瘙癢、脫屑和皸裂等表現(xiàn)；另一方面，濕邪蘊(yùn)于肌表，陽氣無力蒸化水濕，驅(qū)邪外達(dá)，加之失于溫煦，血得寒則凝，故可見水皰、斑疹、膿皰、糜爛等表現(xiàn)。對于陽虛型的皮膚病，首選麻黃附子細(xì)辛湯治療，該方功能溫腎陽、散表寒，臨床應(yīng)用時(shí)不必拘泥于有無表證，只要證屬陽虛投用此方皆有良效。同時(shí)現(xiàn)代藥理研究表明，麻黃附子細(xì)辛湯具有很好的抗過敏、抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用[9]，從而為本方用于變態(tài)反應(yīng)性皮膚病提供了可靠的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。桂枝湯與麻黃附子細(xì)辛湯均為解表發(fā)汗之劑，兩方合用共奏溫陽發(fā)汗、調(diào)和營衛(wèi)之功，驅(qū)肌表之邪外散，正合“其在皮者，汗而發(fā)之”之旨。