李劍明，姜 泉，韓 曼，崔家康

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院, 北京 100053)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)是一種有多系統(tǒng)損害的慢性自身免疫性疾病[1]。該病好發(fā)于20～40歲育齡女性，患者妊娠后易誘發(fā)SLE疾病的活動(dòng)導(dǎo)致不良的妊娠結(jié)局，包括胎兒丟失、早產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡和新生兒狼瘡等，嚴(yán)重者可危及母嬰生命[2-3]。SLE雖不再是妊娠的絕對禁忌，但合并妊娠仍然是治療的難點(diǎn)。姜泉教授對SLE合并妊娠的治療具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，茲介紹如下。

1 對SLE合并妊娠病機(jī)的認(rèn)識

SLE屬于中醫(yī)學(xué)“陰陽毒”“蝴蝶瘡”“水腫”等范疇。本病因先天稟賦不足，肝腎虧虛，加之六淫、七情、勞倦、日光藥邪之毒等使機(jī)體陰陽失衡，氣機(jī)紊亂，經(jīng)脈瘀滯，郁久化毒，痹阻三焦，進(jìn)而內(nèi)舍五臟六腑形成復(fù)雜多變的證候，其病機(jī)可概括為“虛、毒、瘀”3個(gè)主要方面[4-5]。女性的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理均以血為用，故有“婦人以血為根本”之說[6]?！陡登嘀髋啤ぱ撾y產(chǎn)》[7]曰：“夫胎之成，成于腎臟之精”，可見女子的妊娠與陰血、腎精有密切關(guān)系。SLE本身存在肝腎虧虛、精血不足，加之長期慢性病程與使用激素及免疫抑制劑，更傷及肝腎氣血。且女子懷孕后陰血下聚養(yǎng)胎，肝腎陰血愈加虧虛，陽氣偏亢，相火無制，虛熱煎耗，易致血熱更盛、血瘀更甚。姜泉認(rèn)為，SLE合并妊娠后陰虛血熱為核心病機(jī)，陰虛血熱也是誘發(fā)妊娠病的主因之一[6]，陰血虛耗、熱傷沖任易導(dǎo)致胎動(dòng)不安。正如《傅青主女科》[7]所云：“血蔭乎胎，則血必虛耗……所以陰虛火動(dòng)……此胎所以下墜也。”

2 對SLE合并妊娠治療難點(diǎn)的認(rèn)識

一是SLE妊娠時(shí)機(jī)的掌握，妊娠時(shí)機(jī)的把握對于SLE患者孕期病情的預(yù)后非常關(guān)鍵。以往國內(nèi)外的研究表明，妊娠前6個(gè)月SLE病情平穩(wěn)可相對降低妊娠病發(fā)生與SLE惡化的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。姜泉?jiǎng)t認(rèn)為有妊娠需求的SLE患者，治療方案選擇應(yīng)及早使用中醫(yī)辨證治療為宜。當(dāng)前西醫(yī)治療SLE常使用大劑量激素及免疫抑制劑，不僅容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，而且在撤減過程中容易導(dǎo)致SLE病情反復(fù)，常使患者備孕計(jì)劃提前終止。中醫(yī)治療講究病證結(jié)合，治病求本，從“虛、毒、瘀”論治SLE不僅能夠改善癥狀，控制SLE病情平穩(wěn)，還能夠幫助患者順利撤減免疫抑制劑及激素，至維持劑量或停服，使患者較為平順地步入備孕期。

二是化瘀與清熱治法在SLE妊娠期間的選擇。SLE合并妊娠病程中因真陰不足、水虧火旺，血與熱結(jié)存在“瘀”“熱”之證，胎兒漸大加重氣機(jī)的逆亂以及SLE本身易合并抗磷脂綜合征均能加重血瘀。瘀證也是導(dǎo)致SLE病情惡化與妊娠胎漏、胎動(dòng)不安的原因，故適當(dāng)活血化瘀有助于氣血調(diào)暢，保養(yǎng)安胎。有些患者因穩(wěn)定SLE病情需要，妊娠期可全程使用活血類中藥，所謂“有故無殞，亦無殞也”，可選三七、紫草、生地、丹皮、丹參、雞血藤等?！盁帷笔荢LE發(fā)病過程中的重要特點(diǎn)，尤其是在妊娠期，血熱、虛熱均可能導(dǎo)致胎墮[5]。清熱之法需結(jié)合其病證特點(diǎn)貫穿全程，即使在妊娠期氣血虧虛、脾腎虧虛等虛損證候明顯時(shí)，雖以溫補(bǔ)為主，仍需佐以清熱之品以顧全其病機(jī)，防止溫補(bǔ)助熱傷陰，藥物可選丹皮、玄參、黃芩、青蒿、知母等以清熱涼血，兼清透虛熱，養(yǎng)陰安胎。

三是如何控制妊娠期病情的長期穩(wěn)定。姜泉以中醫(yī)辨證為主，中西藥聯(lián)用，治病與安胎并舉，妊娠期全程關(guān)注可控制妊娠期病情的平穩(wěn)。其次要加強(qiáng)妊娠護(hù)理，注意攝生調(diào)護(hù)，飲食有節(jié)，情志調(diào)暢，勞逸適度。最后注意妊娠期的安全監(jiān)護(hù)，盡管病情穩(wěn)定仍需防范風(fēng)險(xiǎn)，孕期指導(dǎo)患者定期進(jìn)行血尿常規(guī)、肝腎功能及免疫指標(biāo)的檢查，并定期于婦產(chǎn)科監(jiān)測宮內(nèi)胎兒發(fā)育的情況[10]。

3 對SLE合并妊娠治療的總體思路

3.1 謹(jǐn)守病機(jī)，標(biāo)本兼顧

SLE合并妊娠后陰血下聚養(yǎng)胎，真陰更虛，血熱更盛，參合胚胎發(fā)育影響氣機(jī)，唯恐SLE “毒”“瘀”之邪復(fù)燃，成為影響胎元安定的隱患。治療當(dāng)謹(jǐn)守陰虛血熱的核心病機(jī)，養(yǎng)陰清熱、涼血解毒貫穿全程，兼以補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)陰固精、涼血化瘀等安胎之法，達(dá)到治病與安胎并舉的目的。此期患者多表現(xiàn)為低熱或自覺內(nèi)熱、手足心熱、乏力、脫發(fā)、顏面發(fā)紅、皮疹等，偶爾伴隨斑疹隱隱，時(shí)有口干咽痛，口舌生瘡，心煩少寐，腰膝酸軟，關(guān)節(jié)肌肉隱痛，舌質(zhì)紅，苔少或薄黃，脈細(xì)滑數(shù)[10-11]。常用六味地黃湯合青蒿鱉甲湯加減，去澤瀉、鱉甲易為龜板補(bǔ)腎固精、清退虛熱，加用白花蛇舌草、積雪草等清熱解毒，菟絲子、續(xù)斷、杜仲等補(bǔ)腎安胎。兼夾濕熱蘊(yùn)阻者，易六味為知柏地黃湯，加用土茯苓、秦艽、虎杖等清熱利濕；肝腎陰血虧耗加重、腰膝酸軟、脫發(fā)較著者加女貞子、旱蓮草、何首烏等增強(qiáng)滋陰補(bǔ)腎之力；低熱不易消退者加黃芩、地骨皮、白薇等加強(qiáng)清退虛熱之力；關(guān)節(jié)肌肉時(shí)痛者加防己、木瓜、桑枝、雞血藤等通絡(luò)止痛藥；乏力明顯者當(dāng)健脾補(bǔ)氣安胎，酌加黃精、生白術(shù)、生黃芪等。

3.2 全程關(guān)注，穩(wěn)固病情

SLE患者在孕中期、晚期易出現(xiàn)病情惡化，最常出現(xiàn)腎臟、血液系統(tǒng)損害及先兆子癇、皮疹等[12]。尿蛋白增加者常配伍使用黃芪、白術(shù)、芡實(shí)、菟絲子、金櫻子等；若精血虧耗有胎動(dòng)跡象者則合用壽胎丸；若心悸、心煩失眠者常用酸棗仁湯化裁，酌加炙甘草、柏子仁等養(yǎng)心安神，心胸隱痛者加郁金；妊娠高血壓頭痛者加白芍、鉤藤、水牛角、羚羊角涼血斂陰，柔肝息風(fēng)；若腎精虧耗、精不能生血，出現(xiàn)白細(xì)胞、血色素減少、乏力較甚者常用左歸丸化裁，加當(dāng)歸、雞血藤、阿膠、枸杞子等補(bǔ)益精血藥；血小板減少者酌加仙鶴草、雞血藤、花生衣等；面頰紅斑者加玄參、紫草、凌霄花等涼血化瘀消斑之品。

3.3 積極處理妊娠并發(fā)癥

如惡阻嘔吐由胎氣上逆影響脾胃而引起，治以健脾寬中、降逆清熱，選橘皮竹茹湯加減。胃中虛寒者加生姜、砂仁，胃熱者加黃連、蘆根，妊娠水腫以防己黃芪湯、五皮飲化裁加減，脾虛納呆者加砂仁、木香，濕重下肢麻木者加赤小豆、冬瓜皮，濕阻氣機(jī)者加香附、枳殼，水郁化熱者加青蒿、鉤藤、地骨皮，妊娠子懸表現(xiàn)為胸脅脹滿、氣促煩悶，治療以清熱解郁、疏肝降逆，藥用蘇梗、白芍、合歡皮、竹茹、砂仁、鉤藤等。姜泉認(rèn)為SLE患者妊娠并發(fā)癥的處理仍以控制SLE病情平穩(wěn)為主，整體辨證，隨證化裁，勿擾狼瘡病情發(fā)作為宜。

4 典型病案

患者董某，女，28歲，2015年1月5日因雙手多關(guān)節(jié)腫痛伴面部紅斑4個(gè)月為主訴至廣安門醫(yī)院風(fēng)濕科就診。查Combs試驗(yàn)(+)，anti-dsDNA(++), anti-RNP/Sm (+++)，anti-SSA (+++),anti-Ro-52 (++)，診斷SLE，對證治療后病情緩解。2016年3月9日發(fā)現(xiàn)妊娠6周前來復(fù)診，全身肌肉酸痛，夜間手足心稍有發(fā)熱，口干唇干，雙眼瞼浮腫，乏力，脫發(fā)，納可，夜眠多夢，二便調(diào)，舌紅苔黃，脈弦。查尿蛋白(++)，尿蛋白定量140 mg/24 h，C4 0.126 g/L。辨證屬陰虛血熱、肝腎虧虛，治以養(yǎng)陰清熱、涼血解毒、補(bǔ)腎固精安胎。處方：生熟地黃各15 g, 青蒿15 g, 知母12 g, 炙龜板12 g，芡實(shí)15 g，女貞子15 g，積雪草15 g,蛇舌草15 g，炒白芍15 g,山藥30 g,山茱萸12 g,木瓜12 g,炒杜仲15 g,生甘草6 g，陳皮6 g。另囑其強(qiáng)的松10 mg每日1次，硫酸羥氯喹2片每日2次，每月檢查24 h尿蛋白定量和血尿常規(guī)。

2016年4月27日復(fù)診：妊娠13周癥狀基本如前，較之上次脫發(fā)及手足心熱加重，夜間尤甚。舌體受辛辣刺激易破潰出血，納可，眠寐時(shí)有多夢，二便調(diào)暢，舌紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)。查血尿常規(guī)均無異常，辨證屬陰虛血熱、肝腎陰血虧虛。原方刪減木

瓜、白芍、芡實(shí)，加用黃芩、丹皮、當(dāng)歸各12 g，制何首烏10 g。

2016年7月4日復(fù)診：懷孕24周，手足心熱、四肢肌肉酸痛、脫發(fā)等均減輕，納少，寐可，二便調(diào)。眼眶略發(fā)青黑，舌紅苔黃，脈滑。尿蛋白定量 110 mg/24 h，C40.11 g/L。原方辨證治法無虞，稍事調(diào)整，刪減當(dāng)歸、知母，加用竹茹10 g。西藥原方案不變。2016年11月順產(chǎn)1女。

按語：本案患者正值四七身體壯盛之際罹患系統(tǒng)性紅斑狼瘡。妊娠6周時(shí)來診，腰背及周身肌肉酸痛，雙眼瞼浮腫，尿蛋白量增加，乏力脫發(fā)，手足心熱，舌紅苔黃、脈弦，中醫(yī)辨證屬陰虛血熱、肝腎虧虛，給予六味地黃湯合青蒿鱉甲湯加減化裁，養(yǎng)陰清熱，涼血解毒，補(bǔ)腎固精安胎。方中生熟地黃為君藥，滋陰涼血；女貞子、龜板、知母為臣藥，滋陰補(bǔ)腎清熱，佐以茯苓、山藥、杜仲、山茱萸補(bǔ)腎健脾固精安胎，青蒿清透虛熱，積雪草、蛇舌草清熱解毒，木瓜、白芍?jǐn)筷幦岣问娼罨罱j(luò)，陳皮、甘草固護(hù)脾胃為使。妊娠13周復(fù)診：陰血下聚養(yǎng)胎，真陰不足，相火亢盛，血熱妄動(dòng)，出現(xiàn)舌體灼熱易出血、脫發(fā)及手足心熱加重的癥狀。病機(jī)未變，辨證基本同前，故以原方增用丹皮加強(qiáng)清熱涼血化瘀之功。舌為脾胃之外候，故使用黃芩以清脾胃之熱，且加強(qiáng)安胎之功。脈象細(xì)兼脫發(fā)乃精血不足之象，加用當(dāng)歸、制何首烏充養(yǎng)精血；周身酸痛不甚明顯，且尿蛋白查無異常，故刪減木瓜、白芍、芡實(shí)。24周復(fù)診時(shí)，脫發(fā)、手足心熱、周身酸痛等癥狀已明顯改善，效不更方，舌苔轉(zhuǎn)黃，熱象復(fù)生，去用當(dāng)歸。食納不佳，知母苦寒易為竹茹以減輕脾胃虛弱；尿蛋白又有起伏，復(fù)加芡實(shí)以補(bǔ)腎固精。直至產(chǎn)前一直以中藥治療，病情平穩(wěn)，順產(chǎn)一女。此案患者雖合并有影響妊娠結(jié)局的高危因素，如低補(bǔ)體血癥，抗ds-DNA抗體陽性，Ro/SSA抗體陽性[12-13],但最終成功分娩，母女健康。證實(shí)姜泉治療SLE合并妊娠以陰虛血熱為核心病機(jī)，養(yǎng)陰清熱、涼血解毒兼以補(bǔ)腎安胎、治病與安胎并舉的正確治療思路。