蔣麗軍， 吳明赴， 張龍峰

新生兒窒息是圍生期缺氧導(dǎo)致的，是新生兒死亡和腦損傷的重要原因[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年因窒息導(dǎo)致新生兒死亡約10 000例，隨著新生兒圍生醫(yī)學(xué)和復(fù)蘇技術(shù)的發(fā)展，發(fā)達(dá)國家新生兒窒息所致的腦損傷已明顯下降，但它仍是發(fā)展中國家新生兒死亡及神經(jīng)系統(tǒng)損害的重要原因[2]，因此早期評(píng)估新生兒窒息病情及預(yù)后，并指導(dǎo)干預(yù)和治療是改善患兒生存率和預(yù)后的關(guān)鍵[3]。目前臨床常用的新生兒窒息評(píng)價(jià)指標(biāo)因干擾因素多，影響了其臨床指導(dǎo)價(jià)值。因此，對(duì)新生兒窒息評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究已成為臨床熱點(diǎn)。本研究探討了動(dòng)脈血清乳酸水平、早期乳酸清除率以及振幅整合腦電圖(amplitude-integrated electronencephalogram，aEEG)在新生兒窒息診斷、病情嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后評(píng)估方面的價(jià)值，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年7月至2017年7月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院收治的新生兒窒息患兒60例，其中男39例，女21例；年齡0.10～6 h，平均(4.24±2.35)h；胎齡29～42周，平均胎齡(38.63±2.86)周；出生體質(zhì)量1 663～4 100 g，平均(3 376±230)g。按窒息嚴(yán)重程度分為輕度窒息組22例，重度窒息組38例；按復(fù)蘇糾正所需時(shí)間分為復(fù)蘇5 min糾正組26例，復(fù)蘇10 min糾正組24例，復(fù)蘇10 min以上糾正組10例；按乳酸清除水平分為低乳酸清除率組15例，高乳酸清除率組45例；按預(yù)后分為存活組51例，死亡組9例。各組患兒在性別、胎齡、體質(zhì)量方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版中[4]Apgar評(píng)分法診斷新生兒窒息，生后1 min Apgar評(píng)分4～7分為輕度窒息；1 min Apgar評(píng)分0～3分，5 min Apgar評(píng)分<6分為重度窒息。

表1 各組患兒入院時(shí)一般情況比較

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)出生0～28 d；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)胎齡<28周，出生體質(zhì)量<1 000 g的超低出生體重兒；(2)出生先天性畸形；(3)先天性遺傳代謝疾??；(4)出生時(shí)宮內(nèi)感染；(5)出生時(shí)臨床資料不全，影響Apgar評(píng)分；(6)入院不滿6 h死亡或自動(dòng)出院病例。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 乳酸水平 分別于入院時(shí)、治療6 h后采集患兒動(dòng)脈血1 mL，采用美國GE公司血?dú)夥治鰞x測(cè)定患兒動(dòng)脈血?dú)?，其中乳酸正常值?.5～2.1 mmol/L。

1.5.2 早期乳酸清除率 按照血?dú)夥治鼋Y(jié)果，早期乳酸清除率=(初始乳酸水平-治療6 h后乳酸水平)/初始乳酸水平×100%，清除率≤10%為低清除率；清除率>10%為高清除率[5]。

1.5.3 aEEG 采用Nicolet振幅整合腦電圖儀(美國尼高力公司)，對(duì)新生兒生后6 h內(nèi)腦電活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，顯示持續(xù)性正常電壓為正常，不連續(xù)正常電壓、爆發(fā)-抑制、持續(xù)性低電壓、平坦波和癲癇樣驚厥活動(dòng)為異常[6]。

2 結(jié)果

2.1 輕度窒息組、重度窒息組患兒入院時(shí)和治療6 h后乳酸水平、pH值、堿剩余值、Apgar評(píng)分、aEEG異常率比較 見表2。

表2 輕度窒息組、重度窒息組患兒入院時(shí)和治療6 h后乳酸水平、pH值、堿剩余值、Apgar評(píng)分、aEEG異常率比較

注：與輕度窒息組比較，at=-2.060，-2.166,1.995，-2.645，8.445，bχ2=15.502，P<0.05。

表2結(jié)果表明，重度窒息組入院時(shí)和治療6 h后乳酸水平顯著高于輕度窒息組，pH值、堿剩余值、Apgar評(píng)分顯著低于輕度窒息組，aEEG異常率顯著高于輕度窒息組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 不同復(fù)蘇時(shí)間糾正組患兒入院時(shí)和治療6 h后乳酸水平、pH值、堿剩余值、Apgar評(píng)分比較 復(fù)蘇10 min以上糾正組患兒入院時(shí)和治療6 h后乳酸水平顯著高于復(fù)蘇10 min及5 min糾正組患兒，pH值、堿剩余值、Apgar評(píng)分均低于復(fù)蘇10 min及5 min糾正組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 存活組、死亡組患兒入院時(shí)和治療6 h后乳酸水平、pH值、堿剩余值、Apgar評(píng)分比較 見表4。

表3 不同復(fù)蘇時(shí)間糾正組患兒入院時(shí)和治療6 h后乳酸水平、pH值、堿剩余值、Apgar評(píng)分比較

注：與復(fù)蘇5 min糾正組比較，aP<0.05；與復(fù)蘇10 min糾正組比較，bP<0.05。

表4 存活組、死亡組患兒入院時(shí)和治療6 h后乳酸水平、pH值、堿剩余值、Apgar評(píng)分比較

注：與存活組比較，at=-4.271，-5.686，3.040，-2.974，2.561，P<0.01。

表4結(jié)果表明，死亡組入院時(shí)和治療6 h后乳酸水平顯著高于存活組，pH值、堿剩余值、Apgar評(píng)分均顯著低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 低乳酸清除率組、高乳酸清除率組入院時(shí)乳酸水平、病死率比較 見表5。

表5 低乳酸清除率組、高乳酸清除率組入院時(shí)乳酸水平、病死率比較

注：與低乳酸清除率組比較，aχ2=12.593，P<0.05。

表5結(jié)果表明，低乳酸清除率組、高乳酸清除率組患兒入院時(shí)乳酸水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低乳酸清除率組病死率顯著高于高乳酸清除率組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 aEEG異常和aEEG正?；純喝朐簳r(shí)乳酸水平比較 aEEG異常患兒入院時(shí)乳酸水平為(8.73±6.54)mmol/L，高于aEEG正常(7.01±5.32)mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.270，P<0.05)。

3 討論

新生兒窒息是圍生期缺氧缺血所致的臨床綜合征，是新生兒急性死亡率和慢性神經(jīng)發(fā)病率上升的主要原因。當(dāng)重度窒息時(shí)，患兒多伴有重要臟器損傷，常危及生命或存留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，是新生兒期死亡和致殘的重要原因。因此，早期診斷、早期干預(yù)治療是臨床工作關(guān)鍵。目前Apgar評(píng)分是國際公認(rèn)的新生兒窒息評(píng)估方法[7]，它能夠快速評(píng)估新生兒窒息及其嚴(yán)重程度，但臨床工作中發(fā)現(xiàn)Apgar評(píng)分受主觀因素影響較大，缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，且評(píng)分常受多種因素干擾，其準(zhǔn)確性、特異性和可靠性受到影響[8]。新生兒危重病例評(píng)分法能準(zhǔn)確評(píng)估新生兒病情嚴(yán)重程度及預(yù)后[9]，但由于臨床評(píng)估過程過于繁瑣，花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，且非窒息評(píng)估特異性指標(biāo)，其在新生兒窒息的應(yīng)用也受到一定的限制。因此探索新生兒窒息準(zhǔn)確、客觀、有效的評(píng)估方法是目前臨床研究熱點(diǎn)。

目前認(rèn)為新生兒窒息時(shí)機(jī)體有效氣體交換障礙，低氧血癥、高碳酸血癥進(jìn)行性加重，糖有氧氧化障礙、無氧酵解增加，導(dǎo)致乳酸合成明顯增加[10]；同時(shí)由于缺氧、缺血導(dǎo)致組織灌注不足、肝腎功能損害，乳酸排出減少，因此窒息新生兒血乳酸水平明顯升高。眾多研究表明動(dòng)脈血乳酸水平是組織缺氧、灌注不足的敏感指標(biāo)[11-12]。近年來國內(nèi)外學(xué)者將乳酸水平作為新生兒窒息病情嚴(yán)重程度判斷和預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)[13-15]。但由于新生兒代謝特點(diǎn)不同，單純檢測(cè)出生時(shí)或生后單個(gè)時(shí)間段的乳酸水平不能準(zhǔn)確、全面評(píng)估新生兒窒息嚴(yán)重程度、對(duì)治療的反應(yīng)及其預(yù)后。本研究通過對(duì)60例新生兒窒息患兒入院時(shí)和治療6 h后動(dòng)脈血乳酸水平進(jìn)行檢測(cè)，觀察了動(dòng)脈血乳酸水平、早期乳酸清除率與新生兒窒息嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系，從而探討了動(dòng)脈血乳酸水平、早期乳酸清除率對(duì)新生兒窒息臨床指導(dǎo)價(jià)值。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)重度窒息組、死亡組、復(fù)蘇10 min及以上糾正組患兒動(dòng)脈血乳酸水平均明顯高于輕度窒息組、存活組及復(fù)蘇5 min糾正組患兒，治療6 h后動(dòng)脈血乳酸水平仍明顯高于輕度窒息組、存活組及復(fù)蘇5 min糾正組，說明窒息程度越重、時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)體氧合、組織細(xì)胞灌注障礙越明顯，血乳酸水平也越高。因此，動(dòng)脈血乳酸水平測(cè)定有助于新生兒窒息早期診斷和病情嚴(yán)重程度判斷[12-14]。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，低乳酸清除率組病死率明顯高于高乳酸清除率組患兒，說明低乳酸清除率組患兒短期內(nèi)機(jī)體氧合、組織細(xì)胞灌注障礙未能及時(shí)糾正，使得病情進(jìn)展加重，病死率高，與國外研究結(jié)果一致[16-17]。因此，早期乳酸清除率是新生兒窒息嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)判的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果證實(shí)，動(dòng)脈血清乳酸水平結(jié)合早期乳酸清除率對(duì)新生兒窒息疾病診斷、病情判斷及預(yù)后評(píng)價(jià)具有重要價(jià)值。

近年來發(fā)現(xiàn)aEEG對(duì)新生兒腦損傷早期診斷及預(yù)后判斷具有良好的準(zhǔn)確性。研究表明aEEG是早期評(píng)估新生兒窒息腦損傷的可靠依據(jù)，aEEG以其簡(jiǎn)便、可靠、直觀、可持續(xù)監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)，越來越廣泛地應(yīng)用于新生兒窒息的診斷及評(píng)估中[18-19]。國外臨床薈萃分析顯示，aEEG對(duì)新生兒窒息病情和預(yù)后評(píng)估有著明顯優(yōu)勢(shì)，是評(píng)估新生兒窒息病情及預(yù)后的有效客觀指標(biāo)[20]。本研究顯示重度窒息組患兒aEEG異常率明顯高于輕度窒息組，窒息程度越重，aEEG異常率越高，因此，aEEG異常程度與窒息程度密切相關(guān)。同時(shí)研究顯示，aEEG異?；純喝朐簳r(shí)血乳酸水平也高于aEEG正常患兒，表明聯(lián)合檢測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平、aEEG有助于新生兒窒息診斷、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷。

綜上所述，動(dòng)脈血乳酸水平、早期乳酸清除率以及aEEG監(jiān)測(cè)對(duì)新生兒窒息診斷有較高的指導(dǎo)價(jià)值，同時(shí)能判斷病情和評(píng)估預(yù)后。因此，動(dòng)脈血乳酸水平、早期乳酸清除率以及aEEG監(jiān)測(cè)是新生兒窒息診斷、病情評(píng)估和近期預(yù)后評(píng)價(jià)的較可靠依據(jù)。