楊 陽1 顧 勤2

1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

功能性消化不良(Functional Dyspepsia， FD) 指包括由胃、十二指腸功能紊亂引起的一系列功能性胃病，癥狀主要包括早飽感、上腹飽脹、上腹灼熱感及上腹痛等，經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征。臨床根據(jù)其側(cè)重不同，又分為餐后不適綜合癥和上腹痛綜合癥兩型[1-2]。我國流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D患者占消化科門診患者50%左右，具有病程長、易反復的特點[3]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學里并沒有關(guān)于FD的病名記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸為中醫(yī)“胃痞”、“胃痛”等范疇。目前FD在中醫(yī)范疇內(nèi)的的病名、證型尚不統(tǒng)一，《功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017)》將FD分為：脾虛氣滯型、肝胃不和型、脾胃濕熱型、脾胃虛寒型、寒熱錯雜型等5型[4]。病機上認為FD發(fā)病以脾胃功能失調(diào)，升降失司，胃氣壅塞所致[5]。治療上，結(jié)合中醫(yī)辨證分型選方，療效肯定。但臨床上仍有少數(shù)患者病程較長，經(jīng)上述方法治療后，效果不顯著。此時從肝陽虛著手辨治功能性消化不良可取得較好臨床療效，現(xiàn)將筆者跟隨顧勤教授學習期間所得相關(guān)臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 肝陽虛之理論探析

肝陽虛在現(xiàn)代中醫(yī)學教材中少有提及，缺少對其詳細論述。但查閱歷代文獻不難發(fā)現(xiàn)有關(guān)肝陽虛的相關(guān)記載，如華佗在《中藏經(jīng)》提出：“肝虛冷，則脅下堅痛，目盲臂痛，發(fā)寒熱如瘧狀，不欲食。婦人則月水不來而氣急，其脈左關(guān)上沉而弱者是也。”孫思邈在《備急千金藥方》中說：“左手關(guān)上脈陰虛者，足厥陰經(jīng)也，病苦脅下堅、寒熱，腹?jié)M、不欲飲食，腹脹悒悒不樂，婦人月經(jīng)不利，腰腹痛，名曰肝虛寒也?！碧岢龈翁摵捌渑R床癥狀。張景岳亦云：“或拘攣痛痹者，以木臟之陽虛，不能營筋也”，指出肝陽虛之象。近代名醫(yī)秦伯未在其《謙齋醫(yī)學講稿》中說：“懈怠、憂郁、膽怯、頭痛、麻木、四肢不溫等，便是肝陽虛的證候?！眰?cè)面論述了肝陽虛及其癥狀?！镀演o周醫(yī)案》中亦曾提過“筋無力，惡風，善驚惕，囊冷，陰濕，不欲食”等肝陽虛的表現(xiàn)，可見近現(xiàn)代醫(yī)家亦開始重視到肝陽虛這一病機。而從臟象及陰陽學說來看，“萬物抱陰負陽”、“無陰則陽無以化，無陽則陰無以生?！蔽迮K皆有氣血陰陽，肝臟亦不例外。無論是從醫(yī)家古籍或是中醫(yī)基礎(chǔ)上來說，肝陽虛都是不可否認的。雖然在臨床上較少見，但仍不可忽視。而在肝陽虛的病因病機方面，顧勤教授在多年的臨床實踐中，歸納總結(jié)了以下三點：情志傷陽，平素多憂思謀慮，或性情急躁等，致氣機不暢[6]，肝陽不展，日久而成陽虛之象；陰損及陽，肝陰虛日久，無以化生肝陽；五臟之陽氣皆來源于腎，腎陽虛的患者，日久不愈，累及肝陽。

2 肝陽虛是FD不可或缺的病機

肝主疏泄，調(diào)暢情志；脾主運化，主升清；胃主受納，主降濁。肝之疏泄有度，則氣機調(diào)暢，助脾胃發(fā)揮升降樞紐的作用[7]。如《醫(yī)碥·五臟生克說》云：“木能疏土而脾滯以行”。

現(xiàn)代的中醫(yī)教材大都認為肝之陰血充足，濡養(yǎng)肝體，肝性條達，則肝臟發(fā)揮正常的升發(fā)、疏泄功能。卻因?qū)Ω侮柕牟恢匾?，而忽視了肝陽在這個過程中發(fā)揮的作用。顧勤教授認為，如果把肝比作樹木，則土壤及雨水為“體陰”，而樹木的生長、升發(fā)則是“用陽”。雨水充足樹木才能茁壯成長，但是卻沒有進行更深層次的認識，即陽光所發(fā)揮的作用。如果缺少陽光，缺少溫暖，即使有雨水土壤，樹木也不可能成長的，而這個陽光就是“肝陽”。肝木的升發(fā)、條達、舒暢之性有賴于肝之陽氣的主導。正如宋鷺冰教授所言: “肝主疏泄，亦有賴陽氣之溫煦?！备侮幍酶侮柕臏仂悴挪粫p傷，肝臟只有得到肝陽的溫養(yǎng)，才能正常的疏泄，肝的功能才能正常[8]。可見在肝的正常生理功能中，肝陽是必不可少的。

若各種病因引起肝陽虛，均可導致肝失條達，疏泄失常，脾胃升降失調(diào)，發(fā)為痞證。正如清代名醫(yī)唐容川在《血證論》中所云：“設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所不免?！比缢伢w陽虛，或大病傷陽，或過用寒冷之品等，均會出現(xiàn)陽虛的病理改變。肝陽虧虛，溫煦無力，虛寒內(nèi)生，陰血不能濡養(yǎng)肝體，引起肝失條達，疏泄失常，氣機不利，影響胃之和降，從而引起病變。

3 肝陽虛型FD的臨床表現(xiàn)

肝陽虛型FD臨床表現(xiàn)包含肝陽虛和痞滿兩方面，其中痞滿以胃脘痞塞滿悶不舒為主。而肝陽虛則包含陽虛及由此所引起的肝失疏泄等兩方面表現(xiàn)，如神倦懶言、乏力、肢冷畏寒、小便清長等陽虛的表現(xiàn)；情志抑郁，太息，兩脅脹滿不舒，或伴脹痛、刺痛，胸腹痞悶不適，嘔惡等肝失疏泄表現(xiàn)。臨床上結(jié)合患者以胃脘滿悶不舒為主要癥狀者，不難診斷FD。但深究其病機時，往往難以明確病機。如無論是肝陽虛亦或肝陰虛，均會出現(xiàn)一系列肝失疏泄的癥狀，兩者難以區(qū)別，可以說是“本異標同”。陽虛癥狀有時又難以與痞滿伴腎陽虛者鑒別[9]。

總而言之，肝陽虛型FD的臨床表現(xiàn)，目前尚無醫(yī)家對其進行詳盡的論述，無統(tǒng)一的診斷標準。顧勤教授結(jié)合臨床總結(jié)其相關(guān)癥狀，如胃脘部痞塞不舒、不思飲食、嘔惡、納呆、或伴兩脅不適、優(yōu)柔寡斷、精神疲憊、抑郁、善悲易恐、少氣懶言、畏寒肢冷、舌淡、苔薄白、脈沉弱無力等。

在辨證肝陽虛型FD時，對于陽虛較甚的患者，易與痞滿伴有腰膝酸軟、小便清長、畏寒等腎陽虛表現(xiàn)者相混淆。而對于以痞滿不舒為主的患者，伴有兩脅不適、或脹或痛、嘔惡納呆等，容易誤認為肝氣郁結(jié)證。顧勤教授在辨證中，尤其重視肝陽虛時的情志方面獨特表現(xiàn)，如情緒低沉、郁郁寡歡、少言寡語、表情淡漠等，認為其對于肝陽虛型FD的診斷有很大的幫助。同時結(jié)合經(jīng)脈辨證，認為肝陽虛型FD，除了有胃脘痞滿不舒外，尚有頭部昏沉，或小腹拘急疼痛、疝氣痛，或少腹及大腿內(nèi)側(cè)、陰部等冷痛，睪丸冷痛等厥陰虛寒之象。

4 從肝陽虛論治FD的臨床經(jīng)驗

對于肝陽虛型FD，治療原則總以溫陽暖肝為主，輔以理氣消痞，同時兼顧陰陽，標本同治。在補肝陽時，顧勤教授針對肝陽虛的病機特點，提出了以下三點：①結(jié)合肝體陰用陽的特點，在運用溫藥時，兼顧肝陰易損易虛，肝陽易動易亢的特性。用藥多選肉桂、巴戟天、仙靈脾、小茴香、烏藥等性溫潤之品；②腎主一身之陽，腎陽虛者，常累及肝陽；肝腎同源，肝陽虛日久，亦會導致腎陽虛，認為肝腎陽虛多并見，故選用溫補之藥時，多主入肝腎二經(jīng)，以期肝腎并補；正如《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》所謂“補腎即所以補肝”，藥用如溫補藥中之淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、杜仲等；③溫陽同時不忘護陰，張景岳認為“陰根于陽，陽根于陰”，指出“善補陽者，必陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。”[10]故而在溫陽時，常輔以酸甘滋陰之品，陰中求陽，陰陽并補。尚能防辛溫傷陰之弊，起到柔肝的作用，以顧肝體，藥用熟地、當歸、白芍、烏梅、枸杞子、沙苑子、山萸肉等。

氣虛是陽虛之始，陽虛為氣虛之漸，故而在補肝陽時，應(yīng)酌情配伍補肝氣之品，以舒暢氣機。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中提出：“肝屬木而應(yīng)春令，其氣溫而性喜條達，黃芪之性溫而上升，以之補肝，原有同氣相求之妙用?！盵11]朱良春在《朱良春用藥經(jīng)驗集》中說: “肝陽肝氣為用，肝陰肝血雖多不足之證，肝陽，肝氣亦有用怯之時……肝陽虛可用附子合桂枝、黃芪。”[12]顧勤教授亦認為，臨床無論是補肝陽或是滋肝陰等，旨在于復肝之升發(fā)條達。陽虛患者，大多有不同程度的氣虛。應(yīng)用黃芪可補肝升發(fā)之氣，以助肝陽。顧勤教授臨床每遇肝陽虛者，皆投以炙黃芪，取效甚佳。

FD的病機總以脾胃功能失調(diào)，升降失司，胃氣壅塞所致。故在溫陽暖肝同時，不忘理氣消痞，標本同治，考慮肝陽虛因素的存在。故所用理氣之品性多平和，常用有香附、蘇梗、佛手、香櫞、綠梅花、枳殼等。

5 典型病案

張某，男，42歲，2018年1日16號就診，主訴：胃脘脹滿5年余?；颊?年前因飲食不節(jié)，出現(xiàn)胃脘部脹滿不適，每于飲食后加重，平素自服健胃消食片及嗎丁啉等，癥狀時有反復。后漸至納呆、食欲差，為之所苦惱，情緒不寧。情志波動時，諸癥加重。本次入冬后，癥狀加重，痞滿較甚，稍食則脹，納呆，四肢冷且畏寒，兩脅不適，少腹怕冷，倦怠乏力，神情憂郁，情緒低落，面色微青，胸悶嘆息等，舌淡，苔薄白，脈弦弱。曾予溫補脾胃、疏肝理氣等法，效果不甚。胃鏡示未見明顯異常；肝膽胰脾彩超未見異常。西醫(yī)診斷：功能性消化不良；中醫(yī)診斷：痞滿(肝陽虧虛型)。擬溫補肝陽、和胃消痞之法，方用溫肝湯加減。藥用：黃芪30 g，肉桂6 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，山茱萸10 g，當歸10 g，香附10 g，白芍10 g，陳皮6 g，白術(shù)15 g，枳殼 10 g，合歡花10 g，炮姜6 g，茯苓15 g，黨參15 g，甘草3 g。

二診：諸癥較前緩解，胃納漸復，面色紅潤，情緒好轉(zhuǎn)，但覺腰膝酸冷，兩脅不適，繼守原方，并予腎氣丸口服。后隨訪患者，胃痞漸消，食欲可，情志暢達，四肢溫，語氣有力，囑原方續(xù)服。

按語：患者為胃脘痞滿所苦，相關(guān)輔助檢查未見明顯異常，西醫(yī)診斷為功能性消化不良，可歸屬于中醫(yī)“痞滿”范疇。四診合參，一派陽虛之象，且情志波動時，癥狀亦有加重，故考慮為肝氣郁結(jié)之象。然前醫(yī)投以疏肝理氣，溫補中焦之品，未見效果。故此例并非單純脾胃陽虛、肝氣郁結(jié)之證。細究其癥，除胃脘痞滿外，尚有神情憂郁、情緒低落、面色青等表現(xiàn)，故考慮其可能因肝陽不足所致。肝陽虛衰，肝失條達，疏泄失常，導致脾胃升降失調(diào)，發(fā)為FD。故試投以溫補肝陽之品，方中重用黃芪以復肝條達升發(fā)之氣。肉桂、淫羊藿、巴戟天等性較平和之品，補肝陽之虛。配以當歸、山茱萸、白芍等顧護肝體，以求陰陽并補。以香附、枳殼、合歡花等疏理肝氣，條暢氣機。木不疏土，脾失健運，故入白術(shù)、茯苓、黨參等健脾益氣。同時服用腎氣丸，以求肝腎并補。全方共奏，溫補肝陽，理氣消痞之功。