蘇 化，李世杰，熊紹權(quán)，聶 丹，杜 娟，唐 瑞

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 611137；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610075)

中醫(yī)藥在惡性腫瘤放化療后的維持治療、減癥、減毒、增效等方面發(fā)揮著重要作用[1]。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者接受化療后，其消化道不良反應(yīng)以口干、納差、惡心、嘔吐多見，常兼疲乏、多汗、煩熱等，其證候偏于脾胃損傷、中陽(yáng)式微并有虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)。結(jié)合清代醫(yī)家張秉成臨證提出的“伏陽(yáng)”思想，筆者認(rèn)為，化療可郁遏中焦陽(yáng)氣，致“中焦伏陽(yáng)”為患，為化療后消化道反應(yīng)的核心病機(jī)。

1 伏陽(yáng)致病，陽(yáng)氣不升，伏陽(yáng)化火

伏陽(yáng)初見于《素問(wèn)·本病論篇》云：“民病伏陽(yáng)在內(nèi)，煩熱生中，心神驚駭，寒熱間爭(zhēng)。以久成郁，即暴熱乃生，赤風(fēng)氣腫翳，化成郁癘，乃化作伏熱內(nèi)煩，痹而生厥，甚則血溢”，是論伏陽(yáng)化熱，陽(yáng)氣溫煦、推動(dòng)功能失常，又致寒厥。清·張秉成在《成方便讀》中云：“郁則必?zé)幔^痞堅(jiān)之處，必有伏陽(yáng)”[2]，提出臨證需顧及痰瘀等遏阻陽(yáng)氣、陽(yáng)郁化熱，辨治應(yīng)佐清火解郁之劑?？梢?，伏陽(yáng)狀態(tài)下陽(yáng)氣升發(fā)受遏，郁而化熱，同時(shí)其生理功能受損是為伏陽(yáng)致病的基本特征。

2 中焦伏陽(yáng)，玄府密閉

2.1 中陽(yáng)溫運(yùn)，氣血輸布

陽(yáng)氣以升發(fā)為常態(tài)，推行氣血、滲灌氣液、榮養(yǎng)周身。脾胃為水谷之海，氣機(jī)升降之樞軸，中焦陽(yáng)氣在運(yùn)化水谷以滋養(yǎng)后天、推動(dòng)氣血滲灌方面發(fā)揮重要作用。《成方便讀》云：“人身中真陽(yáng)之氣，雖藏于兩腎之中，然自有生以來(lái)，莫不藉脾胃以為充長(zhǎng)……若脾胃一虛，則陽(yáng)氣生化之源衰少，且所以為之敷布而運(yùn)行者，亦失其權(quán)，于是陽(yáng)氣下陷，衛(wèi)氣不固?！?/p>

2.2 中焦伏陽(yáng)，玄府氣液滲灌失司

“氣液”包括精、氣、血、津液等，是榮養(yǎng)機(jī)體、維持功能的精微物質(zhì)。“玄府”“絡(luò)脈”為氣液輸布通道，是“氣液宣通”的微觀結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。生理狀態(tài)下，陽(yáng)氣主導(dǎo)、推動(dòng)氣液輸送絡(luò)脈、滲灌玄府[3-4]?；熁颊咧薪狗?yáng)，陽(yáng)氣乏源而衰微、升發(fā)障礙，可致氣液“閉塞而不通暢”，由此介導(dǎo)機(jī)體病變。如《素問(wèn)玄機(jī)原病式》云：“若目無(wú)所見，耳無(wú)所聞……悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入故也?！?/p>

3 氣液滲灌失司，介導(dǎo)伏陽(yáng)諸證

3.1 津失輸布，釀生痰濕

化療后中陽(yáng)郁遏，一方面津液上承有賴陽(yáng)氣充盛，亦依賴于陽(yáng)氣升發(fā)循常態(tài)?！稖?zé)峤?jīng)緯》所謂：“陽(yáng)虛而寒者，無(wú)津液上升”“陽(yáng)氣升則津液化，而得上輸下步也”。中焦伏陽(yáng)，陽(yáng)氣升發(fā)、推動(dòng)失司，津液失于上承，口腔失于濡潤(rùn)，故見口干。另一方面水谷運(yùn)化依賴陽(yáng)氣充盛，火旺土燥方能運(yùn)化。中焦伏陽(yáng)，既是水谷不能化生精微，而成水濕泛溢，借水道充斥上下的致病基礎(chǔ)，且伏陽(yáng)可化火熱為害?！蛾幾C略例·仲景陰證論例》云：“若沖氣前(音“煎”，義“欠”)通者，小便赤，大便赤黃，與熱相搏，因熱作使，游于經(jīng)絡(luò)，出入臟腑，熱氣所遏，則為癰膿?！币饧搓庩?yáng)失于沖和，陽(yáng)熱游弋經(jīng)絡(luò)臟腑為患[5]?；馃崾┯谒疂瘢瑹捯撼商??！冻煞奖阕x》云：“痰之本，水也，濕也。得氣與火，則結(jié)而為痰。”中焦陽(yáng)氣郁遏，痰濕留滯，以致納差甚則腹?jié)M；中焦氣機(jī)被遏失于升降，導(dǎo)致惡心嘔吐且吐出物多含清涎。

3.2 里虛外寒，血瘀為患

水谷精微奉心化赤，營(yíng)血受陽(yáng)氣溫煦、推動(dòng)而運(yùn)行周身，滲灌玄府。中焦伏陽(yáng)，一方面如前所述，人體真陽(yáng)之氣借中焦脾胃以為充養(yǎng)，伏陽(yáng)為害，脾胃功能紊亂直接導(dǎo)致機(jī)體陽(yáng)氣失于常態(tài)，介導(dǎo)血行欠通、滲灌失司。《成方便讀》云：“若血中之氣一滯，則血亦不流，為痛、為疝、為癥瘕，諸病均由來(lái)矣”；另一方面陽(yáng)氣下陷，衛(wèi)外不固。《陰證略例·仲景陰證論例》云：“若陰氣前通者，陽(yáng)氣厥微，陰無(wú)所使，客氣內(nèi)入。”外來(lái)寒邪施于營(yíng)血，則血行不利而為瘀?！冻煞奖阕x》云：“凡人身之血，皆賴脾臟以為主持，方能統(tǒng)御一身，周行百脈。若脾土一虛，即失其統(tǒng)御之權(quán)，于是……得寒則凝澀?！毖鍪腔熁颊叱Ｒ姷淖C候，望診舌色可呈青紫或紫黑，舌下絡(luò)脈紫黑而怒張。

3.3 伏陽(yáng)化火，擾及心神

中焦伏陽(yáng)，清陽(yáng)不升，其人精神不佳、乏力疲困。伏陽(yáng)化火，擾動(dòng)心神，其人煩悶燥熱。故臨床多見腫瘤患者化療后精神倦怠之余，反而焦慮煩躁以致睡眠障礙，煩悶燥熱以致多語(yǔ)多動(dòng)、惶惶終日、陽(yáng)虛不攝、虛火擾動(dòng)以致乏力多汗。需要注意的是，此類憂思惱怒、煩悶焦躁也與腫瘤病情的進(jìn)展相關(guān)，從而影響預(yù)后?！鹅`樞·百病始生》所謂：“內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！?/p>

4 伏陽(yáng)與腫瘤進(jìn)展的聯(lián)系

如前所述，中焦伏陽(yáng)可致痰濕、瘀血為患。伏陽(yáng)狀態(tài)下陽(yáng)氣衛(wèi)外失司，寒邪易湊。寒邪可介導(dǎo)無(wú)形之邪稽留成實(shí)?！冻煞奖阕x》所云：“凡積之所成，無(wú)不皆由寒滯而來(lái)?！焙?、痰濕相湊，“夫寒為無(wú)形之邪，溫之自去，若挾身中有形之痰濕，互結(jié)不散，則為實(shí)矣”(《成方便讀》)。寒邪、瘀血相湊互結(jié)成實(shí)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》所謂：“癥堅(jiān)積聚血瘕，皆血分虛寒，凝而不行所成?！敝薪狗?yáng)，內(nèi)外合邪，積聚成實(shí)。故《成方便讀》云：“人之臟腑經(jīng)絡(luò)，氣血通暢流行，纖毫不滯，一有停阻，則無(wú)形之邪挾有形之痰血飲食，互相搏結(jié)，稽留不去，如是則氣道不利，日以滋盛，則為積為聚，為癥為瘕，種種諸證，所由來(lái)也。然考其停阻之由，皆由脾虛不能運(yùn)化所致?！蹦壳搬槍?duì)腫瘤病因雖無(wú)統(tǒng)一的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，但“滯而不通”是其公認(rèn)的與惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)的致病環(huán)節(jié)。

5 伏陽(yáng)論治

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科李世杰臨床善用甘草瀉心湯加味論治腫瘤化療后“伏陽(yáng)”一證，認(rèn)為論治核心在于理氣，包含益火之源、升陽(yáng)導(dǎo)滯、清火解郁。伏陽(yáng)一證，《陰證略例》云：“用熱藥則陰邪隔絕，反生客熱；用寒藥則陽(yáng)氣銷鑠，愈益毒氣?！备什轂a心湯寒熱并用，補(bǔ)益、消導(dǎo)、清火三法并行。一方面人參、干姜、大棗配合黃連、半夏補(bǔ)虛兼以消導(dǎo)。前已述及，脾虛可致“為積為聚，為癥為瘕”，其治“于消導(dǎo)之劑，每每與補(bǔ)藥并行，以正氣不旺，邪滯終不得去”(《成方便讀》)。干姜益火之源，黃連、半夏瀉濁而理氣，人參、大棗補(bǔ)氣升陽(yáng)，共同引導(dǎo)陽(yáng)氣升發(fā)、布達(dá)，推動(dòng)氣液滲灌。一則祛其痰濕。《成方便讀》所謂：“氣順則一身津液亦隨氣而順，自無(wú)痰患”；二則行其血滯，因“血因氣行，氣為血帥”。另一方面，方中用芩連補(bǔ)益、消導(dǎo)不離清火解郁，否則伏陽(yáng)化火未除再填溫補(bǔ)之劑，反成實(shí)實(shí)之弊。故《陰證略例》論治“伏陽(yáng)一證”：“必須消陰導(dǎo)火之劑，使火出水平，上下升降?！薄冻煞奖阕x》論治伏陽(yáng)，必佐清火解郁之劑[3]。

原方李世杰不減藥味，僅根據(jù)患者癥情斟酌劑量。另視患者癥情變化而加味，如血瘀佐以桃仁、紅花助氣行血；中氣郁結(jié)以紫蘇葉宣散；伏陽(yáng)化火以竹茹清降；滿悶憂思以柴胡疏木；表里俱虛以桂枝通陽(yáng)；下焦?jié)駸嵋择R齒莧清化等。

6 結(jié)語(yǔ)

本文基于“伏陽(yáng)”學(xué)說(shuō)，闡發(fā)了中焦伏陽(yáng)、內(nèi)生痰濕、瘀血，外則陰邪湊之，內(nèi)外合邪以致腫瘤患者化療后消化道不良反應(yīng)的核心病機(jī)，強(qiáng)調(diào)臨床辨治應(yīng)補(bǔ)虛、消導(dǎo)、清火解郁并施，以甘草瀉心湯為基礎(chǔ)方，辨證施治、隨癥加減是臨證值得參考的方案。