趙雯雯，岳仁宋，王 晶，劉蕊蕊

(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,成都 610072； 2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,成都 610072)

痤瘡屬于中醫(yī)學(xué)“肺風(fēng)粉刺”“酒刺”“風(fēng)刺”等范疇，歷代醫(yī)家多認(rèn)為其乃肺經(jīng)郁熱、熏蒸顏面，或恣食膏粱厚味、脾胃蘊熱所致而從肺、從熱論治。岳仁宋教授在總結(jié)前人經(jīng)驗基礎(chǔ)上，以脾虛為基礎(chǔ)病機立論治療，在益氣健脾除濕基礎(chǔ)上辨證選用異功散加減效果良好[1]。而在諸多常用加減方劑中常常會使用到葛根湯，他認(rèn)為辛溫宣散法應(yīng)用于閉合性痤瘡的治療往往能切中病機。

《中藥學(xué)》[2]記載，麻黃發(fā)汗解表、利水消腫、宣肺平喘，歸肺、膀胱經(jīng)。自漢代《傷寒論》中收載麻黃湯一方后，后世醫(yī)家多認(rèn)為麻黃是1味發(fā)汗解表、止咳平喘的要藥。其實細(xì)想所謂“發(fā)汗”與“利水”等均是表達(dá)麻黃對水液代謝發(fā)揮了作用，那么能否換個角度，認(rèn)為麻黃“發(fā)汗”實為調(diào)節(jié)全身水液代謝？筆者思考如下。

1 汗液形成關(guān)乎五臟

《素問·陰陽別論篇》云：“陽加于陰謂之汗”[3]，人體正常的汗出是臟腑功能調(diào)和的共同結(jié)果。汗雖為心之液，但與五臟六腑活動均有密切關(guān)系，借心氣的推動、脾氣的運化、腎氣的主宰、肝氣的疏泄、肺氣的宣發(fā)和三焦陽氣的溫煦和宣通。

2 麻黃“發(fā)”脾臟之“汗”

《素問·評熱病論篇》曰：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精?！逼⑽改巳梭w氣機升降之樞紐，五臟生理活動之中心，脾胃運化之水谷精微是化生氣血津液的基礎(chǔ)；脾主運化，為水液代謝的中樞環(huán)節(jié)，凡是水液上騰下達(dá)都賴于脾氣的樞轉(zhuǎn)。故筆者認(rèn)為汗出與脾臟關(guān)系最為密切。“發(fā)”在此處可以理解為激發(fā)脾臟的功能。岳仁宋認(rèn)為，痤瘡發(fā)生的病因病機固多，但總屬氣血失調(diào)、臟腑陰陽失衡所致[1]。脾胃為后天之本，氣血生化之源，若飲食不節(jié)、嗜食辛辣炙煿、饑餐飽食導(dǎo)致脾胃受損，中陽受困；或情志失調(diào)，情志郁結(jié)，肝郁克脾；或失治勿治、清泄肺熱過用克伐脾胃之氣，皆導(dǎo)致脾胃損傷。而治療除健運脾胃外尚需激發(fā)脾臟的功能，也即激發(fā)脾陽溫煦推動的功能。

清·鄒澍《本經(jīng)疏證》言：“麻黃氣味輕清，能徹上徹下，徹內(nèi)徹外，故在里則使精血津液流通，在表則使骨節(jié)肌肉毛竅不閉，在上則咳逆頭痛皆除，在下則癥堅積聚悉破也。[6]”麻黃具有鼓舞陽氣、通行氣血作用，這與其辛溫的藥性有關(guān)。通過振奮脾陽、暢達(dá)中焦，使脾氣健運而氣血充盛，后天之本得養(yǎng)，而中焦斡旋功能復(fù)常。

3 麻黃“發(fā)”肝臟之“汗”(諸郁發(fā)之)

查閱資料發(fā)現(xiàn)，在古代醫(yī)家的臨床運用中，多有將麻黃應(yīng)用于麻疹不透的病例，而對于“疹”的論述，首見于《素問·奇病論篇》“疹即瘡疹”。王東等[5]認(rèn)為從形態(tài)上講，粉刺丘疹的臨床表現(xiàn)具備疹的特點，而且在其丘疹消退后多數(shù)患者遺留瘢痕亦不高出于皮膚，與“斑”的特點相似，故可將粉刺歸屬于“斑疹”范疇。因此我們可以將閉合性痤瘡看成是一個不能透出的“疹”，閉合性痤瘡使用麻黃，當(dāng)取其“透疹”之意?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈诽岬健皠诤巩?dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”，凡滯而不得發(fā)越之證變?yōu)橛糇C。多種病因?qū)е缕⑻摬贿\、氣血虧虛，氣血津液運行不暢，氣郁化熱、血留為瘀、津停為濕，濕瘀熱留滯肌肉，毒邪內(nèi)郁發(fā)為痤瘡。

張景岳言：“發(fā)，發(fā)越也。故當(dāng)因勢而解之，散之，升之，揚之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)”[6]，即謂審證求因，因勢利導(dǎo)，郁者發(fā)之。古書記載麻黃能“破堅積聚”“調(diào)血脈”。雖然沒有強有力的活血化瘀之功，但其性溫，以散為通，通過溫通經(jīng)脈之功，使血得溫則行，寒凝血瘀得散，而濕瘀熱郁得除；且其氣最輕上達(dá)皮面，性溫味薄，稟春氣入肝，肝主疏泄，通過鼓舞陽氣、通行氣血而發(fā)散皮中之“郁”(也即濕瘀熱等病邪)。故可配伍黨參、桂枝等溫陽藥應(yīng)用，增加其溫通陽氣的功效，且使散寒而不傷正[7]。

4 麻黃“發(fā)”肺臟之“汗”(透邪外出)

邪郁肌表、營衛(wèi)失和是皮膚病的重要病機[8]。痤瘡發(fā)于皮里肉外，在閉合性痤瘡問診中發(fā)現(xiàn)大多病人都存在少汗情況。岳仁宋認(rèn)為該病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸和出汗之間存在著密切聯(lián)系。蓋脾虛這一基本病機導(dǎo)致腠理不實、衛(wèi)外不固，繼而外邪乘虛而入，阻于肌膚，內(nèi)不得通，外不得泄，致使?fàn)I衛(wèi)失和，邪蘊肌腠。玄府不通，郁積不能順利排出，蘊而發(fā)熱則紅腫，此又進一步閉阻玄府，郁阻難散而產(chǎn)生痤瘡，故需開通玄府?！巴浮狈ㄊ侵嗅t(yī)臨床的一個基本治則，指輕清宣泄，引邪外出。早在《內(nèi)經(jīng)》就有“其在皮者，汗而發(fā)之”的論述，宣達(dá)毛竅、調(diào)和營衛(wèi)是治療皮膚病的重要治法之一[9]。麻黃輕揚上達(dá)、氣味最清，入肺、膀胱經(jīng)，起疏解表郁、宣通腠理玄府之用，使肺衛(wèi)宣達(dá)，氣機通暢，玄府得通，郁熱疏解，而邪氣外出有路，可促痤瘡速愈。

5 典型病案

王某，女，25歲，2016年10月24日初診：癥見顏面部痤瘡色暗紅，未訴明顯紅腫灼熱、瘙癢疼痛等不適，觸之質(zhì)硬如鼻，面油，不易汗出，平素怕冷，月經(jīng)后期量少有血塊，lmp19/10，無痛經(jīng)。目前有孕求，備孕1+年而未孕，白帶可，納可、眠差多夢，情緒時有急躁，二便尚可。舌偏紅苔薄膩，脈細(xì)數(shù)。方藥異功散合葛根湯加減：黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，生甘草15 g，葛根20 g，桂枝10 g，麻黃15 g，大棗15 g，浙貝母20 g，白芥子15 g，皂角刺15 g，貓抓草10 g，連翹15 g，牡丹皮15 g，桑白皮15 g，黃芩15 g，另加生姜拇指大小1塊忌生冷。2016年10月31日二診：痤瘡基本無新發(fā)，質(zhì)稍軟，口干，情緒及睡眠可，舌淡紅苔薄，脈濡細(xì)。原方加減，調(diào)整麻黃、皂角刺、連翹劑量為10 g，余不變。2016年11月9日三診：痤瘡無新發(fā)，原先痘疹顏色明顯變淡，月經(jīng)正常，睡眠好，感冒怕風(fēng)、無咳嗽咳痰等，口干。原方加生黃芪45 g，防風(fēng)15 g，雞血藤30 g，后鞏固療效上方繼續(xù)服用4劑，因患者有育求，故在調(diào)理脾胃的基礎(chǔ)上加用五子衍宗丸等繼續(xù)治療。

按語：該患者首診時面部痤瘡色暗紅，觸之質(zhì)硬如鼻，面油，未訴明顯紅腫灼熱、瘙癢疼痛等，四診合參當(dāng)屬“閉合性粉刺”范疇。再結(jié)合舌脈當(dāng)辨證為脾虛濕瘀化熱證，脾虛不運，氣血虧虛，氣郁化熱，血留為瘀，津停為濕，濕瘀熱留滯肌肉，毒邪內(nèi)郁發(fā)為痤瘡；后天之本不能充養(yǎng)先天，胞宮虛寒不能種子故見不孕；陽虛氣血運行不暢故月經(jīng)量少有塊，治療當(dāng)以益氣健脾、除濕逐瘀為主，選用異功散合葛根湯加減。方中參苓術(shù)草健脾益氣除濕。葛根湯由桂枝湯加葛根、麻黃組成，該方既可以發(fā)汗升津，又無麻黃湯過汗之虞?！督饏T要略論注》[10]謂：“桂枝湯外證得之，解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽?！逼渲猩炙帯⑸?、大棗、炙甘草補養(yǎng)氣血助津液升發(fā)之源，桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi)，松解肌腠，透邪外出。麻黃配葛根使津液周流全身、流水不腐，一個起陽氣，一個起陰液，避免其發(fā)汗太過傷陰之弊。麻黃配白術(shù)取其微微發(fā)汗、行表里之濕之能，麻黃配桂枝化氣行水以利里飲之化；連翹、桑白皮、牡丹皮、黃芩清熱解毒、化痰散結(jié)；浙貝母、皂角刺、貓抓草、白芥子軟堅散結(jié)、活血通絡(luò)化瘀；二診從患者舌象可知熱象較前有所減輕，故調(diào)整麻黃、皂角刺、連翹用量；三診時患者輕微外感惡風(fēng)，故合玉屏風(fēng)散補脾實衛(wèi)、益氣固表，并加雞血藤加強活血通絡(luò)之力。

患者發(fā)病之時乃2016年下半年，丙申年少陽相火司天，厥陰風(fēng)木在泉，在泉之氣厥陰風(fēng)木，主下半年氣候風(fēng)大，木克土，素體脾弱之人脾陽更虛，非大劑附、桂、干姜不能復(fù)其脾陽，故麻黃用量達(dá)180 g而痘疹少有突出皮面。

6 結(jié)語

筆者認(rèn)為，閉合性痤瘡病機根本在于正虛失運、氣血運行失暢所致。即凡有氣血運行不暢、痰阻、濕停、食積、積聚形成之處，均可閉阻陽氣，使陽氣伏于患處[11]，故閉合性痤瘡的治療當(dāng)以清熱瀉火為表、通行氣血是本，治療時多靈活應(yīng)用麻黃。