曹曉龍 趙正平

[摘要] 目的 探討甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏的臨床特點及防治體會。 方法 回顧性分析我院普外科2015年1月～2017年12月行頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的521例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料，對淋巴漏患者臨床資料進行分析總結(jié)。 結(jié)果 共出現(xiàn)淋巴漏22例，發(fā)生率為4.2%。不同淋巴結(jié)清掃范圍的淋巴漏發(fā)生率不同（P<0.001），其中，與右側(cè)中央?yún)^(qū)清掃相比較，左側(cè)及雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃淋巴漏發(fā)生率明顯升高（P=0.007、P=0.000004）。21例淋巴漏患者均通過各種保守治療治愈，術(shù)后住院時間為（7.43±1.57）d，僅1例行手術(shù)治療，22例患者隨訪6個月均無復(fù)發(fā)。 結(jié)論 甲狀腺乳頭狀癌頸清掃術(shù)后淋巴漏主要在于預(yù)防，清掃左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時尤其要注意，多數(shù)患者可通過保守治療治愈，少數(shù)保守治療無效患者可考慮再次手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺乳頭狀癌;中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃;淋巴漏;防治

[中圖分類號] R736.1? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）33-0083-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical features and prevention of lymphatic leakage after centrallymph node dissection in thyroid papillary carcinoma. Methods The clinical data of 521 patients with thyroid papillary carcinoma who underwent neck central lymph node dissection from January 2015 to December 2017 in the Department of General Surgery in our hospital were retrospectively analyzed. The clinical data of patients with lymphatic leakage were analyzed and summarized. Results A total of 22 cases of lymphatic leakage occurred， and the incidence rate was 4.2%. The incidence of lymphatic leakage was different in different lymph node dissections（P<0.001）. Among them， the incidence of lymphatic dissection in the left and bilateral central lymph nodes was significantly higher than that in the right central region（P=0.007， P=0.000004）. 21 patients with lymphatic leakage were cured by various conservative treatments. The postoperative hospital stay was （7.43±1.57） days. Only one patient underwent surgery， and 22 patients had no recurrence after 6 months of follow-up. Conclusion Treatment of lymphatic leakage after neck dissection inpapillary thyroid carcinoma lies in prevention. Special attention should be paid when cleaning the left central lymph node. Most patients can be cured by conservative treatment. A few patients with conservative treatment may consider reoperation.

[Key words] Papillary thyroid carcinoma; Central lymph node dissection; Lymphatic leakage; Prevention

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，其中甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的病理類型，占甲狀腺惡性腫瘤的85%～90%[1-3]。同時，甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中惡性程度較低的腫瘤類型，但較易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其預(yù)后較好，具有根治性的特點，以外科手術(shù)治療為主。但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)率高和生存率低的危險因素。20%～90%的甲狀腺乳頭狀癌患者在確診時即存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)生于頸部中央?yún)^(qū)。因此，在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，推薦行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)[4]。頸部淋巴結(jié)回流豐富，頸淋巴結(jié)清掃的同時會將淋巴管切斷，術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏的病例并不少見。若處理不當(dāng)易引起電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、感染，甚至危及生命[5，6]。本研究回顧性分析2015年1月～2017年12月期間在我院普外科行頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的521例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料，對術(shù)后淋巴漏患者的臨床資料進行總結(jié)，探討其防治體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月～2017年12月于我院普外科確診為甲狀腺癌的521例患者納入本研究。所有患者均行頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，包括單側(cè)及雙側(cè)，術(shù)后病理均確診為甲狀腺乳頭狀癌。術(shù)后頸部引流管引流出淡黃色、渾濁或乳白色液體，乳糜試驗陽性，即可明確診斷為淋巴漏，并根據(jù)引流量分為輕度（<200 mL/d）、中度（200～500 mL/d）、重度淋巴漏（>500 mL/d）。

1.2 手術(shù)方法

本研究患者手術(shù)方式為甲狀腺腺葉切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，具體手術(shù)方法：患者取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，常規(guī)消毒鋪巾，于胸骨切跡上1橫指作弧形領(lǐng)式切口，依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。在頸闊肌深面分離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，切開頸白線直達甲狀腺固有被膜。探查甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)位置和大小。先行氣管前及喉前淋巴結(jié)清掃，超聲刀離斷峽部后，分別結(jié)扎切斷甲狀腺上中下級血管，游離甲狀腺，顯露并保護喉返神經(jīng)，原位保留上下甲狀旁腺，將甲狀腺一側(cè)腺葉切除，標(biāo)本送檢快速病理，如報告為惡性，即行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。同法處理對側(cè)。

以上手術(shù)均由同一組主刀醫(yī)生完成，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃范圍為甲狀軟骨以下、胸腺以上、頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣以內(nèi)，包括氣管前、氣管旁、喉前淋巴結(jié)等[7]。

1.3 淋巴漏治療方法

本研究淋巴漏治療方法分為保守治療和手術(shù)治療，保守方法包括：負壓引流、禁食禁飲、腸外營養(yǎng)、生長抑素、預(yù)防性抗生素。手術(shù)治療的具體手術(shù)方式：術(shù)中敞開切口，找到乳白色淋巴液滲漏處，予以結(jié)扎和縫扎，取肩胛舌骨肌填塞并與周圍組織縫合固定，加壓包扎并持續(xù)負壓引流。

1.4 觀察指標(biāo)

本研究觀察指標(biāo)包括：手術(shù)患者臨床特征、淋巴漏患者臨床特征、治療結(jié)果。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計軟件采用SPSS 22.0。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，偏態(tài)分布以中位數(shù)（范圍）表示，計數(shù)資料采用頻率表示，不同組間發(fā)生率的比較采用χ2檢驗或Fisher精確法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)患者臨床特征

本研究521例甲狀腺乳頭狀癌患者均順利完成甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。其中男109例（20.9%），女412例（79.1%），平均年齡（47.5±11.2）歲，平均體質(zhì)指數(shù)（22.5±3.2）kg/m2，平均手術(shù)時間（163.3±28.7）min，平均清掃淋巴結(jié)（14.6±6.7）個，其中平均陽性淋巴結(jié)4.7（0～21）個，平均腫瘤最長徑為0.6（0～2.0）cm。

2.2淋巴漏患者臨床特征

本研究521例患者中，行左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃198例（38.0%），右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃225例（43.2%），雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃98例（18.8%），共發(fā)生淋巴漏22例，發(fā)生率為4.2%。比較不同淋巴結(jié)清掃范圍的淋巴漏發(fā)生率，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。與右側(cè)中央?yún)^(qū)清掃比較，左側(cè)及雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃淋巴漏發(fā)生率明顯升高（P=0.007、P=0.000004）（表1），22例淋巴漏患者中，輕度13例，中度8例，重度1例。

2.3 治療結(jié)果

本研究21例淋巴漏患者均通過各種保守治療治愈（表2），僅1例因引流大于1000 mL/d且超過7 d而行手術(shù)治療，1周后治愈出院。21例保守治療患者術(shù)后平均住院時間為（7.43±1.57）d。22例患者隨訪6個月均無復(fù)發(fā)。

3 討論

淋巴漏是甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率可達5.8%。本研究淋巴漏的發(fā)生率為4.2%。淋巴漏若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致水、電解質(zhì)失衡，蛋白質(zhì)流失，局部皮瓣壞死，血管破裂，感染等嚴重并發(fā)癥[8]。

淋巴漏的預(yù)防非常重要。預(yù)防甲狀腺癌術(shù)后淋巴漏的關(guān)鍵是熟悉頸部淋巴管的解剖結(jié)構(gòu)，注意解剖變異，及時發(fā)現(xiàn)問題并及時處理。頸部胸導(dǎo)管在食管左緣上行，于第7頸椎高度折向外側(cè)，形成胸導(dǎo)管弓，跨過左胸膜頂上方，經(jīng)頸動脈鞘后方，向外下方注入左頸靜脈角。胸導(dǎo)管由頸動脈鞘注入左頸靜脈角位于頸靜脈三角內(nèi)，術(shù)中解剖時需小心謹慎，并且胸導(dǎo)管匯入靜脈變異較多，有時有多個匯入點，胸導(dǎo)管被周圍疏松脂肪組織包繞，導(dǎo)致術(shù)中難以分辨。右側(cè)淋巴導(dǎo)管由右頸干、右鎖骨下干和左支氣管縱膈干匯合而成，注入右頸靜脈角。胸導(dǎo)管是全身最大的淋巴管，有研究表明，左側(cè)淋巴漏更多見[9]，本研究左側(cè)淋巴漏發(fā)生率為4.5%，明顯高于右側(cè)（0.4%）。

淋巴管管壁僅由單層內(nèi)皮細胞構(gòu)成，管壁菲薄，且無血管的凝血機制，電刀、超聲刀等手術(shù)器械很難使其可靠閉合[10]，因此，術(shù)中結(jié)扎淋巴管是比較可靠的方法。手術(shù)結(jié)束時應(yīng)注意檢查易出現(xiàn)胸導(dǎo)管損傷的部位，查看有無清亮液體溢出，及時發(fā)現(xiàn)淋巴漏口，沖洗創(chuàng)口后紗布吸干，予以縫扎，并用周圍組織封閉漏口。有報道認為，術(shù)前牛奶或脂肪乳劑飲食，術(shù)中加壓通氣有利于術(shù)中淋巴漏檢出[11，12]。

輕中度的淋巴漏可經(jīng)保守治療治愈，主要治療措施包括：①禁食禁飲、腸外營養(yǎng)支持，減少脂肪攝入，從而減少淋巴液的生成，有利于淋巴漏口的愈合。②應(yīng)用生長抑素，抑制胃腸道運動和吸收，減少胃腸道激素的釋放，進而減少頸部淋巴漏流量，促進淋巴漏口愈合[13]。③局部加壓包扎及高負壓引流，高負壓有利于促進排液，閉塞淋巴管，促進組織貼合。輕中度淋巴漏可在負壓作用下減少或自動閉合[14]。重度淋巴漏經(jīng)上述保守治療后引流量無明顯減少趨勢，或合并感染、皮瓣壞死、出血等并發(fā)癥時，可考慮再次手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備給予高脂牛奶飲食以利于術(shù)中尋找漏口，術(shù)中尋及漏口后予以縫扎，并用肩胛舌骨肌填塞[11，15]。

綜上所述，處理甲狀腺乳頭狀癌頸清掃術(shù)后淋巴漏主要在于預(yù)防，防患于未然，熟悉頸部解剖，手術(shù)操作精準(zhǔn)是預(yù)防淋巴漏的關(guān)鍵。清掃左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時尤其要注意，多數(shù)患者可通過局部加壓、持續(xù)負壓吸引、使用生長抑素等保守治療治愈，少數(shù)保守治療無效患者可考慮再次手術(shù)治療。

[參考文獻]

[1] Lim H，Devesa SS，Sosa JA，et al. Trends in thyroid cancer incidence and mortality in the united States，1974-2013[J]. JAMA. 2017，317（13）：1338-1348.

[2] 楊雷，王寧. 甲狀腺癌流行病學(xué)研究進展[J]. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2014，48（8）：744-748.

[3] 田文，郗洪慶. 甲狀腺癌病人生存現(xiàn)狀分析[J]. 中國實用外科雜志，2016，36（5）：489-493.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組，中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會，等. 甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28 （10）：779-797.

[5] Gemsenjager E，Perren A，Seifert B，et al. Lymph node surgery in papillary thyroid carcinoma[J]. J Am Coll Surg，2003，197（2）：182-190.

[6] 郝偉靜，于洋，鄭向前，等. 甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)后乳糜漏的防治[J]. 中國腫瘤臨床，2016，（2）：72-75.

[7] Carty SE，Cooper DS，Doherty GM，et al. Consensus statement on the terminology and classification of central neck dissection for thyroid cancer[J]. Thyroid，2009，19（11）：1153-1158.

[8] 林孝文，張再重，王烈. 甲狀腺癌頸清術(shù)后乳糜漏的診治現(xiàn)狀[J]. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2015，（1）：70-71.

[9] Ahn D，Sohn JH，Jeong JY. Chyle fistula after neck dissection：An 8-year，single-center，prospective study? of incidence，clinical features，and treatment[J]. Ann Surg Oncol，2015，22（Suppl 3）：S1000-S1006.

[10] 魏濤，張國勇，張明，等. 超聲刀頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜瘺[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18（4）：411-413.

[11] 周福有，胡，馬金山，等. 牛奶及脂肪乳劑標(biāo)記胸導(dǎo)管預(yù)防食管癌切除術(shù)后乳糜胸[J]. 中華外科雜志，1999， 7（3）：35.

[12] 儲康寧，劉業(yè)海，趙益，等. 頸清掃乳糜漏的術(shù)中預(yù)防[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2012，19（4）：169-171.

[13] 劉方舟，虞同華，趙衛(wèi)平，等. 生長抑素對頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏的療效觀察[J]. 中國腫瘤外科雜志，2013， 5（2）：84-86.

[14] 向德森，肖杰，冉文華，等. 持續(xù)負壓吸引在肝癌肝切除術(shù)后淋巴漏中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2015，17（4）：330-332.

[15] 耿中利，馬斌林，王進. 肩胛舌骨肌填塞防治頸淋巴結(jié)清掃并發(fā)乳糜漏12例體會[J]. 中國實用外科雜志，2008， 28（6）：485，512.

（收稿日期：2019-03-15）