張旭東，趙吉平，吳嬌娟，程 璐，米淑琦，孟 旭，王舢澤，梁靖蓉，劉清國(guó)△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

經(jīng)絡(luò)理論組成中手足十二正經(jīng)是較早形成的體系完備的經(jīng)脈，關(guān)于十二正經(jīng)的循行方式則也已有廣泛細(xì)致的研究，總的可概括為循環(huán)型模式和向心型模式[1]。現(xiàn)有文獻(xiàn)中，兩種模式形成之初，前者主要見于《內(nèi)經(jīng)》，后者則主要見于馬王堆帛書，兩種模式在相關(guān)文獻(xiàn)中并見，影響后世針灸著作從部位和從經(jīng)脈兩種方法歸類腧穴[2]。因兩者具有本質(zhì)區(qū)別，反映了不同的思想，向心型模式主要說明四肢與軀干頭面的特異性聯(lián)系，五腧穴、根結(jié)、經(jīng)別等針灸重要理論均與之相關(guān)，如五腧穴的流注闡明了方向性和經(jīng)氣量的改變[3]，因此向心型的模式對(duì)于針灸臨床實(shí)踐的發(fā)展意義不言而喻。循環(huán)性流注方式則建立了與臟腑的聯(lián)系，使十二經(jīng)與相對(duì)應(yīng)臟腑有機(jī)結(jié)合，此種模式在現(xiàn)代針灸臨床中的普遍運(yùn)用形成導(dǎo)向，臨證常以循環(huán)性模式作為標(biāo)準(zhǔn)范式，為更客觀全面理解十二經(jīng)循環(huán)型模式，本研究試從空間性分布、時(shí)間性流注兩個(gè)角度闡釋十二正經(jīng)循環(huán)型模式的理論意義。

1 循環(huán)型模式

《內(nèi)經(jīng)》所明確提出的十二正經(jīng)循環(huán)型流注方式，補(bǔ)充完善了經(jīng)絡(luò)學(xué)說理論，在經(jīng)絡(luò)與臟腑的聯(lián)系上，運(yùn)用了陰陽五行藏象的理論，使之符合“四時(shí)五臟陰陽”體系，但是早期經(jīng)絡(luò)與臟腑的各自獨(dú)立發(fā)展，經(jīng)絡(luò)內(nèi)容并未從屬于臟腑理論之下，有自身獨(dú)特內(nèi)涵。循環(huán)型模式中，十二經(jīng)往往經(jīng)過不只一個(gè)臟腑[4]，但與其直接相絡(luò)屬的臟腑聯(lián)系最為密切[5]，且經(jīng)絡(luò)的流注多數(shù)與《內(nèi)經(jīng)》中陰陽開闔、氣機(jī)升降、屬性劃分等內(nèi)容相吻合，使之達(dá)到一種平衡。循環(huán)型模式在與特定臟腑建立聯(lián)系之后，受到臟腑理論的影響，歸于上述“四時(shí)五臟陰陽”體系中去，于是與之相關(guān)的臟腑特性、隨時(shí)間動(dòng)態(tài)變化等都會(huì)成為左右經(jīng)氣分布的因素，因此在循環(huán)型模式使十二經(jīng)在理論上更為均衡合理之后，應(yīng)結(jié)合當(dāng)時(shí)的思維模式進(jìn)一步探討其理論以及指導(dǎo)臨床的意義。

2 空間性分布

十二經(jīng)的空間分布特點(diǎn)是循環(huán)型模式的重要內(nèi)容，結(jié)構(gòu)上網(wǎng)絡(luò)全身、溝通表里，功能上行氣血、防御外邪，是人體重要的生理基礎(chǔ)、病理依據(jù)，對(duì)診斷和治療有重要指導(dǎo)作用，此部分內(nèi)容即結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)理論解讀循環(huán)型模式的空間特點(diǎn)，理清十二經(jīng)在此種模式下的上下左右、表里內(nèi)外特性。

2.1 溝通表里，網(wǎng)絡(luò)內(nèi)外

循環(huán)型模式中，經(jīng)脈首尾相續(xù)、網(wǎng)絡(luò)內(nèi)外，其空間感有內(nèi)外表里的不同?！秲?nèi)經(jīng)》中對(duì)于陰陽的關(guān)系有較為明確的論述，“陽在外，陰之使也；陰在內(nèi)，陽之守也”“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精神乃絕”，同時(shí)提出了陽氣更為重要的作用[6]，《素問·生氣通天論》曰:“陰陽之要，陽密乃固”“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”；這也與前文陽氣護(hù)衛(wèi)機(jī)體抗邪于肌表的思想一致，《素問·評(píng)熱病論》有云 ：“汗出而身熱者風(fēng)也；汗出而煩滿不解者厥也，病名曰風(fēng)厥。巨陽主氣，故先受邪氣，少陰與其為表里也，得熱而上從之，從之則厥也”，闡明了兩經(jīng)的表里關(guān)系，同時(shí)也為后世“太陽為諸經(jīng)之藩籬”奠定理論基礎(chǔ)。在十二經(jīng)的分布上，《靈樞·根結(jié)》有曰 ：“三陽之離合，太陽為開，陽明為合，少陽為樞；三陰之離合，太陰為開，厥陰為合，少陰為樞”，表明了立體分布特點(diǎn)和表里關(guān)系。疾病傳變及治療方面，如《素問·熱論》對(duì)于“其不兩感于寒”的疾病發(fā)病過程，三陽先受邪三陰后受之。結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》多處體現(xiàn)的外邪侵襲人體，由“皮毛先受邪氣”經(jīng)皮膚、筋脈、肌肉、臟腑的第次傳變規(guī)律而言，三陽居于表三陰位于里；且《素問·熱論》中對(duì)于三陽三陰的治療分別施以“可汗”和“可泄”，也認(rèn)證了三陽三陰的內(nèi)外表里關(guān)系，原文中的三陰三陽統(tǒng)于十二經(jīng)，提到了較為明確的經(jīng)脈循行部位。

2.2 聯(lián)系上下，治分左右

《素問·陰陽應(yīng)象大論》首次提到了“左右者，陰陽之道路也”，《素問·五運(yùn)行大論》對(duì)此解釋為“所謂上下者，歲上下見陰陽之所在”，三陰三陽分居于上時(shí)陰陽的分布狀態(tài)。除此之外，足六經(jīng)的循行均經(jīng)過人體上下多個(gè)部位，這也為因勢(shì)利導(dǎo)、順勢(shì)治療等臨證治療方法提供依據(jù)，《靈樞·終始》謂 ：“病在上者，下取之；病在下者，高取之；病在頭者，取之足；病在腰者，取之腘”。《內(nèi)經(jīng)》中五臟以應(yīng)五方，在人體中的方位分布見于《素問·刺禁論》 ：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”，這種立體的空間分布感也是由于“天人相應(yīng)”指導(dǎo)下人體所對(duì)應(yīng)之“六合”。在臟腑理論中，形成的肝脾左升、膽肺胃腸自右而降，整體的氣機(jī)亦遵從左升右降的規(guī)律。臟腑有明確的方位感，在不對(duì)稱的臟腑與對(duì)稱的經(jīng)脈相聯(lián)系時(shí)，若經(jīng)脈與本臟存在直接對(duì)應(yīng)關(guān)系，同一經(jīng)脈在左右兩側(cè)經(jīng)氣量應(yīng)不會(huì)等量齊觀，受到人體整體氣機(jī)的影響。此外，《內(nèi)經(jīng)》所提出的“繆刺”“巨刺”法[7]，除前者刺絡(luò)后者刺經(jīng)的層次部位不同，病與癥的位置不符，“左取右，右取左”的方法也體現(xiàn)了“治分左右”的思想。脈法上，寸口脈所候臟腑不同，兩側(cè)寸口均是手太陰肺經(jīng)所過，居于太淵穴附近，穴位是能夠反映疾病的特殊部位[8]，因此臨證見到左右脈象不一的情況，是否也隱含兩側(cè)經(jīng)氣量之不同，繼而可得出人體左右偏盛的情況。故要結(jié)合脈癥辨上下左右病勢(shì)的不同采取相應(yīng)的治法。

3 時(shí)間性流注

動(dòng)態(tài)性的變化特點(diǎn)是《內(nèi)經(jīng)》所體現(xiàn)的尤為重要的思想，在以動(dòng)態(tài)的思維看待十二經(jīng)循環(huán)型模式時(shí)，必然要與中醫(yī)的時(shí)間醫(yī)學(xué)相聯(lián)系[9]，從而更為細(xì)致準(zhǔn)確理解此種范式，中醫(yī)的時(shí)間觀念包含了晝夜、日月、年等多方面的內(nèi)容，呈現(xiàn)出周期性與單向性多維度并存的現(xiàn)象。

3.1 晝夜節(jié)律，應(yīng)時(shí)流注

十二經(jīng)循環(huán)流注與晝夜時(shí)辰的關(guān)系，《靈樞·陰陽系日月》有曰 ：“寅者，正月之生陽也”[10]，《史記·律書》亦謂 ：“寅言萬物始生”。寅屬正月，為生陽之氣，同樣一晝夜中寅主生陽，由于肺手太陰脈在循環(huán)型模式中為十二經(jīng)之首，“寅”是一天之中陽氣初生之時(shí)，故寅配屬肺手太陰脈[11]，因此寅時(shí)與手太陰配屬是這一理論的關(guān)鍵。《靈樞·營(yíng)氣》與《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》分別論述了營(yíng)氣行于脈中的經(jīng)脈次序和時(shí)間特點(diǎn)，自肺手太陰經(jīng)相配屬寅時(shí)到肝足厥陰經(jīng)配屬丑時(shí)的順序反映了十二經(jīng)在一晝夜的所盛時(shí)辰情況，同時(shí)營(yíng)衛(wèi)之氣“五十度而復(fù)大會(huì)”的循環(huán)流注特點(diǎn)也使?fàn)I氣在十二經(jīng)晝夜節(jié)律中存在小的循環(huán)。營(yíng)衛(wèi)與十二經(jīng)循環(huán)型流注的理論在具體疾病中亦有詳細(xì)說明[12]，《素問·臟氣法時(shí)論》曰 ：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜”，闡述疾病情況一日之變化，類似條文可見《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》?！端貑枴く懻摗菲性?：“瘧氣隨經(jīng)絡(luò)沉以內(nèi)薄，故衛(wèi)氣應(yīng)乃作”，“衛(wèi)氣之所在，與邪氣相合，則病作”，即說明瘧疾的發(fā)作原理，為瘧邪沉入皮里腸胃之外，隨經(jīng)絡(luò)流注客居不同部位，衛(wèi)氣日行二十五度夜行二十五度大會(huì)于風(fēng)府，期間與之相合之時(shí)間部位即為所發(fā)。此即論證其不同維度之下的相互作用，生理性經(jīng)氣運(yùn)行與致病邪氣共同作用的結(jié)果，因正邪交爭(zhēng)導(dǎo)致的逆亂可打破固有平衡從而發(fā)病，此種理論或可推之其他發(fā)作性疾病，如癲癇的發(fā)作，其邪居的部位與隨經(jīng)氣流注相關(guān)聯(lián)[13]，同時(shí)生理性的經(jīng)氣或臟氣盛衰流注又必然某時(shí)刻與之相合，兩者同時(shí)作用之下得以發(fā)作。

3.2 日月節(jié)律,順時(shí)治之

《素問·八正神明論》言 ：“凡刺之法，必候日月星辰，四時(shí)八正之氣，氣定乃刺之……是以因天時(shí)而調(diào)血?dú)庖病Ｊ且蕴旌疅o刺，天溫?zé)o疑。月生無瀉，月滿無補(bǔ)，月郭空無治，是謂得時(shí)而調(diào)之。因天之序，盛虛之時(shí)，移光定位，正立而待之”。此段原文說明以下幾點(diǎn)內(nèi)容 ：①人體的氣血變化隨日月的消長(zhǎng)而消長(zhǎng)變化；②臨證中應(yīng)順時(shí)而采取不同治法；③“天寒無刺，天溫?zé)o疑；月生無瀉，月滿無補(bǔ)，月郭空無治”可延伸為人體氣血的盛衰決定針刺補(bǔ)瀉。后文對(duì)于“瀉必用員，補(bǔ)必用方”的針刺補(bǔ)瀉方法做了明確論述[14]，“方者，以氣方盛”“員者行也，行者移也”“故員與方，非針也。故養(yǎng)神者，必知形之肥瘦，榮衛(wèi)氣血之盛衰”，故可以看出對(duì)于“方員補(bǔ)瀉”的核心在于依據(jù)人體氣血精神的盛衰，而后世從“方員”發(fā)展為“捻轉(zhuǎn)”[15]，但只著重在左右的方向上爭(zhēng)論不止實(shí)難合經(jīng)旨，不應(yīng)脫離人體而單論手法器具。因此，十二經(jīng)氣血在隨日月變化時(shí)，人體氣血的盛衰成為臨床針刺考慮的主要方面。

3.3 四季節(jié)律，升降浮沉

《素問·脈要精微論》曰 ：“四變之動(dòng)，脈與之上下，以春應(yīng)中規(guī)，夏應(yīng)中矩，秋應(yīng)中衡，冬應(yīng)中權(quán)”，“春日浮，如魚之游在波；夏日在膚，泛泛乎萬物有余；秋日下膚，蟄蟲將去；冬日在骨，蟄蟲周密”，反映人體氣血隨季節(jié)的浮沉變化，《難經(jīng)·七十難》亦有謂 ：“春夏者，陽氣在上，人氣變?cè)谏?，故?dāng)淺取之；秋冬者，陽氣在下，人氣變?cè)谙?，故?dāng)深取之”，《素問·刺要論》言 ：“病有浮沉，刺有淺深，各置其理，無過其道”，《標(biāo)幽賦》亦謂之 ：“春夏瘦而刺淺，秋冬肥而刺深”[16]，因此氣血隨季節(jié)的淺深分布特點(diǎn)也影響了臨證診治。值得一提的是，在《靈樞·陰陽系日月》篇中論述了足六經(jīng)與1年12個(gè)月份的對(duì)應(yīng)關(guān)系和刺法禁忌，氣血周流上呈現(xiàn)出 ：左足少陽-左足太陽-左足陽明-右足陽明-右足太陽-右足少陽-右足少陰-右足太陰-右足厥陰-左足厥陰-左太陰-左足少陰的12個(gè)月循環(huán)性變化；刺法禁忌上則為“正月、二月、三月，人氣在左，無刺左足之陽”，“四月、五月、六月，人氣在右，無刺右足之陽”，“七月、八月、九月，人氣在右，無刺右足之陰”，“十月、十一月、十二月，人氣在左，無刺左足之陰”。

4 周期性與單向性的統(tǒng)一

上述晝夜、日月與四季節(jié)律等均是周期性變化特點(diǎn)，十二經(jīng)循環(huán)型模式在“天人相應(yīng)”理論指導(dǎo)下，隨時(shí)間呈現(xiàn)周期性的動(dòng)態(tài)變化。但是周期性的變化并不是《內(nèi)經(jīng)》時(shí)間醫(yī)學(xué)所論述的唯一特性，同時(shí)存在單向性特點(diǎn)，較為明顯的是年齡因素對(duì)于機(jī)體生理的影響，《素問·上古天真論》對(duì)于“男子八八，女子七七”的生理特點(diǎn)的論述[17]，《靈樞·天年》闡述“人生十歲”到“百歲”的生理變化及《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“年四十而陰氣自半也”的相關(guān)論述，均說明在生命過程的推移過程中，精神氣血在隨年齡盛衰變化是單向不可逆的，這對(duì)針灸臨床和十二經(jīng)的氣血產(chǎn)生重要影響，因此上述周期性的特點(diǎn)也是在一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)氣血量大致相似的周流往復(fù)，與人體單向性的變化并存。換言之，十二經(jīng)循環(huán)型體系在機(jī)體不同時(shí)期的環(huán)流能力并不相同，此過程又受到很多因素的影響，但是諸多因素對(duì)于臨床的影響作用大小仍是一個(gè)懸而未決的問題，考慮到臨證往往圍繞最主要的癥狀來進(jìn)行，上述眾多的影響因素也存在主次之分，應(yīng)始終關(guān)注病患的機(jī)體狀況配合使用對(duì)應(yīng)的治療思路。雖部分內(nèi)容更多在理論層面，臨床應(yīng)用時(shí)有一定難度，但是《內(nèi)經(jīng)》所提出的時(shí)間運(yùn)動(dòng)的觀點(diǎn)對(duì)于后世的理論發(fā)展具有重要啟示意義[18]。

5 小結(jié)

十二經(jīng)循環(huán)型模式現(xiàn)常為針灸臨床診治的標(biāo)尺，但是應(yīng)更為客觀的認(rèn)識(shí)此種范式，本研究總的從空間、時(shí)間兩個(gè)角度分析十二經(jīng)循環(huán)型模式的理論依據(jù)，是在《內(nèi)經(jīng)》所提出的“天人相應(yīng)”理論指導(dǎo)下，統(tǒng)歸于“四時(shí)五臟陰陽”體系。整體上覆蓋范圍廣，有條不紊，均衡有序；從空間維度上，網(wǎng)絡(luò)全身，溝通內(nèi)外，聯(lián)系上下，對(duì)臨證診治有意義；時(shí)間動(dòng)態(tài)性方面，應(yīng)時(shí)而變，認(rèn)識(shí)此部分內(nèi)容應(yīng)結(jié)合動(dòng)態(tài)的思維、時(shí)間醫(yī)學(xué)去理解，且臨證不應(yīng)脫離機(jī)體單論理法。