馬天一,謝 煜,譚 麗,劉純燕,徐振華△

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405； 2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405)

面癱是以口角歪斜、眼瞼閉合不全、流涎、講話漏風(fēng)等為主要表現(xiàn)的臨床常見疾病，我國古代對面癱的認(rèn)識(shí)最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期。針灸作為治療面癱的優(yōu)勢治療手段[1-2]，其選穴、刺激量、時(shí)間因素等問題對療效的影響卻一直難有定論[3]。本研究溯本追源，通過整理符合面癱相關(guān)癥狀的古籍條文，總結(jié)、分析古代針灸治療面癱的選穴規(guī)律及配伍特點(diǎn)，為當(dāng)前針灸臨床及科研提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源和采集方法

本研究采集的古代文獻(xiàn)資料源自湖南電子音像出版的第5版《中華醫(yī)典》[4]，針灸推拿分部所收錄的53部中醫(yī)古籍，以“口僻”“口”“口喎”“口眼歪斜”“口眼斜”“口眼僻”等檢索詞分別進(jìn)行檢索，同時(shí)結(jié)合已出版的書籍對條文進(jìn)行校正。共檢索收集到相關(guān)條文298條，涉及了53個(gè)腧穴，共計(jì)448頻次。篩選處方則保留有主穴或主穴+配穴的條文，剔除腧穴的功能描述類條文，共計(jì)收集103條處方，其中包括55條單穴處方。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①通過上述檢索詞檢索到的條文;②腧穴單穴主治及配伍主治時(shí)涉及與面癱相關(guān)癥狀的條文;③涉及符合面癱相關(guān)癥狀的醫(yī)案中以針刺、艾灸或針灸并用為主要治療手段的條文。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①只進(jìn)行癥狀描述、理論探討，而無明確穴位、針灸處方的條文;②以藥物或非針灸治療為主要療法的條文;③用檢索詞檢索《中華醫(yī)典》時(shí)出現(xiàn)的國外書籍中的條文，如日本、韓國、朝鮮的醫(yī)籍。

1.4 數(shù)據(jù)預(yù)處理

1.4.1 腧穴名稱的規(guī)范 將縮略詞通過原文及上下文的描述進(jìn)行分析校對，如將“三里”具體為“手三里”或“足三里”，將“和髎”具體為“口禾髎”或“耳和髎”，“通谷”應(yīng)為“腹通谷”?！暗匚濉庇涗洖椤暗匚鍟?huì)”；有別名的腧穴，如“人中”統(tǒng)一為“水溝”；繁體字、通假字規(guī)范為現(xiàn)代漢語，如顴窌為“顴髎”，巨窌為“巨髎”，溫留為“溫溜”，大淵更正為“太淵”。

1.4.2 爭議條文處理 對于具有爭議的條文，由3位評(píng)價(jià)員進(jìn)行討論、篩選、核對，以降低數(shù)據(jù)噪聲。

1.4.3 去除重復(fù)數(shù)據(jù) 對數(shù)據(jù)進(jìn)行反復(fù)核對，篩選重復(fù)的條文引用，如《百癥賦》中“頰車地倉穴止口于片時(shí)”在多部醫(yī)籍中均有提及，僅記錄1次。又如《中華醫(yī)典》中《針灸集成》與《勉學(xué)堂針灸集成》作者同為清代醫(yī)家廖潤鴻，記錄時(shí)保持書名一致，避免重復(fù)。

1.5 建立數(shù)據(jù)庫

將處理后的條文錄入Microsoft Excel 2017進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，建立針灸治療面癱的古籍?dāng)?shù)據(jù)庫。每條條文均錄入年代、作者、書名、章節(jié)名稱、原文、穴位、治療手段；治療手段包括針刺及深淺，艾灸及具體壯數(shù)。其中作者、年代、書名、穴位為必錄內(nèi)容，其他根據(jù)原文記載情況進(jìn)行記錄或空缺。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Microsoft Excel 2017對上述錄入的針灸腧穴數(shù)據(jù)進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，將103條針灸處方中的高頻腧穴數(shù)據(jù)利用SPSS 23.0進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析[5-6]，Clementine18.0軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 腧穴使用頻次結(jié)果

腧穴使用頻次是指在古籍條文中腧穴所出現(xiàn)的次數(shù)，結(jié)果用頻次和頻率表示。通過對“針灸治療面癱的古籍?dāng)?shù)據(jù)庫”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，共涉及穴位53個(gè)，其中包括十四經(jīng)穴51個(gè)，經(jīng)外奇穴2個(gè)。腧穴總使用頻次為448次，腧穴頻次較高的穴位有 ：地倉、頰車、承漿、水溝、列缺、二間等，頻次排名前20位的腧穴按降序排列，見表1。

2.2 腧穴-經(jīng)脈相關(guān)性結(jié)果

在針灸治療面癱的經(jīng)脈選用中，以足陽明胃經(jīng)的選用最為頻繁，其次是手陽明大腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、督脈及肺經(jīng)；而足厥陰肝經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)的使用頻次較少；經(jīng)脈選用中并未涉及足太陰脾經(jīng)、手少陰心經(jīng)。另外，足陽明胃經(jīng)經(jīng)穴涉及腧穴種類最多，且大多分布在頭面部，其他組穴亦以頭面頸項(xiàng)部穴位為主。經(jīng)脈選穴以陽經(jīng)經(jīng)穴為主，共364次，陰經(jīng)經(jīng)穴相對較少，僅81次。見表2。

2.3 腧穴-部位相關(guān)性結(jié)果

腧穴選用涉及最頻繁部位主要集中在頭面頸項(xiàng)部，其次為上肢部、下肢部。在胸腹部的選穴較少，并未涉及背部、腰骶部腧穴，見表3。

2.4 腧穴-特定穴相關(guān)性結(jié)果

在針灸治療面癱的腧穴選用中，特定穴使用最為頻繁，頻次高達(dá)313次，非特定穴為135次。而特定穴選用中以交會(huì)穴的使用最頻繁，涉及腧穴數(shù)最多，其次運(yùn)用較多的是五輸穴、原穴及八脈交會(huì)穴。交會(huì)穴中以頭面部腧穴選用為主，其中承漿穴、水溝穴應(yīng)用頻次最多; 五輸穴中則以滎穴頻次最高，涉及的原穴主要以陽明經(jīng)為主，涉及的八脈交會(huì)穴中主要通任脈、陽蹺脈。見表4。

2.5 高頻腧穴的聚類分析結(jié)果

將103條處方中頻次大于10次的高頻腧穴進(jìn)行聚類分析，根據(jù)冰柱圖結(jié)果，按15個(gè)聚類群分，可得出有效聚類群4個(gè)，無效聚類群11個(gè)。4個(gè)有效聚類群為: 上關(guān)-下關(guān)；翳風(fēng)-通天-沖陽-腹通谷；偏歷-行間-內(nèi)庭-二間；合谷-水溝。見圖1。根據(jù)譜系圖結(jié)果，當(dāng)距離為20時(shí)，可將腧穴分為兩大群集，進(jìn)一步整理出腧穴群集表，聽會(huì)-頰車-地倉為群集2，余腧穴為群集1。見圖2、表5。

2.6 關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果

本次研究對高頻腧穴采用Apriori算法建模[7]，設(shè)置支持度為10%，置信度為70%，共得出7組腧穴關(guān)聯(lián)組 ：地倉-合谷；地倉-聽會(huì)；頰車-聽會(huì)；地倉-頰車；水溝-合谷；頰車-合谷；地倉-水溝。見表6。

表1 高頻腧穴頻次表

表2 腧穴-經(jīng)脈頻次表

表3 腧穴-部位頻次表

表4 腧穴-特定穴頻次表

圖1 高頻腧穴聚類冰柱圖

圖2 高頻腧穴聚類譜系圖

表5 腧穴群集表

表6 高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則表

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為面癱的發(fā)病在于風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)痰等邪氣乘虛侵襲面部經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致面部經(jīng)筋功能失調(diào)，經(jīng)絡(luò)氣血痹阻，出現(xiàn)口眼歪斜、眼瞼閉合不全、流涎、講話漏風(fēng)等癥狀[8-9]。而針灸作為治療面癱的優(yōu)勢治療手段[10-11]，其療效、預(yù)后差別很大，在具體實(shí)踐操作中如針灸的介入時(shí)機(jī)，疾病不同時(shí)期的取穴、刺激量等問題眾說紛紜，尚缺乏共識(shí)，故本研究溯本追源，在古代針灸醫(yī)籍中，應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，分析、總結(jié)古代針灸治療面癱的取穴特點(diǎn)及規(guī)律，以期為臨床治療及科研提供參考。

本研究結(jié)果顯示 ：所選腧穴的歸經(jīng)分布在10條正經(jīng)及督脈、任脈，以陽經(jīng)居多，陰經(jīng)為少，結(jié)合面癱的病位及病因病機(jī)特點(diǎn)，其理論基礎(chǔ)在“風(fēng)為陽邪”“病在上者陽也，病在下者陰也”。排在前列的經(jīng)脈包括陽明經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、督脈，亦有從陰經(jīng)(如任脈，手太陰肺經(jīng)等)取穴者。因陽明經(jīng)多氣多血，且主肌肉疾病，督脈總督一身之陽氣，陽明經(jīng)、督脈、膽經(jīng)、任脈、肺經(jīng)之循行皆至頭面。故古人治療面癱的取穴主要體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則。

在所選腧穴方面排在前10位為 ：地倉、頰車、承漿、水溝、列缺、二間、完骨、顴髎、聽會(huì)、巨髎。地倉、頰車穴的使用頻率最高，說明古人對地倉、頰車治療面癱已有深刻的認(rèn)識(shí)，既符合局部取穴的近治作用，又符合經(jīng)脈辨證取穴原則。又如地倉穴在口輪匝肌、頰肌處，受面神經(jīng)頰支、下頜緣支、面神經(jīng)頰肌支的支配，其皮下組織有面動(dòng)脈、面靜脈的分支通過。頰車、承漿、水溝，包括其他高頻使用的頭面部腧穴(如完骨、聽會(huì)、巨髎等)均有此類結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)，因此古代針灸治療面癱的選穴同樣符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論中對面神經(jīng)解剖及面神經(jīng)麻痹的疾病認(rèn)識(shí)，即針灸可通過改善神經(jīng)、肌肉、血運(yùn)的情況而起到改善面部癥狀的作用[12]。另外，四總穴歌中記載“頭項(xiàng)尋列缺”“面口合谷收”，在本研究的腧穴頻次表中可發(fā)現(xiàn)古代針灸治療面癱的遠(yuǎn)道取穴以列缺穴頻次更高，而非合谷穴。綜觀腧穴穴性，列缺為肺經(jīng)之絡(luò)穴，絡(luò)屬于肺，別走陽明，一方面肺主皮毛，列缺可行疏風(fēng)解表之效，另一方面陽明主治肌肉疾病且循行上至頭面，再者列缺穴通任脈，任脈上行環(huán)唇，經(jīng)脈所過，主治所及，而合谷穴僅為陽明經(jīng)原穴，較之而言，列缺則更具有多重性作用。

在選穴部位方面，頭面頸項(xiàng)部取穴居多數(shù)，體現(xiàn)局部取穴，其次為上肢、下肢部的腧穴選取，體現(xiàn)遠(yuǎn)道取穴。而古代治療面癱少有腹部及背部的選穴，符合古籍中所記錄的面癱的病位在陽明經(jīng)筋[13-14]，而非臟腑的特點(diǎn)，如《諸病源候論·偏風(fēng)口候》記載:“偏風(fēng)口是體虛受風(fēng)，風(fēng)入于夾口之筋也。足陽明之筋，上夾于口，其筋偏虛，而風(fēng)因乘之，使其經(jīng)筋急而不調(diào)，故令口僻也”,故選穴部位上體現(xiàn)出的特點(diǎn)為 ：頭面頸項(xiàng)局部取穴配合循行經(jīng)過頭面之經(jīng)脈的遠(yuǎn)道取穴。

特定穴的使用方面，以交會(huì)穴使用最多，因陽經(jīng)交會(huì)于頭面部，選取交會(huì)穴可聯(lián)系多條相關(guān)經(jīng)脈，擴(kuò)大“主治所及”的范圍；其次為五輸穴，且以五輸穴中的滎穴為主，因滎主身熱，主陽病，善治頭面五官病。

在高頻腧穴聚類分析中冰柱圖得出4個(gè)有效的聚類群，其中上關(guān)-下關(guān)為局部取穴，可疏通氣血；翳風(fēng)-通天-沖陽-腹通谷以祛風(fēng)通絡(luò)；偏歷-行間-內(nèi)庭-二間一組多為滎穴，合谷-水溝一組均有清熱解毒祛邪之用；樹形圖的進(jìn)一步分析中可得出腧穴群集表，在第1群集中，水溝-合谷-承漿與其余腧穴可形成常用配伍，在第2群集中，地倉穴有別于同組其他腧穴，且第二群集腧穴(地倉-頰車-聽會(huì))普遍可與第一群集腧穴形成配伍。因本研究是基于系統(tǒng)聚類分析對古籍處方中腧穴使用度的聚類，可見在古人的認(rèn)識(shí)里，地倉-頰車-聽會(huì)、水溝-合谷-承漿為針灸治療面癱處方中重要的基礎(chǔ)腧穴，可與其他腧穴同時(shí)使用形成穴組，靈活使用。在腧穴的關(guān)聯(lián)分析中，同樣提示應(yīng)重視地倉、頰車、聽會(huì)、合谷、水溝等腧穴的配伍應(yīng)用。因此，今后可進(jìn)一步研究有效核心穴組的作用機(jī)制、療效差異性，以彌補(bǔ)目前研究的不足。上已述及，列缺穴的單穴應(yīng)用頻次高于合谷穴，結(jié)合關(guān)聯(lián)分析結(jié)果可推斷，古人通過將合谷穴與其他局部穴位形成配伍以加強(qiáng)腧穴協(xié)同作用。

另外，從古人對面癱的針灸治療中不難發(fā)現(xiàn)，古代對于面癱的疾病認(rèn)識(shí)并未涉及疾病的分期，而從本研究得出的穴組特點(diǎn)可推測古籍條文中的記載多為急性期患者，這可能與當(dāng)時(shí)的歷史特點(diǎn)或?qū)膊〉恼J(rèn)識(shí)局限有關(guān)。我們認(rèn)為中醫(yī)對面癱的認(rèn)識(shí)同樣在不同的時(shí)期有不同的核心矛盾，如面癱的早期主要為邪盛瘀阻，中期為正虛邪戀，晚期為痰瘀阻滯[15-16]。因此，在針灸治療中針對關(guān)鍵病機(jī)選取有效腧穴尤為重要。

綜上，本研究采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析、總結(jié)了古代針灸治療面癱的腧穴選穴規(guī)律及配伍特點(diǎn)，即古代治療面癱的選穴思想主要基于“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則，多選取陽明經(jīng)腧穴、頭面頸項(xiàng)部腧穴以及交會(huì)穴，五輸穴中多選取滎穴，局部取穴的同時(shí)配合遠(yuǎn)道取穴，并且尤其重視地倉-頰車-聽會(huì)、水溝-合谷-承漿與其他腧穴的靈活配伍，通過配伍豐富腧穴的多效性。整體而言古代針灸治療面癱有其獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，也有相對的局限，為當(dāng)代針灸臨床及科研提供了思路，同時(shí)也說明數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)用于針灸處方選穴規(guī)律和配伍規(guī)律的研究是有意義的。