程院婷，吳 松，王婧涵

(湖北中醫(yī)藥大學針灸治未病湖北省協(xié)同創(chuàng)新中心，湖北 武漢 430061)

在針灸治療中,掌握合適的針刺深度是獲得良好針刺療效的重要因素[1]。針刺入適當深度才能得氣,并施行補瀉手法,故而又是施行補瀉的前提。掌握正確針刺深度，能有效的避免部分針刺醫(yī)療事故的發(fā)生[2]。因此，掌握正確的針刺深淺，在臨床針刺治療過程中對獲得針刺感應(yīng)，提高臨床療效具有非常重要的意義[3]。故本研究主要論述針刺深淺的形成因素，如何確定常規(guī)針刺深度以及主要危險穴位的針刺深度。

1 針刺深淺的形成因素

1.1 經(jīng)絡(luò)的深淺

到目前為止，雖然并未完全掌握經(jīng)絡(luò)的實質(zhì)，但可以從經(jīng)絡(luò)的功能方面著手，了解并掌握更多經(jīng)絡(luò)相關(guān)的特點。比如從很多古籍和文獻中得知不同的經(jīng)絡(luò)各有特定的循行路線，深淺也有不同?！吨嗅t(yī)大詞·基礎(chǔ)理論分冊》曰 ：“經(jīng)絡(luò)是人體氣血運行的通道”。中醫(yī)理論認為，人之軀體表，氣血行于內(nèi)，人體內(nèi)外結(jié)構(gòu)與功能的協(xié)調(diào)依賴與“經(jīng)氣”“絡(luò)氣”和絡(luò)脈表層的精細結(jié)構(gòu)“玄腑”“腠理”共同完成。故經(jīng)絡(luò)之氣，具有從經(jīng)脈至絡(luò)脈-玄腑-腠理三級結(jié)構(gòu)[4]。經(jīng)絡(luò)之氣必然運行于經(jīng)絡(luò)之中，這也說明經(jīng)絡(luò)并不處于同一個單一層面，而是有深淺層次之不同?！鹅`樞·經(jīng)水》曰 ：“夫經(jīng)水之應(yīng)經(jīng)脈也，其遠近深淺，血水之多少，各有不同”,此處提到十二經(jīng)脈深淺，氣血經(jīng)氣各不相同，并提到各經(jīng)脈針刺時的深度,“足陽明刺深六分、足太陽刺深五分、足少陽刺四分、足太陰刺三分、足少陰刺深二分、足厥陰刺一分、手之陰陽經(jīng)、其次深者皆無過二分”。足陽明胃經(jīng)，五臟六腑之海，其經(jīng)脈最大，多氣多血，壯熱,感邪后正盛邪實，脈氣實,宜深刺,以疏泄邪氣。在進行針刺治療時，要遵循“寧失其穴，勿失其經(jīng)”的原則。一則是說穴位的定位，如定肺經(jīng)“尺澤”寧可在肺經(jīng)循行路徑上下偏離，而不可左右偏離肺經(jīng)；二則是說經(jīng)脈的深淺，如足陽明脈刺六分，若刺五分或七分皆為“失其經(jīng)”。因此，在進行臨床針刺治療時，既要注意穴位的體表定位，也應(yīng)該區(qū)分經(jīng)絡(luò)的深淺[5]。

1.2 穴位深淺

《說文解字·穴部》曰:“穴，土室也?！币於鵀榘枷荩崭[，孔隙處?！都滓医?jīng)》中記載了十二經(jīng)脈腧穴的定位大都以“大筋內(nèi)宛宛中”“陷者中”描述。說明人體的腧穴多在關(guān)節(jié)骨縫，肌肉間隙凹陷處?，F(xiàn)在也有很多學者通過對穴位的研究認為穴位大多位于凹陷、肉間的孔隙、肉邊、筋間、筋邊、骨邊及骨間處[6]。既然在骨節(jié)、肌肉的孔隙凹陷處，那么不同的穴位的大小和淺深必然是有差異的。嚴氏等[7]對穴位的結(jié)構(gòu)進行了深入研究，結(jié)果表明穴位具有立體的空間結(jié)構(gòu)，是由已知結(jié)構(gòu)(神經(jīng)，血液，內(nèi)分泌)的未知功能起著調(diào)節(jié)人體生命活動功能的立體空間結(jié)構(gòu)，由此提出穴位的“立體構(gòu)筑”理論。此外，還有學者研究認為穴位實質(zhì)可分為皮神經(jīng)穴、血管神經(jīng)穴、淋巴管(結(jié))神經(jīng)穴，既然穴位的實質(zhì)是由不同層次的解剖結(jié)構(gòu)構(gòu)成，那穴位必然是分深淺的[8]。由此可見穴位并非是體表的一個點，它縱向有深淺，橫向有范圍[9]?！鹅`樞·官針》篇言:“所謂三刺則谷氣出者，先淺刺絕皮，以出陽邪;再刺則陰邪出者，少益深，絕皮，致肌肉，未入分肉間也;已入分肉之間，則谷氣出。故《刺法》曰:‘始刺淺之，以逐邪氣而來血氣;后刺深之，以致陰氣之邪，最后刺極深之，以下谷氣?！酥^也?！边@也說明穴位有深淺，并且針刺同一個穴位的不同層次其作用也不同。淺刺散邪，中層調(diào)氣血，深刺下谷氣。這一點在臨床上也可以得到驗證，如足三里穴針刺0.5～1寸治腿部疾病;針1.5～2寸治療胃腸病;治療心肺疾病則須2寸以上;治療頭面疾病則要針刺2.5以上”[10]。因此應(yīng)該注意，針刺治療疾病時，同一個穴位在治療不同的疾病時，針刺深度不同;同一個疾病，針刺不同穴位其深度亦不相同。

1.3 針刺部位、病變部位深淺、疾病性質(zhì)

《靈樞》曰 ：“病痛者，陰也；痛而以手按之不得者，陰也；深刺之。病在下者，陰也；癢者，陽也，淺刺之?！薄按剃幷?，深而留之；刺陽者，淺而疾之。”一般頭面部、腰背部、四肢外側(cè)部屬陽，應(yīng)淺刺；胸腹部、四肢內(nèi)側(cè)部屬陰，應(yīng)深刺。腰以上屬陽，腰以下屬陰。腰以上有心肺等重要臟器，應(yīng)淺刺或斜刺以避免重要器官的損傷。正如《素問·診要經(jīng)終論》曰 ：“凡刺胸腹者，必避五臟?！毖韵录∪庳S厚，針刺相對安全。頭為諸陽之會，易感受陽邪，且內(nèi)有顱骨，故宜淺刺。病邪侵入人體一般傳變規(guī)律由表入里，由淺入深。疾病部位不同,針刺深淺也會不同?！端貑枴ご桃摗吩?“病有在毫毛腠理者,有在皮膚者,有在肌肉者,有在脈者,有在筋者,有在骨者,有在髓者?！薄端貑枴ご桃摗酚涊d:“病有浮沉,刺有淺深,各至其理。無過其道?！薄鹅`樞·小針解》曰:“浮淺之病,不欲深刺?！辈⌒熬颖硪藴\刺疏散表邪、調(diào)和營衛(wèi)。病邪在里則宜深刺,否則不達病所，難以驅(qū)邪外出。例如臨床上治療面癱，初期風寒入絡(luò)，病邪尚淺，宜淺刺；后期恢復期，須深刺并可配溫和灸，溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)。近來有學者提出在臨證時要根據(jù)不同發(fā)病部位來確定針刺的深度以及針刺的手法[11]。《靈樞·經(jīng)脈》曰:“實則瀉之,虛則補之?！碧撟C應(yīng)用針刺補法，補法宜深刺，久留針，輕手法，小刺激量;實證宜用瀉法，瀉法應(yīng)淺刺，疾出針，重手法，大刺激量[12]?！鹅`樞·九針十二原》云:“凡將用針,必先診脈?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰:“刺急者,深內(nèi)而久留之。刺緩者,淺內(nèi)而疾發(fā)針,以去其熱”《靈樞·根結(jié)》記載:“氣滑即出疾,其氣澀則出遲,氣滑則針小而入淺,氣澀則針大而入深,深則欲留,淺則欲疾?！睔饣酁闊嶙C，應(yīng)淺刺疾發(fā)針；氣澀多為寒證，宜深刺久留針。針刺的深淺因針刺部位、病變的深淺、病變性質(zhì)不同而各有差異。

1.4 患者體質(zhì)

《靈樞·終始》篇云 ：“刺肥人者，以秋冬之齊，刺瘦人者，以春夏之齊?！笔萑踔?，氣血虛弱，肌肉淺薄，宜淺刺;肥胖之人多常食厚味，氣渾血濁，肌肉豐厚，適當深刺才可達病所；嬰幼兒則肌肉淺薄,臟氣清靈,陽常有余,氣常有余,輕撥即應(yīng),故只要毫針淺刺；年老體弱者，臟器衰竭，宜淺刺，輕手法?！鹅`樞·根結(jié)》曰:“刺布衣者，深以留之；刺大人者，微以徐之。”此處布衣是指從事體力的貧苦百姓，長期勞作，氣行血暢，肌肉筋骨結(jié)實，若感邪宜深刺久留針；“大人”則指養(yǎng)尊處優(yōu)的士大夫，顯貴人士，現(xiàn)多包括從事腦力勞動的人，由于這類人群，鮮少勞作運動，腠理疏松，不耐受強針感，故宜淺刺輕刺激?；颊唧w質(zhì)不同，針刺的深淺亦有差異[13]。

1.5 四時氣候

《靈樞·四時氣論》曰:“四時之氣，各有所在”《靈樞·終始》篇云 ：“春氣在毛，夏氣在皮膚，秋氣在分肉，冬氣在筋骨。刺之病者，各以其時為齊?！闭f明人體經(jīng)氣部位和針刺受四時季節(jié)更替的影響。《靈樞·四時氣論》曰:“此四時之序，氣之所處，病之所舍，藏之所宜?！彼臅r季節(jié)不同，經(jīng)氣部位亦不同，所以針刺的深淺不同。春夏之際，萬物生長發(fā)育，經(jīng)氣也始發(fā)，宜淺刺；秋冬蕭條伏藏，經(jīng)氣在里，宜深刺。

2 針刺深淺的確定

治療疾病時，應(yīng)正確掌握針刺的深淺。因影響針刺深淺的因素繁多而復雜，精確掌握針刺深淺在臨床上不易實現(xiàn)，一般要求掌握常規(guī)針刺深淺。常規(guī)針刺深度，既能保證針刺治療療效，又能保證針刺安全的深度。確定常規(guī)針刺深度，需要遵循一定原則，考慮多方面的因素，才能達到更好的治療效果。具體需要考慮以下幾點。

2.1 基本原則

針刺深淺確定是對疾病療效與患者安全保障的前提。因此在臨床上，運用針刺治療疾病，明確針刺深淺時須遵循兩個大的原則 ：一是得氣，二是安全。

針刺治療疾病，得氣是保證針刺療效的前提。確定針刺深淺，針刺行針都是以得氣為目的。《靈樞·九針十二原》曰:“刺之要，氣至而有效”,得氣既是針刺獲得良好療效前提，也是確定針刺深淺的原則。能引起“得氣”的針刺深度是針刺的基本深度。

安全的針刺深度是針刺時必須掌握的另一基本原則[14]。針刺深淺適度可以治療疾病，針刺過深易引起針刺意外事故?！端貑枴分姓f的“各至其理，無過其道”也是這個意思。《素問·刺禁論》指出:“刺跗上，中大脈，血出不止，死”“刺郗中大脈，令人仆，脫色”“刺陰股，中大脈，血出不止，死”“刺氣街，中脈，為腫”“刺臂太陰脈，出血多，立死”“刺中腦戶，入腦立死”“刺客主人內(nèi)陷中脈，為漏為聾”“刺缺盆中內(nèi)陷，氣泄，令人喘咳逆”“刺膺中陷中肺，為喘逆仰息”。當針刺不慎時,易刺及腦、脊髓、大血管和心、肺、肝、腎等重要臟器的損害,甚至死亡。古代醫(yī)者已經(jīng)意識到針刺過深的危險性，由此可見掌握針刺安全深度的重要性。

2.2 常規(guī)針刺深度的確定

目前針灸臨床中,針刺深度并沒有一個明確統(tǒng)一的標準。在不損傷重要組織器官的前提下,針刺應(yīng)達一定的深度,以保證針感的出現(xiàn),達到較好的治療效果。醫(yī)生一般根據(jù)患者的體型胖瘦,適當增減進針深度,但增減多少主要憑醫(yī)生的經(jīng)驗和感覺。這與中醫(yī)針灸的學科屬性有關(guān)，中醫(yī)針灸屬于經(jīng)驗醫(yī)學。同一個穴位，不同醫(yī)生操縱的深度不同，這與每個醫(yī)生臨床經(jīng)驗和感悟有關(guān)。王斌[15]通過皮脂厚度測量確定針刺深度，例如針刺曲池穴,常規(guī)針刺法為直刺25～40 mm,通常曲池處的皮脂厚度不超過5 mm,若測得患者曲池局部皮脂厚度為20 mm,應(yīng)將進針深度調(diào)整為40～60 mm,確保針刺達到應(yīng)有的深度。一般規(guī)律如下 ：“頭為諸陽之會”且頭面部血管豐富、肌肉淺薄，宜淺刺;四肢末端、胸背部也由于肌肉淺薄、內(nèi)有重要臟器等原因，宜淺刺；腹部、背腰部、四肢肌肉豐厚的部位可適當深刺，但是也應(yīng)該注意不要刺到臟腑、血管。

2.3 危險穴位針刺深度

由于中西醫(yī)醫(yī)療體系的差異及針灸國際標準體系尚未建立，針灸意外頻有發(fā)生，因此穴位針刺安全也越來越受到重視。保持一定的針刺角度和深度進針是保證針刺療效和針刺安全的前提，很多穴位由于解剖結(jié)構(gòu)特殊，針刺時應(yīng)注意針刺的角度和深度?！端貑枴ご探摗分忻鞔_指出:“臟有要害,不可不察……從之有福,逆之有咎”。危險穴位主要分布在頭頸部和胸腹部,針刺過深或針刺角度不正確而引起損傷或造成危險的主要臟器有腦、脊髓、心、肺、肝、膽囊、腎、脾、胃及膀胱等。應(yīng)用解剖學的方法對分布于頭頸部及胸腹部的75個危險穴位的針刺危險深度進行了研究,并對危險穴位的安全針刺深度提出了計算公式:安全深度=危險深度×70[16]。測量穴位的淺點與深點之間的距離,測出各穴位針刺的危險深度,應(yīng)用計算公式計算出其針刺的安全深度,并指出易損傷的臟器。頭頸部[17](承泣、睛明、肩井、風池)針刺過深易損傷腦干或脊髓。胸部及腹部危險穴位[18-19](俞府、天突、梁門、橫骨)過深易刺傷肺、支氣管、胃等臟器。此外，臨床上一個穴位可能有多個針刺方向，不同的方向其危險深度也不相同。方繼良等[20]在風池CT定位下發(fā)現(xiàn)，在風池的3個針刺方向中，向鼻尖方向針刺時，危險性最小，但仍有可能損傷椎動脈；向?qū)?cè)眼球方向針刺時，危險性最大，易傷及延髓；向?qū)?cè)眼內(nèi)眥針刺可能會傷到椎動脈和少量延髓。

3 小結(jié)

影響針刺深淺的因素紛繁復雜，在遵循針刺深淺基本原則的同時，應(yīng)根據(jù)穴位、經(jīng)絡(luò)及患者的體質(zhì)、病情、季節(jié)的不同調(diào)整針刺深淺，使針刺深淺與不斷變化的實際情況相同步。避免針刺過深對患者造成不可挽回的損傷以及針刺過淺無法達到預期的治療效果。由于患者的體型、體質(zhì)、耐受度千差萬別，因此現(xiàn)在針灸臨床針刺治療深度也是相對的。不同醫(yī)生對針刺深度不同的把握依然應(yīng)該尊重。這種不可量化性，一方面賦予了針灸醫(yī)師在針刺時的靈活性，另一方面，由于治療和療效都難以量化，因此在做針灸相關(guān)研究時難以提供準確可靠臨床針灸療效的科學依據(jù)，這也使得當前針灸的療效備受爭議。在今后的研究中應(yīng)彌補上述欠缺不足之處，深入探討針刺的量效關(guān)系，推動針灸科研體系的發(fā)展和完善。