朱曉凱1 張念志2

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

咳嗽是一種常見的臨床癥狀，可見于多種疾病。特別是呼吸系統(tǒng)疾病。據(jù)報(bào)道，在我國因長期飽受反復(fù)咳嗽困擾而就診的患者，高達(dá)呼吸科門診就診人數(shù)的20%～30%[1]。慢性咳嗽患者多因反復(fù)咳嗽為其主要甚至唯一癥狀而就診，咳嗽遷延不愈多已達(dá)8周以上，常已進(jìn)行各項(xiàng)包括胸部相關(guān)影像學(xué)在內(nèi)的檢查，而無明顯的異常表現(xiàn)。該病病因復(fù)雜，特別是肺部影像學(xué)檢查無明顯異常表現(xiàn)的慢性咳嗽，因診斷不明，易被誤診誤治[2]。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，慢性咳嗽患者中長期使用抗生素和鎮(zhèn)咳藥的高達(dá)90%以上，然而引起慢性咳嗽的常見病因，卻多是非感染性的疾病[3]。故而，多數(shù)患者僅接受單純西醫(yī)治療，療效欠佳。為此，我國在2015版的《咳嗽的診斷和治療指南》中首次添加了該病的中醫(yī)藥治療內(nèi)容[2]，將會對該病的診治產(chǎn)生積極的影響，同時(shí)也是對中醫(yī)藥治療慢性咳嗽療效的肯定。

張念志教授為安徽省首屆名中醫(yī)、安徽省第2屆江淮名醫(yī)，從事臨床及教學(xué)近三十年，經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其擅長診治呼吸系統(tǒng)疾病，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療慢性咳嗽方面，頗有心得，療效甚佳。余有幸從師侍診，獲益良多，現(xiàn)將張師運(yùn)用慢咳方治療慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)并無“慢性咳嗽”一詞，但根據(jù)其主要癥狀、發(fā)病病程等，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“頑咳”“久咳”等疾病范疇。對于咳嗽的認(rèn)識，《內(nèi)經(jīng)》中較早就有 “五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的論述?！端貑枴た日摗分赋觯何迮K六腑之咳 “皆聚于胃，關(guān)于肺”，都說明咳嗽雖為肺病，然其他臟腑受邪，功能異常，亦可影響到肺臟，使得肺宣肅失司而致咳?？人缘牟∫蚍诸?，歷代立論甚多，《素問·咳論》將咳嗽依照臟腑分類，分為五臟六腑咳，并詳述各自的特征?！逗娱g六書·咳嗽》認(rèn)為風(fēng)、濕、燥、寒、暑、火此等六氣，皆可令人咳嗽；巢元方認(rèn)為咳嗽可分為包括五臟咳及風(fēng)咳、支咳、膽咳等在內(nèi)的十個(gè)類型?？人缘牧⒄摎v來繁多，雖然體現(xiàn)了中醫(yī)辨證思維，但臨床常難以掌握，明代張介賓認(rèn)為歷代醫(yī)家對于咳嗽的論述太過繁多，不利于后人臨證學(xué)習(xí)，故其將咳嗽簡分外感和內(nèi)傷兩大類。至此，咳嗽的分類，日漸完善，切合臨床運(yùn)用。張念志教授經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐認(rèn)為，慢性咳嗽病程較長，單純的外感或者內(nèi)傷較為少見，多表現(xiàn)為外感和內(nèi)傷并見，起病外感，遷延不愈久可轉(zhuǎn)為內(nèi)傷，而內(nèi)傷日久，素體虧虛，又易復(fù)感外邪。洪廣祥認(rèn)為，正虛邪實(shí)、氣機(jī)逆亂是引起慢性咳嗽的主要病機(jī)[4]，故而慢性咳嗽的病機(jī)特點(diǎn)多為虛實(shí)相兼，病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)。

張念志教授認(rèn)為，風(fēng)為百病之長，終歲常在，且易挾他邪合而傷人，多為外邪致病的先導(dǎo)?！端貑枴す强照摗费浴帮L(fēng)者，百病之始也?！憋L(fēng)邪襲肺，肺失宣降，肺氣上逆，則見咳嗽。又如《金匱要略》云: “風(fēng)舍于肺，其人則咳?！憋L(fēng)邪善動不居，具有升發(fā)、向上、輕揚(yáng)之性，為陽邪，其性開泄，風(fēng)邪侵襲，易傷人體的上部，即易襲陽位，而肺為五臟六腑之華蓋，其位最高，故《素問》有言：“傷與風(fēng)者，上先受之?！币虼耍L(fēng)邪致病，易傷肺臟。其次，風(fēng)性善行而數(shù)變，故臨床多表現(xiàn)為咽癢、陣咳、遇風(fēng)寒則咳等癥狀。

痰作為人體內(nèi)津液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，最易內(nèi)停于肺，影響肺的宣發(fā)肅降功能，從而表現(xiàn)為咳嗽。痰既是與咳嗽密切相關(guān)的病理因素，也是咳嗽的病理產(chǎn)物。誠如《醫(yī)門法律》言: “咳嗽必因之痰飲……膈上支飲，最為咳嗽根底。”特別是痰飲一旦產(chǎn)生，可作為一種繼發(fā)性的致病因素反過來作用于機(jī)體，通過進(jìn)一步影響肺、脾、腎三臟的功能，加重水液代謝障礙，從而形成惡性循環(huán)。如痰飲阻肺，肺失宣降，可致水液不布；痰濕困脾，脾氣不升，水濕不運(yùn)；痰飲留滯下焦，影響腎氣的蒸化，可進(jìn)一步加重水液停蓄。故而，痰飲為患，咳嗽多遷延難愈，且易于反復(fù)。

慢性咳嗽，病程較長，癥狀多時(shí)輕時(shí)重，久之易損傷肺氣，致肺氣虧虛，衛(wèi)外不固。若復(fù)感外邪，素體本虛，無力抗邪，邪氣留戀，致氣機(jī)不暢，可引發(fā)咳嗽?；蛉羝剿仫嬍成?、嗜食肥甘、久之傷及脾胃，脾失健運(yùn)，精微失布，聚濕生痰，壅遏肺氣，肺失宣肅，發(fā)為咳嗽。如《本經(jīng)疏證》云: “咳雖肺病，其源實(shí)主于脾，惟脾家所散上歸之精不清，則肺家通調(diào)水道之令不肅?！甭钥人曰颊?，咳久不止，久病體虛，可及于腎，腎虛則氣失攝納而上逆，發(fā)為喘咳。正如《萬病回春》所言: “大抵久嗽者，多屬腎氣虧損”故而，慢性咳嗽多與肺脾腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。

2 治療特色

基于上述對于慢性咳嗽病因、病機(jī)的認(rèn)識，張念志教授認(rèn)為此病多屬本虛標(biāo)實(shí)證。肺脾腎三臟虧虛為本，風(fēng)邪、痰飲侵襲為其標(biāo)，治療上應(yīng)采用補(bǔ)虛固本、祛風(fēng)化痰的治療大法，以“發(fā)時(shí)治標(biāo)，平素固本”為治療原則。張念志教授結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，并依此自創(chuàng)具有補(bǔ)虛固本、祛風(fēng)化痰功效的慢咳方(山藥30 g，黃精20 g，木蝴蝶10 g，紫蘇子10 g，金沸草10 g，浙貝母10 g，百合20 g，僵蠶10 g，防風(fēng)10 g，訶子10 g，炙甘草6 g)。方中山藥、黃精，性甘、平，主歸肺、脾、腎三臟，常用于久病耗傷肺脾腎三臟氣陰之久咳、虛咳，兩者聯(lián)用為君，共奏潤肺、健脾、益腎及補(bǔ)氣養(yǎng)陰之效；紫蘇子歸肺、大腸經(jīng)，其性主降，其味辛散，可降氣化痰，為順氣消痰之良藥。金沸草歸肺、胃經(jīng)，辛開苦降，兩者合用，共奏降氣化痰，止咳平喘之功，為臣藥；久病可入里化熱，浙貝母，苦寒泄熱，可清化痰熱，泄降肺氣。木蝴蝶，苦甘寒涼，可清泄郁熱，兼能理氣疏肝，氣順則津行。百合，性甘，微寒，既能補(bǔ)肺陰、清肺熱，又兼有一定的止咳祛痰之效。三者合用，可清熱化痰、潤肺止咳，為臣藥。僵蠶，味辛行散，能搜風(fēng)通絡(luò)，味咸軟堅(jiān)，可化頑痰。防風(fēng)為“風(fēng)藥之潤劑”、“治風(fēng)之通用藥”，且其升清可燥濕，兩者共用可祛風(fēng)化痰，為臣藥；佐以訶子，收斂肺氣，可防辛散太過。炙甘草為使，調(diào)和諸藥。全方結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)、標(biāo)本同治，共奏補(bǔ)虛固本、祛風(fēng)化痰之效。臨證寒甚者，加白芥子、干姜、細(xì)辛等溫肺散寒；熱甚者，加魚腥草、黃芩等；久病伴瘀，見舌下脈絡(luò)瘀紫者，適加川芎、當(dāng)歸、丹參等。

3 典型病例

王某，女，39歲，2018年12月9日初診?；颊呔驮\時(shí)訴間斷性咳嗽13年余，多于受風(fēng)寒或聞及油煙后加重，多次就診于外院，查血常規(guī)、胸部CT等均未見明顯異常。1周前患者外出受風(fēng)后，咳嗽頻作，夜間為甚、咽癢，痰多，以白黏痰為主，胸悶、納差、二便尚調(diào)，夜寐欠佳，舌淡苔白膩，脈沉滑。張念志教授認(rèn)為，患者咳嗽病程較長，肺氣虛耗，氣機(jī)不暢，脾腎虧虛，津液輸布失調(diào)，痰飲內(nèi)生，復(fù)感外邪，風(fēng)痰交阻，證屬本虛標(biāo)實(shí)。治當(dāng)以補(bǔ)脾肺腎，祛風(fēng)化痰為法。藥用：山藥30 g，黃精20 g，木蝴蝶10 g，紫蘇子10 g，金沸草10 g，浙貝母10 g，百合20 g，僵蠶10 g，防風(fēng)10 g，訶子10 g，炙甘草6 g，厚樸6 g，代赭石10 g先煎，枇杷葉20 g。7劑。水煎服，日1劑，早晚溫服。

2018年12月16日二診：訴咳嗽、胸悶減輕，咽癢不甚，痰量不多，納可，寐稍佳，舌淡苔白黏脈沉滑。前方去厚樸、防風(fēng)加地龍20 g、太子參10 g，14劑。水煎服，日1劑，早晚溫服。

2018年12月30日三診：咳嗽明顯減少，胸不悶，咽不癢，痰少，納寐可，舌淡苔薄白脈沉?；颊攥F(xiàn)癥狀明顯緩解，病情穩(wěn)定，遂以上方去代赭石、浙貝母，加桑葉10 g，南沙參10 g，14劑。水煎服，日1劑，早晚溫服。囑其避風(fēng)寒、油煙、暢情志、不適隨診。隨訪至今，患者癥狀無反復(fù)。

按語：張念志教授認(rèn)為患者因久病素體本虛，肺脾腎三臟虧虛，津液輸布失調(diào)，痰飲內(nèi)生，復(fù)感外風(fēng)引動，致肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。痰濕困脾，脾失健運(yùn)，致胃納不振，故見納差?；颊叱踉\時(shí)久咳、痰多，以白黏痰為主，咽癢、胸悶、納差，夜寐欠佳，舌淡苔白膩，脈沉滑。說明患者素體本虛，痰濁內(nèi)生，復(fù)受外風(fēng)，風(fēng)痰交阻與肺，氣機(jī)不暢，故運(yùn)用慢咳方加減運(yùn)用調(diào)護(hù)，標(biāo)本兼治，療效顯著。

4 小結(jié)

慢性咳嗽病因復(fù)雜，多數(shù)僅以咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)，病因確診不易，故單純使用常規(guī)西醫(yī)治療，療效往往欠佳且癥狀易反復(fù)，而反復(fù)進(jìn)行各項(xiàng)檢查，或長期大量使用鎮(zhèn)咳藥和抗菌藥物等，影響患者生活和工作。中醫(yī)藥在治療咳嗽方面有著頗具特色的療效，特別是一些長期經(jīng)西藥治療乏效的患者，在辨證論治的基礎(chǔ)上，將辨證與辨病相結(jié)合，辨證施藥，往往能起到意想不到的療效。張念志教授依據(jù)自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬慢咳方在準(zhǔn)確把握患者病因、病機(jī)的基礎(chǔ)上，加減運(yùn)用療效顯著，值得臨床應(yīng)用推廣。