吳佳俊 王子平 易存國 付備剛 王秀會

橈骨遠端骨折是急診最常見的骨折類型之一，約占急診骨折患者的17%，44%～65%的患者[1]常合并尺骨莖突骨折，手術治療橈骨遠端骨折的同時，是否需要處理尺骨莖突骨折，目前仍存在爭議。本次研究目的是下尺橈關節(jié)穩(wěn)定的橈骨遠端骨折伴或不伴尺骨莖突骨折對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與分組方法

通過病歷查詢及隨訪獲取資料，將2008年1月至2014年1月在本院治療的97例下尺橈關節(jié)穩(wěn)定的橈骨遠端骨折患者分為未合并尺骨莖突骨折組（53例）和合并尺骨莖突骨折組（44例），兩組均行橈骨遠端骨折切開復位鋼板內固定治療，對合并的尺骨莖突骨折未予內固定。

1.2 診斷及入選標準

診斷標準：通過臨床表現、體征及影像學表現為AO分型C型橈骨遠端骨折；患者年齡均大于或等于18周歲；均為新鮮骨折；腕關節(jié)CT檢查明確下尺橈關節(jié)間隙無增寬、無分離；患肢下尺橈關節(jié)穩(wěn)定性試驗陰性（中立、旋前、旋后位并與健側比較）；其臨床隨訪資料完整。

1.3 治療方法

兩組患者均采用Henry切開入路，沿橈側沿橈側腕屈肌腱和橈動脈間做長約6 cm縱切口，保護橈動脈并將其牽向橈側，將橈側腕屈肌及正中神經牽向尺側，骨膜下剝離，顯露骨折端，清除斷端血腫、軟組織。復位后“C”形臂X線透視確認掌傾角、尺偏角、關節(jié)面平整度及橈骨長度，掌側“T”形鋼板固定（見圖1）。修復旋前方肌，沖洗傷口后逐層縫合。術后第1天即可開始腕關節(jié)功能鍛煉。合并尺骨莖突骨折未予以內固定。

圖1 兩組橈骨遠端骨折掌側“T”形鋼板固定

1.4 療效評價

記錄患者的一般資料、抓握力、關節(jié)活動度、Gartland＆Werley功能評分及影像學評分，比較兩組患者的治療情況及療效。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩組患者各項評分、年齡、活動度等比較采用成組設計定量資料的 檢驗，性別比較采用2檢驗，以＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者隨訪時間為12～36個月，平均隨訪時間20個月。兩組在抓握力、腕關節(jié)掌屈、腕關節(jié)背伸、主動活動時疼痛、橈偏、尺偏、前臂旋前、前臂旋后、Gartland＆Werley功能評分（見表1）和影像學評分等指標上差異均無統(tǒng)計學意義（見表2）。兩組均無神經損傷、骨不愈合、術后感染、肌腱斷裂及內固定失敗患者。

表1 兩組Gartland＆Werley功能評分比較

表2 兩組影像學評分比較

3 討論

隨著橈骨遠端骨折治療的發(fā)展和深入，越來越多的醫(yī)生重視橈骨遠端骨折的手術治療，然而當橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折時，是否在固定橈骨遠端的同時固定尺骨莖突尚存在比較大的爭議[2]?；仡櫾S多文獻發(fā)現，許多學者和本研究結果有著一致的結論。日本 Zenke教授[3]通過研究118例橈骨遠端骨折，其中50例無尺骨莖突骨折，41例合并尺骨莖突尖部骨折，27例合并尺骨莖突基底部骨折，隨訪3組患者預后無明顯區(qū)別，表明不處理尺骨莖突骨折對橈骨遠端骨折患者影響不大。Kazemian等人[4]指出對于橈骨遠端骨折合并穩(wěn)定的或輕度移位的尺骨莖突骨折對于下尺橈關節(jié)穩(wěn)定性無影響。韓國Kim教授[5]也發(fā)文章表示無論是移位小于2 mm或大于2 mm尺骨莖突基底部骨折，對于橈骨遠端骨折的穩(wěn)定性及功能都無明顯影響。

目前，主要有爭議的有三個方面，分別是三角纖維軟骨復合體（Triangular fibro cartilage complex，TFCC）損傷、尺骨莖突骨不連以及DRUJ穩(wěn)定性。TFCC是尺側穩(wěn)定DRUJ的重要結構之一，其他結構還包括尺側腕伸肌、旋前方肌、遠端骨間膜斜形纖維等，有學者[6]認為尺骨莖突基底部是TFCC的止點之一，十分重要，即尺骨莖突基底部骨折會造成TFCC損傷并影響腕關節(jié)功能。但很多文獻[7]指出，尺骨莖突骨折很少同時伴隨 TFCC損傷，兩者之間無明確關聯，有的橈骨遠端骨折即便合并尺骨莖突基底部骨折，關節(jié)鏡探查見 TFCC完整；有的橈骨遠端骨折未合并莖突未骨折，但TFCC損傷嚴重。對于尺骨莖突骨折后骨不連，Richards等[8]指出50%～70%的尺骨莖突骨折將會骨不連。尺骨莖突是 TFCC的止點，對于下尺橈關節(jié)穩(wěn)定起到一定作用。Daneshvar等人[9]指出對于尺骨莖突基底部骨折患者術后1年比尺骨尖部骨折患者更有可能獲得糟糕的功能。但Wijffels等人[10]的研究指出尺骨莖突骨折后骨不連對于橈骨遠端骨折術后疼痛、功能預后及下尺橈關節(jié)的穩(wěn)定性無影響。最后對于DRUJ穩(wěn)定性，Sammer等人[11]發(fā)表文章中指出DRUJ穩(wěn)定時，尺骨莖突骨折無需處理，當不穩(wěn)定時需手術干預。David等[12]指出固定橈骨遠端骨折后要測試DRUJ穩(wěn)定性實驗，推薦方法為旋轉前臂時將尺骨小頭向橈骨尺骨切記的按壓，即 stress-test。且指出當DRUJ不穩(wěn)定同時伴有尺骨莖突大塊骨折時，需固定尺骨莖突骨折。

本次研究的結論是當下尺橈關節(jié)穩(wěn)定時是否合并尺骨莖突骨折不影響鋼板內固定治療橈骨遠端骨折的關節(jié)活動度及功能。