文/新加坡CPG咨詢私人有限公司醫(yī)療保健署 梁凱雁

0 引言

新加坡是熱帶島國城市。截至2018年人口總規(guī)模約564萬，平均壽命82.9歲，超過65歲者占總?cè)丝诘?.7%。新加坡已是人口老齡化最快的國家之一，與中國存在許多相似之處。本文分析新加坡人口老齡化與養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)計新趨勢，以期為中國老齡化課題提供參考。

1 新加坡人口老齡化趨勢

早期生育控制、晚婚與單身趨勢導(dǎo)致低生育率。隨著家庭結(jié)構(gòu)調(diào)整，小家庭取代大家庭，逐步減弱傳統(tǒng)家庭紐帶和義務(wù)，新婚夫婦另建小窩，退休者活得更獨立。經(jīng)濟與人口變化導(dǎo)致出現(xiàn)更多單/雙年長獨居者及缺乏家屬看護的年長者。

新加坡療養(yǎng)院嚴重供不應(yīng)求，目前只有12000個療養(yǎng)床位，但需療養(yǎng)院護理的年長者2030年將增至50000人。不斷提升的富裕程度及教育水平也導(dǎo)致人們對養(yǎng)老設(shè)施品質(zhì)有了更高期望，養(yǎng)老院亟需創(chuàng)新模式，以迎合新一代老年人需求的變化。

2 銀發(fā)政策

新加坡銀發(fā)政策將個人、家庭、社區(qū)、政府4個層面納入老年人照料體系構(gòu)建中，提倡老年人應(yīng)在自我規(guī)劃原則下獲得幸福晚年。居家養(yǎng)老是基石，機構(gòu)養(yǎng)老是養(yǎng)老模式中“最后一環(huán)”和“極端措施”。

新加坡衛(wèi)生局通過療養(yǎng)院居民評估表將年長者分為4等級：I類身心獨立者，II類行動不便者，III類輪椅或臥床者，IV類高度依賴性者。多數(shù)療養(yǎng)院只接收III和IV類年長者，極少收II類及I類。新加坡政府于2012年發(fā)布“醫(yī)療2020年總體規(guī)劃”，旨在把療養(yǎng)床增至17000個，為缺乏家庭照料或需大量日?；顒釉哪觊L者提供住宿護理。

3 新一代養(yǎng)老設(shè)施與療養(yǎng)院的崛起

新加坡早期的療養(yǎng)院具有高度機構(gòu)化、制度化特點，要求有效使用土地，面臨缺人及高成本問題。療養(yǎng)院被認為是病、老福利治療收容所，設(shè)施簡陋，其更多關(guān)注疾病而非年長者的整體身心健康。宿舍式療養(yǎng)院氣氛壓抑，缺乏隱私，孤獨無趣。療養(yǎng)院中被遺棄和虐待年長者的新聞加劇了其負面形象。政府為增加療養(yǎng)床位在住宅區(qū)內(nèi)引入大型多層療養(yǎng)院，2012年出現(xiàn)居民集體抗議2個社區(qū)新建療養(yǎng)院事件，社會對療養(yǎng)院的疏離感和消極情緒徹底爆發(fā)，導(dǎo)致政府要求療養(yǎng)院設(shè)計更多考慮與社區(qū)融合及設(shè)施環(huán)境服務(wù)。

2014年衛(wèi)生局制定新的強化護理院標(biāo)準(zhǔn)，要求療養(yǎng)院在安全臨床護理、社會及組織方面滿足相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，療養(yǎng)院重視開創(chuàng)新的護理模式，更人性化地融入社區(qū)，提高大眾對社區(qū)療養(yǎng)院的接受度。

3.1 社區(qū)中心式療養(yǎng)院——社區(qū)護理及融入社會的養(yǎng)老設(shè)施

新加坡政府一直推動居家醫(yī)療保健護理。適當(dāng)?shù)尼t(yī)療護理，甚至臨終護理可讓缺乏親屬照料的年長者實現(xiàn)居家養(yǎng)老，日間看護及樂齡日托等正規(guī)機構(gòu)也能照料年長者的日常起居。

療養(yǎng)院設(shè)施開放給社區(qū)使用，既可實現(xiàn)資源共享又是對社區(qū)公共區(qū)域的彌補。2013年新加坡衛(wèi)生部長Amy Khor表示，療養(yǎng)院應(yīng)充當(dāng)社區(qū)一站式老年人護理中心。療養(yǎng)院可融入三合一家庭中心、居家護理中心、社區(qū)活動、康復(fù)中心、老年人日托中心、日間護理及日間臨終關(guān)懷護理，既滿足附近居家老年人護理需求，也使社區(qū)受益而更被接受。年長者就地就區(qū)養(yǎng)老使其更有歸屬感，社區(qū)內(nèi)親友更方便互訪，也可參與社區(qū)活動，有利于提高康復(fù)機率，減少憂郁癥等精神疾病發(fā)生（見圖1）。

3.2 康復(fù)型療養(yǎng)院

療養(yǎng)院原不關(guān)注身心康復(fù)，只提供衣食住及常規(guī)活動。年長者出院率極低，不足5%，加劇了療養(yǎng)院令人沮喪感的負面觀感。但療養(yǎng)院填補了醫(yī)院與家庭護理間的空白，除長期護理，療養(yǎng)院更應(yīng)促進年長者整體康復(fù)，使其最終離開療養(yǎng)院重新融入家園和社區(qū)，因此需引入年長者精神疾病和失智癥混合療養(yǎng)院，通過過渡性護理填補治療和康復(fù)之間的缺陷。

康復(fù)型療養(yǎng)院鼓勵身心康復(fù)，創(chuàng)建感官互動治療花園、回憶廊及智能協(xié)助康復(fù)?；貞洴煼蓽p低失智年長者的精神衰退率，使用年長者熟悉的懷舊主題可激發(fā)對話，提升年長者的自尊自信。智能機器人寵物也可充當(dāng)年長者的情感依附，有效促進溝通和減少老年憂郁。通過治療花園接觸自然活動，如植物種植或香包制作，可改善年長者的精神心理健康。通過日常活動訓(xùn)練， 幫助其獨立生活康復(fù)出院，降低療養(yǎng)院入院率。

康復(fù)型療養(yǎng)院可為年長者提供長期恢復(fù)環(huán)境，減緩老年退化并最大限度地為無法恢復(fù)的年長者提高生活質(zhì)量。

3.3 療養(yǎng)院為跨代跨年齡綜合體

實現(xiàn)代際設(shè)施共處，如療養(yǎng)院和學(xué)生中心、托兒或?qū)W前教育中心，與老年人互動作為課程的一部分。除設(shè)有共享設(shè)施，也讓游樂場與老年人運動站等設(shè)施共處，以鼓勵跨代跨年齡互動。幼兒早期與年長一代互動可從小消除跨年齡隔閡，并延伸至各自家庭代際間溝通，既是傳統(tǒng)歷史傳承也是現(xiàn)代資訊傳遞的模式之一（見圖2）。

圖1 社區(qū)護理中心式療養(yǎng)院：宏茂橋仁慈療養(yǎng)院

圖2 跨代跨年齡互動

3.4 療養(yǎng)院為家的延伸——小居家式療養(yǎng)院

小居家式療養(yǎng)院為年長者提供更私密的配備衛(wèi)浴的小房間，根據(jù)居住者的經(jīng)濟能力分為6～8人、4人和2人間等。附帶共享設(shè)施如廚房和客廳等小團體共享交流空間。少人居室可讓年長者在房間內(nèi)床位處享有個性化私人空間。居家式公共區(qū)域可進行小社團交流，使年長者更親密溝通，積極參與活動。通過簡單烹飪和衛(wèi)浴等日常行為鼓勵年長者獨立生活，給予尊嚴與自由，促進自理能力。護理人員可騰出更多時間熟悉老年人并及早發(fā)現(xiàn)其健康變化。小居室噪聲干擾較小，沖突較少，可為年長者提供更好的心理健康環(huán)境，也能減少年長者間的疾病交叉感染，便于隔離。雖然此類療養(yǎng)院建筑面積較大，建設(shè)運營、員工、清理等成本較高，但這種更溫馨的居家環(huán)境及互動受到療養(yǎng)院住戶和員工的高度歡迎。

3.5 原地改擴建療養(yǎng)院

不符合新時代需求及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)有老舊養(yǎng)老設(shè)施通過分期建設(shè)及調(diào)動原有住戶進行原地改擴建。為居民和員工保留熟悉的社區(qū)環(huán)境，居民參與重建過程，參與“家”的成長擴充，將減少搬遷及新環(huán)境壓力，療養(yǎng)院更易被社區(qū)所接受。原地改擴建規(guī)模局限于現(xiàn)有地塊情況，在分期施工時需照顧到療養(yǎng)院運作，減低施工對療養(yǎng)院與周邊造成的安全、出入、環(huán)境（噪聲、灰塵、震動）干擾。

3.6 團體中心 + 療養(yǎng)院

當(dāng)療養(yǎng)院和社團組織會所或活動中心為綜合體時，可設(shè)置多功能或行政會議的靈活共享空間，充分利用資源。社團人群和組織活動可延伸入療養(yǎng)院，通過與外界接觸給療養(yǎng)院帶來活力與人氣。

社團由療養(yǎng)院或助養(yǎng)組織創(chuàng)辦，用社會資本回饋與支撐社會，融資助金及社工組織為團體一部分。團員可在團體活動時接觸年長者，在不加重護理員工作量情況下共同組織節(jié)日及出游活動。

設(shè)計時需引入綜合體療養(yǎng)院向外延伸開放的空間，以確保療養(yǎng)院安全分區(qū)及方便對外開放?？紤]到共用區(qū)域更高的使用率及運營維護，需系統(tǒng)化平衡療養(yǎng)院護理員工作量及為公眾和年長者使用區(qū)域的時間段。

4 實踐案例

4.1 濟云閣療養(yǎng)院：原地改擴建+團體/社區(qū)中心式療養(yǎng)院+社會資本支撐

濟云閣療養(yǎng)院由CPG集團于1992年設(shè)計完成，是鄰里信賴的社區(qū)護理設(shè)施（見圖3，4）。私人公寓式病老之家模擬大家庭設(shè)計，可謂當(dāng)時養(yǎng)老超前理念的體現(xiàn)。擬定護理對象為III類輪椅或臥床年長者、IV類高度依賴性年長者及少數(shù)II類行動不便年長者，改擴建工程將于2021年分期建成。床數(shù)、設(shè)施及功能翻倍，新員工宿舍統(tǒng)一設(shè)計，將來可轉(zhuǎn)換為療養(yǎng)床位。

圖3 濟云閣療養(yǎng)院的原地改擴建方案

圖4 濟云閣療養(yǎng)院

1）原地改擴建 分5期建設(shè)及調(diào)整功能，使員工資源最大化，免于遠程拆分。年長居民熟悉環(huán)境，降低過渡時期的精神困擾。新加坡土地可拓展空間有限，多為高密度建設(shè)。建筑與相鄰公寓臥室相距約9m，離分界線約4m。改造設(shè)計施工具有挑戰(zhàn)性，需仔細規(guī)劃。養(yǎng)老設(shè)施可先小后擴大，更具可持續(xù)性，增加原院環(huán)境服務(wù)及通風(fēng)性、社區(qū)性、開放性。以私密少人房、人性化分散式衛(wèi)浴及分層分區(qū)休息廳重組現(xiàn)代“家庭”，凝聚家庭歸屬感。增加可達性，融入失智癥和隔離區(qū)，實現(xiàn)現(xiàn)代化高效靈活空間利用。為促進社會參與長者護理活動，增加團體和治療活動多功能區(qū)及分層休息室，為日常居民活動、志愿活動及當(dāng)?shù)匚幕鐖F聚會提供區(qū)域空間（見圖5）。

2）團體/社區(qū)中心式療養(yǎng)院 療養(yǎng)院由濟云閣創(chuàng)辦，同時成為濟云閣德教協(xié)會分部的行政和活動區(qū)。通過整合共享空間、綠化外觀及建設(shè)屋頂花園美化社區(qū)。百葉窗及綠化外立面使療養(yǎng)院與相距不足4m私人公寓間的隱私性微妙平衡。停車場作為相鄰Masjid Al-Taqua清真寺特殊活動臨時共享空間。療養(yǎng)院容納各族居民，對外開放多宗教祈禱及活動區(qū)域，定期接待社區(qū)文化宗教團體（見圖6）。

3）社會資本支撐 在有限療養(yǎng)院財務(wù)與人力資源下，最大化運用社會力量。志愿者是療養(yǎng)院與年長者之間的滑潤劑與調(diào)解員，帶給年長者快樂，充當(dāng)聆聽對象。志愿團每周與年長者互動、出游及購物，每月組織剪發(fā)及唱卡拉OK。志愿者充當(dāng)年長者與外界的接觸媒介，護理員向志愿者講解和示范特護要點，有助于志愿者與年長者互動（見圖7）。

圖5 客廳休息室

圖6 療養(yǎng)院里的圣殿

圖7 志愿者與年長者互動

4.2 宏茂橋仁慈療養(yǎng)院：小居家 + 康復(fù)型 + 社區(qū)護理中心式療養(yǎng)院

宏茂橋仁慈療養(yǎng)院是新加坡衛(wèi)生部、仁慈醫(yī)療集團和CPG集團主導(dǎo)的新型新加坡療養(yǎng)院服務(wù)模式，擬定服務(wù)對象較全面，為各層級健康及具有自主生活能力的退休樂齡人士，2017年建成（見圖8）。

宏茂橋仁慈療養(yǎng)院正對地鐵高架橋，但與地鐵站距離超過400m步行半徑。療養(yǎng)院步行交通不便且需考慮防噪聲措施。相較于安靜的遠郊環(huán)境療養(yǎng)院，該項目以城市伊甸園——“家庭與棲息地”為構(gòu)思，在醫(yī)養(yǎng)方面具有獨特優(yōu)勢。

1）社區(qū)一站式老年人護理中心 宏茂橋療養(yǎng)院擴大了院內(nèi)服務(wù)配套，以療養(yǎng)院的長期住院護理（392床）、輔助生活配套的短期住院護理（80床）及日間托老服務(wù)三大功能滿足年長者不同需求，并為周邊區(qū)域年長者提供長期入住養(yǎng)老院以外的“原地養(yǎng)老”選擇。三大功能區(qū)形成互補的關(guān)懷網(wǎng)又能共享設(shè)施、看護服務(wù)及活動配套。

2）康復(fù)型護理模式 設(shè)計趨向更獨立的輔助生活設(shè)備，鼓勵年長者康復(fù)后可獨立生活。同時為小型家庭注入新元素，可提供年長者短期住院托老服務(wù)，年長者可參加社區(qū)活動，使家人放心。

3）小居家式療養(yǎng) 護理單元融入家庭模式，用4人臥室形成帶有客廳、餐廳、廚房、洗浴、園藝活動區(qū)等公共區(qū)域的組團單元，在層級、院級大社區(qū)促進小居家式輕松交流（見圖9）。

4.3 圣安德烈療養(yǎng)院：小居家+特色護理的花園中療養(yǎng)院

圣安德烈療養(yǎng)院是新加坡衛(wèi)生部與CPG集團主導(dǎo)的另一種新型療養(yǎng)院服務(wù)模式，已于2018年建成。小規(guī)模療養(yǎng)院為不同身心和認知需求的年長者提供溫馨舒適的家環(huán)境。擬定對象為綜合普通、精神失常和失智居民（見圖10）。

圖8 宏茂橋仁慈療養(yǎng)院

圖9 宏茂橋仁慈療養(yǎng)院小居家式護理單元

圖10 圣安德烈療養(yǎng)院

1）更多元化的服務(wù) 療養(yǎng)院6層引入失智癥友善設(shè)計，并提供過渡短期和長期護理。宿舍和會議室可培訓(xùn)護理人員。

2）特色護理 精神失常及失智居民在此得到特需看護；改進導(dǎo)向元素，如各層分色易于識別，減少失智者困惑；空間迎合踱步習(xí)性；設(shè)“感官超時”空間，讓精神失常者免受過度感官干擾。

3）小居家式療養(yǎng) 與宏茂橋仁慈療養(yǎng)院相同，用4～5人臥室形成帶有客廳、餐廳、洗浴、園藝活動區(qū)的居家式護理組團單元（見圖11）；失智單元融入戶外活動區(qū)，通過安全監(jiān)管，擴大失智長者活動空間。

4）花園中的療養(yǎng)院 與毗鄰的裕廊湖公園進行無縫設(shè)計融合。通過院內(nèi)護理小單元種植箱、社區(qū)花園、開放式露臺、園外公園等綠化互動與戶外健康設(shè)施，為年長者提供治療型康復(fù)氣息。

5 結(jié)語

通過養(yǎng)老設(shè)施的規(guī)劃設(shè)計，探討大健康城市醫(yī)養(yǎng)理念。大健康城市應(yīng)具有包容性、以人為本、全齡化。新加坡經(jīng)驗可為中國提供參考。

1）無圍欄社區(qū)中心 大健康城中的醫(yī)院轉(zhuǎn)為無圍欄社區(qū)健康服務(wù)中心，養(yǎng)老設(shè)施成為無圍欄社區(qū)主要公共設(shè)施。療養(yǎng)院應(yīng)是社區(qū)一部分。家庭/老年服務(wù)中心、多功能廳、營養(yǎng)餐廳等娛樂與人性化社區(qū)中心設(shè)施應(yīng)提高使用率。療養(yǎng)院通透底層空間需融入社區(qū)共享空間，鼓勵全天人行通過，配套連接城市交通干道與周邊建筑的無障礙設(shè)施，方便互動與到訪。

圖11 圣安德烈療養(yǎng)院小居家式護理單元

2）高密度多功能綜合體開發(fā)模式 在優(yōu)化土地價值、提高利用效率、滿足適宜居住的前提下，配合社區(qū)居民增加功能需求，采用高層、高密度的開發(fā)模式。根據(jù)年長者的不同身心認知及設(shè)施操作要求，擬定養(yǎng)老設(shè)施綜合體模式。療養(yǎng)院轉(zhuǎn)型為社區(qū)活力補充，社區(qū)成為最強大支持者與客源。

3）以人為中心的護理 在安全、私密的環(huán)境中支持年長者維持獨立性和自尊心的需求。不忽視訪客體驗，鼓勵重復(fù)探訪及與居民互動。

新加坡式養(yǎng)老在于創(chuàng)造健康城，融合各年齡階層的宜居城市。雖然新加坡以自助、協(xié)助及居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，但仍努力使機構(gòu)養(yǎng)老融入社會結(jié)構(gòu)，療養(yǎng)院成為社區(qū)配套設(shè)施以鼓勵原地養(yǎng)老，使年長者在自家或機構(gòu)中都能積極快樂地生活，在“我的社區(qū)”及“一體化生活關(guān)懷網(wǎng)”中享受黃金年華。

除了公民觀念引導(dǎo)、政策及財政支持，健康城需配有交通、規(guī)劃等職能網(wǎng)絡(luò)。養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的可持續(xù)發(fā)展需國家、社會資本及銀發(fā)樂齡產(chǎn)業(yè)對養(yǎng)老商業(yè)模式進行創(chuàng)新研究與改革實踐，建立可支持居家養(yǎng)老、原地養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老的新一代養(yǎng)老設(shè)施模式。

（注：圖8來源O-Imagefolio, CPG Consultants Pte Ltd；其他圖片來源CPG Consultants Pte Ltd）