穆志娟

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

黃褐斑是多見(jiàn)于青年女性面部的色素沉著斑，表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性發(fā)生，尤其以雙頰、額部、鼻部、上唇等處為多見(jiàn)，皮損為淡褐至深褐色斑片，散在或融合成片，邊緣較清楚，無(wú)自覺(jué)癥狀，本病患者常伴隨情緒異常、睡眠障礙、月經(jīng)失調(diào)等內(nèi)分泌癥狀。目前西醫(yī)尚無(wú)特異性治療方法，通常采用口服維生素C、外用遮光劑、脫色劑，激光技術(shù)等治療，療效不確切，常有不同程度不良反應(yīng)，而且復(fù)發(fā)率較高[1]。張池金教授在多年的臨床工作中總結(jié)出針對(duì)黃褐斑的發(fā)病機(jī)制制定的疏肝理氣、益腎填精，養(yǎng)血健脾之法，并自擬“祛斑養(yǎng)顏湯”治療黃褐斑，臨床應(yīng)用效果顯著，值得臨床推廣及進(jìn)一步研究。

1 病因病機(jī)討論

黃褐斑病位在皮，病因在內(nèi)，應(yīng)采取“外病內(nèi)治”法[2]。肝主疏泄，可使氣的運(yùn)行通而不滯，使氣散而不郁，若氣機(jī)不暢，則致氣滯血瘀，不能濡養(yǎng)膚表，而發(fā)為黃褐斑；另外，男子的排精、女子的月經(jīng)也依賴(lài)于肝的疏泄功能，婦人以血為本，沖任隸屬于肝，若肝的疏泄異常，則可致婦女月經(jīng)周期紊亂，月經(jīng)稀發(fā)，甚則閉經(jīng)，這就可以解釋臨床上黃褐斑的女性患者常伴隨月經(jīng)異常的現(xiàn)象。

肝的疏泄功能還表現(xiàn)在對(duì)脾胃的運(yùn)化上。生理情況下，肝的疏泄能夠協(xié)助脾氣的升清和運(yùn)化，脾氣通暢，也有助于肝氣條達(dá)。若情志不遂，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，則肝氣乘克脾土，致脾失健運(yùn)，氣血不能上行于頭面部，發(fā)為面塵，同時(shí)伴有肝脾不和證的表現(xiàn)，患者常見(jiàn)胸脅脹滿(mǎn)疼痛，喜嘆息，情志抑郁或心煩易怒，納減腹脹，便溏不爽，腹痛泄瀉，苔白或膩，脈弦等癥。

腎主水，黑色主腎病。張教授認(rèn)為，若腎陽(yáng)不足，則溫煦失職，氣血溫運(yùn)無(wú)力，或腎陰不足，面頰不得精血所養(yǎng)，發(fā)為本臟之色，而見(jiàn)黧黑斑；腎陰不僅可以促進(jìn)血液的生成和津液的分泌，亦對(duì)津血起到滋潤(rùn)和潤(rùn)養(yǎng)的作用。若陰血不足，則血枯津少，頭面失榮，或陰虛不能制陽(yáng)，虛火亢旺，熏灼面部，血熱郁結(jié)，則發(fā)生黃褐斑。

從生理角度講，脾腎是先后天的關(guān)系。腎藏精，主人體的生長(zhǎng)發(fā)育生殖，為先天之本，脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，為后天之本，二者相互依存，脾陽(yáng)須依賴(lài)腎陽(yáng)的溫煦才能強(qiáng)盛，腎精必須得到脾運(yùn)化的水谷精微之氣才能不斷資生化育，充盛不衰。從病理方面分析，脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)，而脾陽(yáng)若久虛，亦可損傷腎陽(yáng)，患者表現(xiàn)為腰酸膝冷、畏寒、飲食不化、小便不利、夜尿多、水腫、五更泄瀉等癥[3]。

綜上，張池金教授認(rèn)為，黃褐斑其病本在肝腎兩臟，主要病機(jī)責(zé)之于肝郁腎虛，肝腎的異常常會(huì)累及脾臟，伴有脾虛諸證。

2 治則

黃褐斑多發(fā)于女性，而“肝為女子先天”“五臟之病，肝氣居多，而婦人尤甚”，可見(jiàn)女性最易受情志影響致使體內(nèi)氣機(jī)失調(diào)，肝失疏泄。故張池金教授治療黃褐斑以疏肝為先，氣機(jī)一開(kāi)，則一身之氣血周流，邪氣無(wú)從積聚，從而陰陽(yáng)調(diào)和則病愈，因此在用藥上重用疏肝解郁藥。肝藏血，腎藏精，即“精血同源”，故治療采用養(yǎng)肝與滋腎兼顧，益腎填精，以治病求本，輔以健脾之品，使氣血生化有源，亦寓“見(jiàn)肝之病，知當(dāng)傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之義，另酌加活血化瘀調(diào)經(jīng)藥，以行氣活血，育陰消斑，血脈通暢[4]。

綜上，張池金教授采用疏肝理氣、益腎填精，養(yǎng)血健脾之法，自擬“祛斑養(yǎng)顏湯”治療黃褐斑。

3 “祛斑養(yǎng)顏湯”方劑組成

組成：柴胡 10 g，赤芍 15 g，當(dāng)歸 10 g，丹參15 g，桃仁 10 g，紅花 6 g，炒白術(shù) 10 g，防風(fēng) 6 g，山茱萸 15 g，黃精 15 g，沙苑子 15 g，佛手 10 g，香附10 g，前胡 10 g，白薇 10 g，白僵蠶 10 g，郁金 10 g，珍珠母20 g，甘草10 g。

在服用本方的基礎(chǔ)上，可根據(jù)兼證加減用藥：急躁易怒者，加生龍骨 15～20 g，生牡蠣 15～20 g；月經(jīng)量少者，加益母草10～15 g；夜寐不安者，加合歡皮 10～15 g，柏子仁 10～15 g。30 日為 1 個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

4 “祛斑養(yǎng)顏湯”組方分析

祛斑養(yǎng)顏湯方中柴胡、赤芍、當(dāng)歸、丹參、炒白術(shù)、山茱萸、黃精，疏肝解郁，健脾補(bǔ)腎為君藥；桃仁、紅花、香附、沙苑子、郁金，活血化瘀，益腎填精，為臣；防風(fēng)、白僵蠶、佛手、前胡、白薇、珍珠母，平肝柔肝，滋陰散風(fēng)為佐藥，甘草調(diào)和諸藥，為使。

本方中柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，芳香可行氣，味甘可緩急，是肝郁血虛之要藥。丹參生新血而補(bǔ)血虛，清肝活血，使之補(bǔ)而不滯，赤芍涼肝清熱，白術(shù)健脾去濕，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源。白術(shù)與柴胡相配伍，柴胡辛散，得白術(shù)則升發(fā)脾胃清陽(yáng)。黃精養(yǎng)血活血。桃仁、紅花入肝經(jīng)血分，破瘀血潤(rùn)肌膚，佐以佛手理氣解郁。香附理氣疏肝，助柴胡以解肝郁。郁金散肝郁。方中山茱萸、沙苑子同入肝腎兩經(jīng)，既養(yǎng)肝陰，又滋腎陰。防風(fēng)、白僵蠶均入肝經(jīng)，又均有散風(fēng)之效，可達(dá)引經(jīng)之功。本方中柴胡與前胡相配伍，柴胡先降而后升，宣氣散結(jié)而開(kāi)郁調(diào)經(jīng)；前胡先升而后降，下氣降火而化痰止咳，兩藥相輔相成，使氣順調(diào)達(dá)。白薇入肝經(jīng)，清熱涼血，珍珠母清肝熱，甘草調(diào)和諸藥。本方之特點(diǎn)乃解肝郁，滋腎陰，肝腎同調(diào)，兼顧補(bǔ)脾，使諸證自愈。方中白術(shù)健脾，防風(fēng)理脾，以解木旺乘土之弊；肝屬木，腎屬水，水生木，肝為腎之子，肝臟陰血得到腎陰的滋養(yǎng)才能充盈，因此腎陰的調(diào)護(hù)亦顯得尤為重要，選用山茱萸、黃精、沙苑子，益腎填精，實(shí)為滋水涵木之義。

“祛斑養(yǎng)顏湯”考慮到疾病的及時(shí)治療，重在調(diào)氣，阻斷疾病的深入和傳變，柴胡升發(fā)氣機(jī)，佛手理氣和中，香附行氣解郁；氣行則血行，正所謂“氣運(yùn)于血，血隨氣以周流，氣凝血亦凝矣”，故調(diào)氣的同時(shí)，活血藥的應(yīng)用也尤為重要，故方中赤芍入肝經(jīng)散瘀血，當(dāng)歸、丹參活血養(yǎng)血，桃仁紅花破血逐瘀，郁金活血兼有理氣之功，兩組藥物協(xié)同，理氣活血，使氣行血暢，共奏氣血通達(dá)之功。

4 典型病案

4.1 病案一 患者女性，28歲。初診：主訴：面部雙顴淡褐色斑片1年余，無(wú)自覺(jué)癥狀?，F(xiàn)病史：患者剖宮產(chǎn)后1年面部出現(xiàn)淡褐色斑片，局部無(wú)自覺(jué)癥狀?；颊咂剿貏诶郏８芯氲》α?，腰膝酸痛，納食正常，睡眠不足，寐不得安，便兩日一行，便干，月經(jīng)色淡量少，舌紅苔白，脈弦細(xì)。診斷：黃褐斑。辨證：肝腎虧虛，氣血不足證。治則：疏肝理氣，益腎填精，健脾養(yǎng)血。處方：祛斑養(yǎng)顏湯加減。組成：柴胡10 g，赤芍 15 g，當(dāng)歸 10 g，丹參 15 g，桃仁 10 g，紅花 6 g，炒白術(shù) 10 g，防風(fēng) 6 g，山茱萸 15 g，黃精 15 g，沙苑子 15 g，佛手 10 g，香附 10 g，前胡 10 g，白薇 10 g，白僵蠶10g，郁金10g，珍珠母20g，甘草10g。14劑，水煎服，每日1劑。囑患者注意防曬，保證睡眠時(shí)長(zhǎng)。2診：患者自覺(jué)精神有所改善，疲勞感緩解，便兩日一行，暢通，舌淡紅苔白，脈弦細(xì)。原方加益母草10 g，14劑，水煎服，每日1劑。3診：患者兩顴色斑漸淡，面積減小。精神好，大便日行1次，月經(jīng)色紅，舌紅苔白，脈弦滑。繼服原方，14劑，水煎服，每日1劑。4診：患者兩顴色斑已漸消退，僅見(jiàn)隱隱淡褐色斑片，情緒舒暢，納寐可，便調(diào)。舌紅苔白，脈弦細(xì)。原方減前胡、珍珠母、益母草，14劑，水煎服，每日1劑。半年后隨訪(fǎng)，患者色斑已完全消退。

按語(yǔ)：該患者剖宮產(chǎn)后又復(fù)勞累，出現(xiàn)面部色斑、腰膝酸痛、月經(jīng)色淡量少等癥，此為肝腎虧虛，氣血不足，顏面不得榮養(yǎng)致肌膚發(fā)斑，故治療采用疏肝理氣，益腎填精，健脾養(yǎng)血之法，患者月經(jīng)色淡量少，酌加益母草可行瘀血而新血不傷，養(yǎng)新血而瘀血不滯。本病案患者年齡尚輕，日常體健，腎氣尚充實(shí)，正氣強(qiáng)盛，內(nèi)臟功能正常，故方藥對(duì)證，通過(guò)兩個(gè)月治療，患者肝腎得以滋補(bǔ)，氣血充盛，運(yùn)行暢達(dá)，遂月經(jīng)正常，顏面氣血調(diào)和，膚色潤(rùn)澤，色斑消退。

4.2 病案二 患者女性，43歲。主訴：顏面額部、雙顴、鼻部淡褐至深褐色斑片3年余，無(wú)自覺(jué)癥狀?，F(xiàn)病史：患者顏面額部、雙顴、鼻部淡褐至深褐色斑片，無(wú)自覺(jué)癥狀?；颊咂剿厍橹静粫?，煩躁易怒，口苦口干，兩脅時(shí)常隱痛，腰腿酸軟無(wú)力，口渴喜冷飲，月經(jīng)稀少色淡，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)。診斷：黃褐斑。辨證：肝腎陰虛證。治則：補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)血。處方：祛斑養(yǎng)顏湯去前胡。14劑，水煎服，每日1劑。囑患者調(diào)情志，注意防曬。2診：患者訴近日口渴喜冷飲癥狀減輕，仍時(shí)有煩躁，月經(jīng)量仍少，色淡。于原方基礎(chǔ)上加生龍骨30 g，生牡蠣30 g。14劑，水煎服，每日1劑。3診：患者面部色斑較前淡化，守2診方，連服兩月。4診：患者面部已無(wú)明顯色斑，膚色潤(rùn)澤光亮。

按語(yǔ)：本例患者年齡已過(guò)六七，經(jīng)常腰腿酸軟無(wú)力，睡眠不寧，多夢(mèng)，脈細(xì)數(shù)，皆屬腎陰虛的表現(xiàn)，而長(zhǎng)期抑郁，致兩脅隱痛，情志化火，虛熱內(nèi)擾，耗傷陰血，故月經(jīng)稀少，為肝陰虛的表現(xiàn)，故治療以疏肝理氣，益腎填精為主，酌加生龍骨、生牡蠣，以益腎養(yǎng)陰，清熱除煩，同時(shí)佐以滋養(yǎng)陰血之品，可使精血充盈，血脈暢行，故顏面肌膚得養(yǎng)，色斑漸褪。

4.3 病案三 患者女性，56歲，主訴：顏面額部、雙顴暗褐色斑片6年余，無(wú)自覺(jué)癥狀?，F(xiàn)病史：患者顏面額部、雙顴暗褐色斑片，無(wú)自覺(jué)癥狀，皮膚干燥晦暗，寐不安，易醒，大便三到四日一行，便干。舌淡紅，舌尖有瘀點(diǎn)，苔少，脈沉細(xì)。診斷：黃褐斑。辨證：肝腎虧虛，脾不養(yǎng)血。治則：益腎填精，健脾養(yǎng)血。處方：祛斑養(yǎng)顏湯加減。組成：柴胡10 g，赤芍15 g，當(dāng)歸 10 g，丹參 15 g，桃仁 10 g，紅花 6 g，炒白術(shù) 10 g，防風(fēng) 6 g，山茱萸 15 g，黃精 15 g，沙苑子 15 g，佛手10 g，香附 10 g，前胡 10 g，白薇 10 g，白僵蠶 10 g，郁金10 g，珍珠母20 g，甘草10 g。14劑，水煎服，每日1劑。2診：患者色斑如前，寐仍不安，大便干燥有所緩解，兩日一行。舌淡紅，有瘀點(diǎn)，苔白，脈沉細(xì)。于原方基礎(chǔ)上加柏子仁15 g，14劑，水煎服，每日1劑。3診：患者雙顴色淡漸淡，面部色澤較前紅潤(rùn)光澤，寐安穩(wěn)，便一到兩日一行，成形。舌紅，苔薄白，脈沉。守前方，囑連服兩月。4診：患者雙顴色斑已漸消退，額部仍可見(jiàn)淡褐色斑片，面積較前減小，寐安，便調(diào)，舌紅苔白，脈沉。守前方，繼服兩月。5診：患者顴部及額部已無(wú)明顯色斑，面色潤(rùn)澤，寐安穩(wěn)，便調(diào)暢，舌紅苔白，脈沉。

按語(yǔ)：本例患者，年近六十，肝腎已衰，面部晦暗，寐不安，大便干結(jié)，辨證屬肝腎陰虛。腎為先天之本，主藏精，腎精充足，則精血旺盛、布化周全、皮毛潤(rùn)澤，反之則皮膚晦暗。故治療以補(bǔ)肝腎，益精血，本病例患者病程較長(zhǎng)，久病多瘀，病久入絡(luò)，又年老血虛失養(yǎng)，遂佐以養(yǎng)血活血之品，柏子仁性多潤(rùn)滑，可助安神，又能潤(rùn)腸通便。然而老年黃褐斑通常治療周期較長(zhǎng)，需要患者配合堅(jiān)持服藥，慢中求效，方可獲得病愈。

5 小結(jié)

綜觀(guān)“祛斑養(yǎng)顏湯”全方，從氣血的關(guān)系考慮，本方注意行氣活血，同時(shí)又兼顧養(yǎng)血補(bǔ)氣，使瘀祛而不傷正；從臟腑關(guān)系考慮，寓乙癸同源，肝腎同治、肝郁侮脾，抑木扶土、脾腎同調(diào)三法于一方中；從疾病傳變和五行生克關(guān)系考慮，采用滋水涵木與抑木扶土之法，虛則補(bǔ)其母，抑強(qiáng)扶弱；從人體生理病理關(guān)系考慮，黃褐斑多為女性致病，而婦人以血為本，腎藏精，精血同源，肝藏血，脾統(tǒng)血，故婦人之病，常與肝脾腎三臟相關(guān)。綜上，張池金教授對(duì)黃褐斑的病機(jī)分析審查入里，從整體觀(guān)念出發(fā)，司外揣內(nèi)，以常達(dá)變，見(jiàn)微知著，全方溫和流暢，輕靈活潑，故效如桴鼓，臨床療效頗佳。