楊曉南 天津市西青醫(yī)院 甲乳外科 （天津 300380）

內(nèi)容提要： 微小乳頭狀甲狀腺癌屬甲狀腺癌類型的一種，于臨床上較為多見。而微小乳頭狀甲狀腺癌的劃分標(biāo)準(zhǔn)為：直徑小于1.0cm（腫瘤結(jié)節(jié)）。本文即針對于微小乳頭狀甲狀腺癌癥為切入點(diǎn)，在實(shí)施外科診治方式后，所采集到的相關(guān)數(shù)據(jù)以及取得的進(jìn)展加以研究并展開綜述。

微小乳頭狀甲狀腺癌（PTMC）作為一類惡性腫瘤疾病，其所具備有的病理特性為：相較于其他癌癥疾病病情進(jìn)展頗慢，故而患者的生存時(shí)間相應(yīng)增加，有較為良好的預(yù)后效果[1]。關(guān)于乳頭狀甲狀腺癌癥的病理特征有：為白灰色的腫瘤橫、縱切面，纖維化現(xiàn)象出現(xiàn)在中心區(qū)域，幾乎為實(shí)心，若為大腫瘤，則由存在囊性結(jié)構(gòu)。并根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行劃分：有多種亞型乳頭狀癌。包括有：彌漫硬化類型、高細(xì)胞癌類型、柱狀細(xì)胞癌類型以及濾泡類型等。而就該病治療手段的選擇，截止目前，應(yīng)用較廣泛的莫不是外科診治方案，例如：超聲引導(dǎo)經(jīng)皮消融術(shù)，所取得的治療效果甚佳[2]?，F(xiàn)筆者就在使用外科診治方法應(yīng)用于微小乳頭狀甲狀腺癌（PTMC），就現(xiàn)狀的查閱所得數(shù)據(jù)及相應(yīng)進(jìn)展情況，綜述如下。

1.PTMC診斷細(xì)則

1.1 癥狀表現(xiàn)

PTMC癥狀表現(xiàn)，于臨床中難以發(fā)覺，無明顯特征表現(xiàn)，需經(jīng)過檢查患者機(jī)體狀況方可進(jìn)行初步診斷。不過，依據(jù)就診患者的相關(guān)病史以及對體格的細(xì)致檢查，對于初步診斷是極有幫助的。其中，可觀察較為容易接觸到小結(jié)節(jié)（位于甲狀腺表面），所依據(jù)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)如下[3]：1）年齡閾值于20～70歲之間；2）具有治療病史（頸部放射線）；3）腫大的淋巴結(jié)（頸部）；4）甲狀腺癌家族史（MEN2型及髓樣癌）。

1.2 超聲檢查（甲狀腺）

隨著科學(xué)技術(shù)的提高，超聲醫(yī)學(xué)儀器在不斷更新?lián)Q代中，超聲檢查方式也更為精準(zhǔn)、高效。在高分辨率的超聲醫(yī)學(xué)儀器下，甚至可對甲狀腺小結(jié)節(jié)直徑≥0.2cm加以實(shí)時(shí)檢查[4]。而通常PTMC所體現(xiàn)出的特征為[5]：1）呈砂粒形狀可見，結(jié)節(jié)發(fā)生有鈣化現(xiàn)象并于結(jié)節(jié)內(nèi)伴有回聲；2）結(jié)節(jié)邊緣粗糙，向周圍延伸并潤濕；3）結(jié)節(jié)內(nèi)儲藏有豐富血流?？删C上三者進(jìn)行判別，其中，需三種特征同時(shí)成立判斷依據(jù)才生效。

1.3 FNAC

FNAC即超聲引導(dǎo)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)。在聯(lián)系“1.2節(jié)”中的超聲檢查基礎(chǔ)上，并經(jīng)由FNAC方式進(jìn)行檢查?？稍谑中g(shù)之前將可疑率尚存的小結(jié)節(jié)性質(zhì)加以確定，判定其屬良性還是惡性以及類型區(qū)分[6]。據(jù)相關(guān)資料顯示，應(yīng)用FNAC方式特異性可達(dá)到92%，具有83%的敏感性以及95%的準(zhǔn)確性。故應(yīng)用此項(xiàng)檢查方式，對探討敲定何種治療方式最為妥當(dāng)有一定幫助。

1.4 相關(guān)檢查

在上述選取使用針對性檢查方式中用以對PTMC進(jìn)行診斷。還可對PTMC患者進(jìn)行相關(guān)檢查措施。其中措施有：MRI及CT、手術(shù)過程冷凍的切片觀察以及放射性核素[7]。

2.病灶不同類型外科診治

所患PTMC疾病，具有轉(zhuǎn)移或遷移性，故針對于其病灶類型加以分類并針對性進(jìn)行外科診治，現(xiàn)分為原發(fā)灶以及遷移灶兩類詳加敘述，具體內(nèi)容如下：

2.1 原發(fā)性病灶

在對PTMC進(jìn)行處理時(shí)，若PTMC疾病為原發(fā)灶，美國甲狀腺協(xié)會所通用的做法為側(cè)腺葉加峽葉切除，不過需符合的幾點(diǎn)條件為[8,9]：1）病灶屬單一性；2）腺內(nèi)；3）不存在頸部放射性病史者；4）未轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)。而就歐洲腫瘤內(nèi)科協(xié)會處理方式于美國所通用做法無甚差別，只不過對于甲狀腺癌患者患病類型加以細(xì)致的區(qū)分，在美國甲狀腺協(xié)會所規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)之上，只可因有典型乳頭狀癌患者、屬濾泡亞型患者以及屬微潤濕性濾泡患者可以進(jìn)行側(cè)腺葉加峽葉切除[10]。至于PTMC患者，使用全切除術(shù)（甲狀腺）仍未主要手段。就我國與歐美之間對PTMC原發(fā)灶的處理方式上有極大的不同，如對于單側(cè)腺葉中的PTMC患者，除非滿足以下幾個(gè)條件方進(jìn)行側(cè)腺葉加峽葉切除。條件為：1）未轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)；2）不存在結(jié)節(jié)于腺葉中；3）不存在頸部放射性病史者（幼年）；4）考量復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度因素。而這種手術(shù)方式對于損傷喉返神經(jīng)以及旁腺功能低下等并發(fā)癥效果尚可，截止到目前，我國PTMC患者僅少數(shù)進(jìn)行了甲狀腺全切除術(shù)[11,12]。

2.2 轉(zhuǎn)移病灶

像PTMC疾病已轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)時(shí)，所采取的處理方式在不同國家亦有差異性。美國甲狀腺協(xié)會在經(jīng)診斷研究后發(fā)現(xiàn)PTMC中心區(qū)域淋巴結(jié)并未波及并產(chǎn)生侵襲情況的PTMC患者，不必對中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行掃除。如若擅自進(jìn)行對中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行掃除作預(yù)防之效，所得的效果反而適得其反[13]。在病死率方面不會有相應(yīng)的降低，還造成了甲狀旁腺的損傷以及喉返神經(jīng)損傷幾率的增加。而且在經(jīng)過手術(shù)之后，還會另外給予其他治療方式，例如I治理方案，患者的治療效果得以在一定程度上有所提高。就我國對此所執(zhí)行的看法與韓國所推行的標(biāo)準(zhǔn)治療方法極其類似，我國專家認(rèn)為，不管原發(fā)灶的性質(zhì)如何（即大?。?，對于并在同側(cè)的中央?yún)^(qū)域的淋巴結(jié)的清掃是有必要的，但必須保證甲狀旁腺以及喉返神經(jīng)得以保存[14,15]。并有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示可知，對中央?yún)^(qū)域的淋巴結(jié)的清掃對于疾病的期型可進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，從而為后續(xù)的手術(shù)治療舉措提供參考，且由于我國PTMC患者主觀意愿上并不想使用I治療方式，認(rèn)為對其本身并無過多幫助，甚至產(chǎn)生損害[16]。

3.器械介紹

在實(shí)施手術(shù)中，相關(guān)器械的選用中，以超聲刀（UHS）與高頻電刀（HMES）應(yīng)用較為廣泛。UHS是于近些年來興起的手術(shù)器械，兼具有切割、凝血以及分離鉗等作用。通過55.5kHz的高頻震蕩，可使細(xì)胞小分子物質(zhì)汽化、繃斷，蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，從而切開組織。還可使組織間液體形成凝塊封閉血管。至于HMES，則通過對高頻電流對組織進(jìn)行加熱，從而使組織分離或凝固。在治療微小乳頭狀甲狀腺癌中，均可充當(dāng)極好的手術(shù)工具。在較少手術(shù)時(shí)間、快速切割、止血及降低術(shù)中出血量方面療效確切。

4.討論

綜述上文，可知在對PTMC患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融術(shù)具有一定效果，但就PTMC患者由于所犯類型的不同，所應(yīng)采取的策略亦有不同，即適用的消融治療手段不同。筆者從PTMC診斷細(xì)則、病灶不同類型外科診治（原發(fā)性病灶、轉(zhuǎn)移病灶）、新手術(shù)方法對PTMC的研究及進(jìn)展進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，其中，PTMC診斷細(xì)則還劃分有：癥狀表現(xiàn)、超聲檢查（甲狀腺）、FNAC以及相關(guān)檢查四個(gè)小方面。

故筆者得出的思考有：臨床中對于PTMC患者進(jìn)行檢查時(shí)，還可能產(chǎn)生之前并未檢查有原發(fā)灶的現(xiàn)象或是原發(fā)灶處于良好狀況下，到最終卻形成有局部轉(zhuǎn)移以及全身轉(zhuǎn)移。故現(xiàn)今使用外科診治PTMC患者仍有不足之處，還需要相關(guān)學(xué)科領(lǐng)域不斷進(jìn)步發(fā)展，為以后治療PTMC疾病方法不斷改進(jìn)、不斷完善提供助力。