閆彤 張志強(qiáng) 張立新 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院康復(fù)中心 （遼寧 沈陽 110011）

內(nèi)容提要： 脊髓損傷是由于各種原因造成的脊髓的損傷所帶來的運(yùn)動和感覺的改變。其各種并發(fā)癥對患者的日常生活造成困擾，神經(jīng)痛是其中最重要的一種，對于重新獲得自理能力或者改善其他問題而言，減輕疼痛會使患者獲得更好的治療體驗(yàn)，并且有助于配合其他治療。本文會介紹重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對脊髓損傷后神經(jīng)痛的治療效果以及其不同治療方案的影響。

脊髓損傷患者常會伴隨各種并發(fā)癥，其中神經(jīng)痛最為常見，是一種神經(jīng)病理性疼痛。根據(jù)報(bào)道，大約有81%的脊髓損傷患者會伴有不同程度的神經(jīng)痛，其中約三分之一表現(xiàn)為嚴(yán)重的疼痛[1]，對患者的日常生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至導(dǎo)致抑郁、自殺傾向等嚴(yán)重結(jié)果。有研究表明，對于重新獲得自理能力或者改善其他問題而言，減輕疼痛會使患者獲得更好的治療體驗(yàn)，并且有助于配合其他治療。目前用于控制神經(jīng)痛的辦法主要是藥物治療，但藥物對疼痛的降低總體上不是很令人滿意，迫切需要新的治療方法。1985年，Barker等人把磁刺激線圈放置于健康人大腦的運(yùn)動區(qū)頭皮上，觀察手指抽動，將表面電極放置于小指外展肌并記錄誘發(fā)電位，這是有史以來第一例磁刺激技術(shù)在健康人體實(shí)現(xiàn)通過大腦皮質(zhì)的中樞神經(jīng)電刺激[2]。但是由于線圈發(fā)熱的問題，TMS不能長時(shí)間工作，隨后“惰性液態(tài)冷卻系統(tǒng)”出現(xiàn)，使得TMS可以長時(shí)間連續(xù)工作，不會由于線圈發(fā)熱問題對治療儀器及患者造成傷害，推動了TMS在臨床上的應(yīng)用。此后，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）因其具有鎮(zhèn)痛起效快、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，大大擴(kuò)展了TMS的應(yīng)用范圍。

1.rTMS的原理

磁刺激治療儀通過電生磁的原理，有電容器中放出的電流，通過線圈產(chǎn)生磁場并可以穿過頭皮和顱骨到達(dá)大腦皮質(zhì)，并在周圍組織中產(chǎn)生與線圈電流相反方向的電流，然后激活附近的可興奮組織（神經(jīng)元、軸突、肌肉），改變其功能[3]。在臨床應(yīng)用及科學(xué)實(shí)驗(yàn)中，通常先測得患者的靜息運(yùn)動閾值（RMT）然后根據(jù)RMT算出相應(yīng)刺激強(qiáng)度。TMS的刺激頻率可分為高頻和低頻。頻率≥5Hz為高頻。頻率≤1Hz為低頻。rTMS的治療參數(shù)一般包括刺刺激部位、刺激頻率、刺激強(qiáng)度、總脈沖數(shù)、刺激時(shí)間、刺激器形狀。近期歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會的中樞神經(jīng)刺激治療慢性疼痛指南指出，M1區(qū)高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺治療神經(jīng)病理性疼痛具有明顯的鎮(zhèn)痛效果（A級證據(jù)推薦）。

2.rTMS治療神經(jīng)痛的機(jī)制

①改變大腦皮質(zhì)的興奮性：Cioni等人對正常人使用辣椒素來引起疼痛，1min后用強(qiáng)度為閾上刺激和閾下刺激的rTMS作用于大腦皮質(zhì)，然后通過觀察腦部功能磁共振成像（fMRI）可以發(fā)現(xiàn)rTMS通過使皮質(zhì)-丘腦投射使丘腦興奮來抑制脊髓-丘腦通路傳遞感覺信息，而降低辣椒素引起的疼痛[4]。通過對動物的實(shí)驗(yàn)，將電刺激作用于大鼠的運(yùn)動皮質(zhì)可以抑制丘腦和脊髓神經(jīng)的過度興奮[5]。由此可見rTMS的作用機(jī)制可能是改變了大腦皮質(zhì)的興奮性，影響疼痛通路的傳到來減輕疼痛。②改變腦部血流和代謝：研究表明，慢性疼痛患者丘腦和其他部位的血流灌注會有所減少[6]，低頻的rTMS可以在其刺激的同側(cè)產(chǎn)生同樣的效果。③調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)和基因表達(dá)：人體內(nèi)有多種化學(xué)物質(zhì)參與疼痛的發(fā)生。④神經(jīng)系統(tǒng)可塑性改變：對正常人M1區(qū)給予rTMS刺激并記錄其興奮性變化及持續(xù)時(shí)間，第一天可降低并持續(xù)1h，第二天會上升至持續(xù)2h，這說明這種改變是可積累的，從而對其控制的遠(yuǎn)端的功能產(chǎn)生可持續(xù)的改變[7]。

3.疼痛的評定

目前疼痛的評定主要為主觀上的評定，視覺模擬量表（Vas）和數(shù)值評定量表（nrs）是最長用的兩種，此外Barr等還提出在進(jìn)行rTMS時(shí)，腦電圖可以記錄到前額葉皮層的抑制，從而了解GABA受體的功能，做出對疼痛客觀的評價(jià)。

4.療效的影響因素

4.1 刺激部位

根據(jù)患者不同的病因與臨床表現(xiàn)，應(yīng)選擇不同的刺激部位，目前常見的刺激部位是初級運(yùn)動區(qū)（M1）和前額葉背外側(cè)區(qū)[8]。①初級運(yùn)動區(qū)：Lefaucheur等的Meta分析顯示，將高頻的rTMS作用于神經(jīng)病理性疼痛患者的對側(cè)M1區(qū)可有效緩解疼痛，且高頻rTMS對對側(cè)M1區(qū)疼痛的緩解作用優(yōu)于同側(cè)M1區(qū)。②前額葉背外側(cè)區(qū)：Nardone的小規(guī)?；颊邩颖镜某醪窖芯拷Y(jié)果表明，前額葉背外側(cè)（DLPFC）的rTMS可有效緩解脊髓損傷患者的神經(jīng)病理性疼痛。

4.2 刺激頻率

André-Obadia等分別使用1Hz和20Hz rTMS對頑固性抗藥性NeP患者進(jìn)行雙盲對照研究，發(fā)現(xiàn)患者疼痛緩解率可達(dá)到62%（126/202），且20Hz得鎮(zhèn)痛效果較1Hz的效果更好。根據(jù)大量文獻(xiàn)的報(bào)道，高頻rTMS（＞5Hz）的rTMS鎮(zhèn)痛效果較低頻（＜1Hz）的rTMS鎮(zhèn)痛效果好，因此一般使用高頻rTMS治療。

4.3 脈沖次數(shù)

研究表明，每次rTMS的脈沖總數(shù)達(dá)到1200個(gè)時(shí)便可以起到鎮(zhèn)痛效果。

4.4 刺激器形狀

線圈是TMS發(fā)揮作用的關(guān)鍵部件，磁刺激的強(qiáng)度、深度、范圍、聚焦特性都與刺激線圈的形狀有很大的關(guān)系。目前治療神經(jīng)痛時(shí)常采用8字形線圈。

4.5 刺激強(qiáng)度

不同的文獻(xiàn)中報(bào)道的使用的rTMS刺激強(qiáng)度不盡相同，但一般都為80%～120%RMT，最佳刺激強(qiáng)度還有待進(jìn)一步研究。

4.6 靶點(diǎn)的定位

Ayache等將66例患者隨機(jī)分為兩組并且均接受10Hz的高頻rTMS治療，其中一組由定位帽定位、另一組治療由定位器定位，結(jié)果表明在定位器的輔助下進(jìn)行的高頻rTMS治療效果更好。

5.安全性與注意事項(xiàng)

僅少數(shù)報(bào)道發(fā)現(xiàn)強(qiáng)度、頻率較高的rTMS可能引起疼痛，休息或給予對乙酰氨基酚2h后會得到緩解。也有報(bào)道rTMS對正常人及癲癇患者均可誘發(fā)癲癇發(fā)作，可將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止誤吸，壓舌板防止舌咬傷，吸氧，安定靜注，終止治療。rTMS儀器在長時(shí)間使用后其線圈會產(chǎn)生較大的熱量，盡管有相應(yīng)的冷卻裝置，但仍然需要警惕這一可能存在的危險(xiǎn)。磁刺激在運(yùn)作時(shí)會產(chǎn)生快速變化的磁場，如果接受治療的人體內(nèi)有金屬植入，則會引起點(diǎn)此反應(yīng)，如果植入的金屬是起搏器等，則會受到損壞，因此上述患者禁止使用rTMS。

6.不足與展望

雖然潛在的機(jī)制尚未完全了解，但慢性運(yùn)動皮層刺激可以為SCI后神經(jīng)痛的患者提供顯著的疼痛緩解。如果證明有效，rTMS治療可能會減少依賴止痛藥的患者數(shù)量，每年的臨床隨訪和藥物濫用。目前仍存在許多不足，如rTMS的作用機(jī)制目前還不清楚；沒有統(tǒng)一的治療參數(shù)；療效樣本量小，統(tǒng)計(jì)結(jié)果尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但從長遠(yuǎn)來看，它可以在降低成本的前提下改善患者的生存質(zhì)量。