孫家強(qiáng) 孫敬武

現(xiàn)代耳外科技術(shù)建立在光線(xiàn)良好且具有放大功能的顯微鏡的使用上，手術(shù)療效及安全性大為提高,并被認(rèn)為是一種金標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。但顯微鏡只能觀察物鏡軸線(xiàn)正前方的組織結(jié)構(gòu)，術(shù)中不能觀察到隱蔽部位病變，需犧牲一些正常結(jié)構(gòu)以顯露病變。近10多年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)和手術(shù)器械的發(fā)展，直徑細(xì)小、照明良好、分辨率高、且具有一定放大倍數(shù)的耳內(nèi)鏡逐漸應(yīng)用于耳顯微外科手術(shù)中，如鼓膜修補(bǔ)、上鼓室膽脂瘤切除等中耳病變，甚至延伸至內(nèi)耳及側(cè)顱底病變的處理。耳內(nèi)鏡具有多角度視野和明亮的光源及顯示系統(tǒng)，能夠獲得較清晰和放大的圖像等優(yōu)點(diǎn)。本文主要介紹近年來(lái)國(guó)內(nèi)外關(guān)于經(jīng)耳內(nèi)鏡下中耳、內(nèi)耳及側(cè)顱底疾病手術(shù)的研究進(jìn)展。

1 耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)

鼓膜穿孔在臨床上較為常見(jiàn)，主要原因是炎性反應(yīng)及外傷所引起，鼓膜修補(bǔ)術(shù)為最有效的治療方式，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為顯微鏡下手術(shù)。1992年El-Guindy首次報(bào)道了耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)。隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前國(guó)內(nèi)外有較多耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的報(bào)道。有學(xué)者[1]對(duì)74耳鼓膜穿孔患者采用耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)，57耳采用顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后3月隨訪(fǎng)顯示，耳內(nèi)鏡組鼓膜成活率為97.3%，顯微鏡組為98.2%，二者之間無(wú)明顯差異；術(shù)后二組之間的聽(tīng)力結(jié)果也無(wú)差異性；手術(shù)時(shí)間在內(nèi)鏡組為74.4分鐘，而顯微鏡組為101.9分鐘，前者較后者短，且內(nèi)鏡組住院時(shí)間也明顯較顯微鏡組縮短。相對(duì)于顯微鏡手術(shù)，耳內(nèi)鏡具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。李鵬等[2]回顧性分析耳內(nèi)鏡下35例采用軟骨-軟骨膜進(jìn)行鼓膜大穿孔修補(bǔ)術(shù)的患者，隨訪(fǎng)至少1年，對(duì)術(shù)后鼓膜愈合率、聽(tīng)力恢復(fù)情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，33例鼓膜愈合，成功率為94.3%，無(wú)移植物外移、內(nèi)陷、鈍角愈合、膽脂瘤形成、感音神經(jīng)性聾；術(shù)后聽(tīng)力較術(shù)前明顯提高(P<0.01)。耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜修補(bǔ)鼓膜大穿孔可獲得較高的愈合率和良好的聽(tīng)力效果，值得臨床推廣[2～4]。與手術(shù)顯微鏡相比，耳內(nèi)鏡憑借其優(yōu)良的放大倍數(shù)及照明效果、多角度多方位的成像能力、能夠抵近觀察，提供顯微鏡不能達(dá)到的術(shù)野。無(wú)論耳道是否彎曲均可觀察整個(gè)鼓膜情況，包括穿孔前緣,利于鼓膜創(chuàng)緣的制作及移植物鋪放。部分顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)后不成功主要是鼓膜前緣不愈合，原因主要是鼓膜前緣在顯微鏡下有時(shí)很難以顯露，導(dǎo)致手術(shù)修補(bǔ)失敗，但內(nèi)鏡可清晰地顯露穿孔的前緣,利于鼓膜創(chuàng)緣的制作及移植物鋪放，同時(shí)在內(nèi)鏡下可以清晰的觀察鼓室內(nèi)的結(jié)構(gòu)及粘膜情況。手術(shù)不需行耳內(nèi)或者耳后切口，出血減少，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后無(wú)需耳部加壓包扎，疼痛減輕，具有術(shù)后住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5，6]。

James[7]對(duì)267例兒童行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，其中在耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道鼓膜修補(bǔ)109例，在顯微鏡下經(jīng)耳后修補(bǔ)158例，術(shù)后隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)兩組間成功率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后留院時(shí)間顯微鏡組較耳內(nèi)鏡組多13小時(shí)(P=0.4)；在兒童狹窄的耳道內(nèi)內(nèi)鏡顯露鼓膜比顯微鏡更有優(yōu)勢(shì)，尤其是穿孔的前緣，且手術(shù)時(shí)間明顯減少，因而麻醉時(shí)間明顯縮短。他們認(rèn)為耳內(nèi)鏡下對(duì)兒童鼓膜修補(bǔ)是一種安全可行的方法，且具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，值得推薦[7～9]。

2 耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤切除術(shù)

中耳膽脂瘤為耳科常見(jiàn)疾病，主要臨床表現(xiàn)為耳流膿、聽(tīng)力下降、鼓膜松弛部穿孔等，如不及時(shí)處理，易出現(xiàn)一系列顱內(nèi)外并發(fā)癥。手術(shù)目的為徹底清除膽脂瘤病灶，保留正常結(jié)構(gòu)，重建聽(tīng)力，提高患者生活質(zhì)量。顯微鏡為清除膽脂瘤提供了清晰視野，并帶來(lái)了良好的治療效果；但由于顯微鏡直線(xiàn)方向的問(wèn)題，一些隱蔽部位不能被直視，需切除一些正常結(jié)構(gòu)，易導(dǎo)致膽脂瘤殘留而復(fù)發(fā)，而耳內(nèi)鏡為解決上述問(wèn)題提供了可能。Tarabichi[10]對(duì)168例中耳膽脂瘤患者分別在顯微鏡和耳內(nèi)鏡下手術(shù)，認(rèn)為在切除中耳膽脂瘤手術(shù)中由于耳內(nèi)鏡的使用，外耳道入路應(yīng)該是最合理、最直接、自然的手術(shù)通道，尤其對(duì)后鼓室、上鼓室、面隱窩、鼓室竇、下鼓室、咽鼓管等部位的膽脂瘤處理，使大家對(duì)這種疾病產(chǎn)生了新的認(rèn)識(shí)，并改變了膽脂瘤型中耳炎的外科治療模式。王進(jìn)等[11]報(bào)道耳內(nèi)鏡下切除27例中耳膽脂瘤，術(shù)中均徹底清除病變，無(wú)一例出現(xiàn)面癱、腦脊液漏及迷路炎；術(shù)后3個(gè)月所有患者鼓膜形態(tài)均愈合良好，顳骨CT檢查未見(jiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā)；作者認(rèn)為對(duì)于病灶局限于上鼓室者耳內(nèi)鏡下手術(shù)較適用，預(yù)后與膽脂瘤部位、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、操作器械相關(guān)，正確的選擇與處理可提高膽脂瘤切除的成功率。Glikson等[12]對(duì)60耳中耳膽脂瘤行耳內(nèi)鏡下切除，術(shù)后隨訪(fǎng)35個(gè)月，發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)率分別為10%和8.3%；術(shù)后病變殘留和復(fù)發(fā)的位置主要在乳突、鼓室、后下鼓室；他們認(rèn)為耳內(nèi)鏡下切除上鼓室和中耳的膽脂瘤是安全有效的。但也有研究[13]認(rèn)為盡管耳內(nèi)鏡有良好的照明效果，但比顯微鏡無(wú)明顯的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。與經(jīng)顯微鏡下手術(shù)相比，耳內(nèi)鏡下中耳手術(shù)具有以下一些優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小，不需要磨除更多的正常乳突氣房組織，恢復(fù)快；②無(wú)需耳后切口，不需掀起整塊外耳道后壁皮瓣，保留了外耳道皮膚的生理功能；③對(duì)于前上鼓室、面神經(jīng)隱窩、鼓室竇、咽鼓管口的病變視野清晰，術(shù)野無(wú)死角，不易殘留病變組織；尤其對(duì)鼓室竇內(nèi)病變組織的發(fā)現(xiàn)具有良好的價(jià)值，顯微鏡有時(shí)不能清晰窺視深部鼓室竇的情況，而鼓室竇為膽脂瘤易殘留部位[14]。但對(duì)侵犯乳突內(nèi)的病變則不如顯微鏡下有優(yōu)勢(shì)。因此中耳膽脂瘤術(shù)前應(yīng)根據(jù)CT影像仔細(xì)評(píng)估是否適合應(yīng)用耳內(nèi)鏡手術(shù)。

3 耳內(nèi)鏡下鐙骨切除術(shù)

顯微鏡下通過(guò)耳道入路鐙骨切除術(shù)是治療耳硬化癥的有效手段之一，隨著內(nèi)鏡技術(shù)在耳科的廣泛應(yīng)用，國(guó)外逐漸有文獻(xiàn)報(bào)道在耳內(nèi)鏡下行鐙骨切除術(shù)。Kojima[15]首次報(bào)道對(duì)15耳耳硬化癥患者在耳內(nèi)鏡下行鐙骨切除術(shù)，41耳在顯微鏡下行鐙骨切除術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間手術(shù)時(shí)間和術(shù)后聽(tīng)力提高效果無(wú)明顯差異，但耳內(nèi)鏡組患者術(shù)后疼痛及眩暈明顯減輕，且外耳道后壁骨質(zhì)磨除范圍明顯較顯微鏡組少；他們認(rèn)為耳內(nèi)鏡特別適合鐙骨疾病的手術(shù)，甚至在狹窄、彎曲的外耳道患者，且耳內(nèi)鏡下手術(shù)對(duì)教學(xué)有明顯的幫助。Naik[16]用0度4 mm內(nèi)鏡對(duì)20耳進(jìn)行鐙骨切除手術(shù)，發(fā)現(xiàn)88.24%的患者砧鐙關(guān)節(jié)可良好暴露，95%的患者鐙骨底板可良好暴露，只有30%的患者需要切除部分外耳道上壁及后壁；他們認(rèn)為在0度4 mm內(nèi)鏡下鐙骨切除術(shù)安全可行，且不易損傷鼓索神經(jīng)，對(duì)外耳道后壁骨質(zhì)切除少。Sproat[17]對(duì)34耳行內(nèi)鏡下手術(shù)，47耳行顯微鏡下手術(shù)，術(shù)后兩組間聽(tīng)力恢復(fù)無(wú)明顯差異；耳內(nèi)鏡組6%的患者有鼓索神經(jīng)損傷，顯微鏡組為23%；耳內(nèi)鏡組沒(méi)有一例行耳內(nèi)切口，顯微鏡組有34%的患者行耳內(nèi)切口[17]。鼓索神經(jīng)支配舌前味覺(jué)術(shù)中應(yīng)加以保護(hù)，尤其在雙側(cè)耳硬化癥手術(shù)的患者，耳內(nèi)鏡由于良好的照明及角度以及對(duì)外耳道后壁骨質(zhì)的保護(hù)，具有良好的保護(hù)效果[15～22]。有學(xué)者報(bào)道耳內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間為45分鐘，而顯微鏡組為36.5分鐘，內(nèi)鏡下手術(shù)時(shí)間較顯微鏡時(shí)間長(zhǎng)，因?yàn)轱@微鏡下手術(shù)對(duì)耳外科醫(yī)師已經(jīng)是成熟并熟練的手術(shù)，而內(nèi)鏡下手術(shù)開(kāi)展時(shí)間較短，手術(shù)醫(yī)生需要一個(gè)學(xué)習(xí)并熟練的過(guò)程，所以手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[19]。此外，角度內(nèi)鏡對(duì)重要的結(jié)構(gòu)有更良好的顯示[20～22]。

經(jīng)耳道內(nèi)鏡下鐙骨手術(shù)較顯微鏡下有較多優(yōu)點(diǎn)，如：良好的照明和對(duì)鐙骨、卵圓窗龕、面神經(jīng)等易顯露，同時(shí)路徑直接，術(shù)中需去除鼓索神經(jīng)和鼓室盾板發(fā)生率較低，并發(fā)癥如疼痛或鼓索神經(jīng)損傷率很低。但耳內(nèi)鏡手術(shù)也有一定的局限性，尤其在耳內(nèi)鏡下鐙骨假體單手植入時(shí)需要一定的手術(shù)技巧。

4 耳內(nèi)鏡下人工耳蝸植入術(shù)

傳統(tǒng)的人工耳蝸植入術(shù)是在顯微鏡下經(jīng)乳突面隱窩徑路進(jìn)入中耳行耳蝸開(kāi)窗，該技術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法被廣大耳科醫(yī)生采用，近年來(lái)有學(xué)者嘗試在內(nèi)鏡輔助下或者完全內(nèi)鏡下行人工耳蝸植入。Presutti[23]報(bào)道對(duì)8例伴有中耳畸形的神經(jīng)性耳聾患者行內(nèi)鏡輔助下人工耳蝸植入術(shù)，其在耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道入路顯露圓窗、切開(kāi)圓窗膜并植入電極，術(shù)中順利插入電極，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。他們認(rèn)為對(duì)一些伴中耳畸形的神經(jīng)性耳聾患者如CHARGE綜合征，內(nèi)鏡輔助人工耳蝸植入是一種良好的選擇方式，可以避免后鼓室切開(kāi)，從而避免鼓室神經(jīng)及面神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)應(yīng)用內(nèi)鏡對(duì)畸形的中耳結(jié)構(gòu)更加容易識(shí)別及辨認(rèn)，從而減少并發(fā)癥。Marchioni等[24,25]對(duì)6例患者在內(nèi)鏡下成功行人工耳蝸植入術(shù)，認(rèn)為該入路是安全可行的，通過(guò)內(nèi)鏡可以清晰的識(shí)別圓窗龕，由圓窗入路植入電極，可以避免乳突切開(kāi)，尤其適合伴有中耳畸形的耳聾患者；但他們認(rèn)為由于耳內(nèi)鏡下手術(shù)是單手操作，手術(shù)醫(yī)師需要一個(gè)學(xué)習(xí)的過(guò)程，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格止血，以免影響操作；另一個(gè)問(wèn)題是較長(zhǎng)的電極需要在耳道內(nèi)仔細(xì)處理，否則容易突出外耳道導(dǎo)致感染[24]。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)25例患者行完全耳內(nèi)鏡下人工耳蝸植入，平均隨訪(fǎng)16個(gè)月，結(jié)果2例患者發(fā)生鼓室神經(jīng)損傷，12例患者術(shù)中出現(xiàn)鼓膜損傷，術(shù)后愈合良好，6例患者在外耳道內(nèi)皮下可窺見(jiàn)電極。作者認(rèn)為耳內(nèi)鏡下行人工耳蝸植入是安全可行的，可以避免乳突切除，無(wú)需耳后切開(kāi)，有美容的效果[26]。但也有學(xué)者通過(guò)對(duì)后鼓室與耳蝸底回的研究發(fā)現(xiàn)，后鼓室進(jìn)路更利于電極進(jìn)入耳蝸底回,對(duì)耳蝸的損傷更小，認(rèn)為內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)耳道處理有明顯的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)人工耳蝸植入無(wú)明顯的優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展該技術(shù)需謹(jǐn)慎[27]。

總之，在內(nèi)鏡下行人工耳蝸植入對(duì)某些中耳畸形的患者中可能起到一定的輔助作用，但目前完全內(nèi)鏡下人工耳蝸植入較顯微鏡下優(yōu)勢(shì)并不明顯，盡管可以避免乳突切除，尤其是內(nèi)鏡下電極在耳道內(nèi)的處理可能會(huì)導(dǎo)致電極穿出薄薄的外耳道皮膚，突入外耳道內(nèi)。

5 耳內(nèi)鏡下側(cè)顱底病變處理

利用耳內(nèi)鏡輔助的手術(shù)入路處理側(cè)顱底病變，為近年來(lái)耳神經(jīng)外科和顱底外科手術(shù)研究的熱點(diǎn)，并越來(lái)越受到重視。內(nèi)鏡輔助下的手術(shù)入路不僅可拓寬視野,消除顯微鏡直視下的盲區(qū),而且可為深部視野提供更好的觀察質(zhì)量,一定程度上降低了關(guān)鍵部位正常組織的暴露移位等潛在并發(fā)癥因素,明顯增加了手術(shù)操作的精確性和安全性。Presutti[28]首次報(bào)道完全利用內(nèi)鏡經(jīng)耳道入路行內(nèi)聽(tīng)道腫瘤切除術(shù)，認(rèn)為內(nèi)鏡下經(jīng)耳道可以切除位于耳蝸、內(nèi)聽(tīng)道底及內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的腫瘤，隨著手術(shù)器械的發(fā)展及解剖認(rèn)識(shí)的提高，該入路可以作為一個(gè)新的手術(shù)方式。Marchioni[29]對(duì)10例患者完全利用內(nèi)鏡經(jīng)耳道鼓岬入路行內(nèi)聽(tīng)道腫瘤切除術(shù)，未發(fā)生1例腦脊液漏及顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，2例患者出現(xiàn)面癱(HB II-III級(jí))。完全采用內(nèi)鏡從外耳道入路切除內(nèi)聽(tīng)道腫瘤沒(méi)有外部切口，并發(fā)癥較傳統(tǒng)顯微手術(shù)大大減少，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，面神經(jīng)保護(hù)較好；但目前完全內(nèi)鏡手術(shù)的指征僅限于涉及前迷路和/或內(nèi)聽(tīng)道病變。手術(shù)應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生完成，并接受過(guò)良好的內(nèi)鏡訓(xùn)練[28，29]。

6 耳內(nèi)鏡手術(shù)缺點(diǎn)

隨著內(nèi)鏡成像系統(tǒng)的進(jìn)一步發(fā)展，為了提供更好的照明，內(nèi)鏡成像光源能量越來(lái)越強(qiáng)，從而可能導(dǎo)致術(shù)中患者熱燒傷的風(fēng)險(xiǎn)。在耳科手術(shù)中，有時(shí)內(nèi)鏡靠近組織如鼓岬、圓窗、卵圓窗、面神經(jīng)等，近距離的接近或者短時(shí)接觸會(huì)對(duì)組織造成熱損傷。Veyseller動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)[30]，內(nèi)鏡氙冷光源產(chǎn)生的熱應(yīng)源，在中耳每隔15秒連續(xù)使用15分鐘，總共使用45分鐘后，會(huì)使動(dòng)物的ABR閾值增加，他們認(rèn)為內(nèi)鏡氙冷光源產(chǎn)生的熱應(yīng)源也會(huì)對(duì)內(nèi)耳造成損傷。在一另動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中學(xué)者模擬內(nèi)鏡下鐙骨手術(shù)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡能使橢圓窗處溫度明顯增高，且熱量可以通過(guò)外淋巴傳至耳蝸，導(dǎo)致聽(tīng)力損傷[31]。通過(guò)保溫的人新鮮顳骨標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡在30～124秒時(shí)間內(nèi)能讓距內(nèi)鏡0.5～1 mm處區(qū)域溫度升高到46度；可以導(dǎo)致距離內(nèi)鏡8 mm處區(qū)域溫度升高；關(guān)掉光源后20～88秒可以使溫度下降[32]。Salzman[33]報(bào)道了一例患者耳內(nèi)鏡下行鐙骨切除術(shù)后5天出現(xiàn)多處顱內(nèi)靜脈栓塞，考慮為內(nèi)鏡的熱損傷導(dǎo)致，因此他們建議在使用內(nèi)鏡的過(guò)程中盡量不要使用強(qiáng)光；應(yīng)經(jīng)常移動(dòng)內(nèi)鏡，不讓內(nèi)鏡停留在一處時(shí)間過(guò)長(zhǎng);術(shù)中使用吸引器，可以降低周?chē)M織的溫度，減少熱損傷;術(shù)中經(jīng)常沖洗中耳腔；內(nèi)鏡不要直接接觸中耳組織；內(nèi)鏡距離鼓岬至少5 mm;術(shù)中盡量使用LED光源的2.7 mm耳內(nèi)鏡[32～34]?，F(xiàn)有的耳內(nèi)鏡仍存在沒(méi)有立體感、無(wú)法看到內(nèi)鏡后面的結(jié)構(gòu)、內(nèi)鏡的長(zhǎng)柄可能損傷臨近結(jié)構(gòu)及鏡頭易被血跡模糊等缺點(diǎn)，且內(nèi)鏡為單手操作，在相對(duì)狹小的手術(shù)通道里進(jìn)行顯微手術(shù)操作技術(shù)難度較大，因而對(duì)手術(shù)者的要求較高，外科醫(yī)師需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)才能開(kāi)展內(nèi)鏡手術(shù)。