范治軍 高翠嫻

放療是治療食管癌的重要方法之一。目前臨床上對于胸部上中段食管癌照射范圍有較大共識。腫瘤靶體積照射劑量不足是食管癌放療后局部高復(fù)發(fā)的原因之一［1］。隨著放療技術(shù)的發(fā)展, 劑量學(xué)優(yōu)勢更加明顯的3DCRT和IMRT廣泛應(yīng)用于食管癌放療中［2］。3DCRT和IMRT可在提高靶區(qū)劑量的同時降低周圍正常組織、器官的放射性損傷, 使食管癌的5年生存率由10%左右增加至20%以上［3］。本文通過比較兩種放療方法在上中段食管癌中的劑量學(xué)差異, 以其為臨床治療提供一定參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年6月～2017年12月本科收治的上中段食管癌患者60例, 所有患者經(jīng)組織活檢或手術(shù)組織病理學(xué)檢查確診為食管癌, 均為首次放療, 且無放療禁忌證。其中男 33 例 , 女 27 例；年齡55～70 歲 , 平均年齡 (62.9±8.2)歲；胸部上段28例, 中段32例；食管病灶長度4.0～9.5 cm；伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21例, 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移39例。

1. 2 方法

1. 2. 1 病灶定位 患者仰臥于真空墊內(nèi), 兩上肢置于身體兩側(cè) , 體膜固定。CT 掃描定位 , 層厚及層距為 5 mm, 掃描全頸部及胸部, 獲得圖像信息傳入治療計劃系統(tǒng)。

1. 2. 2 靶區(qū)勾畫 由至少2名醫(yī)師勾畫大體腫瘤靶區(qū)(GTV,包括食管腫瘤病灶、食管旁縱隔腫大淋巴結(jié))、臨床腫瘤體積 (CTV, GTV 上下擴(kuò) 3 cm, 四周外擴(kuò) 0.8 cm)、計劃靶區(qū) (PTV,在CTV 基礎(chǔ)上均勻外擴(kuò)5 mm), 危及器官主要勾畫脊髓、雙肺、心臟。

1. 2. 3 治療計劃 靶區(qū)勾畫后, 采用放射治療計劃系統(tǒng)對為患者分別制定3DCRT和IMRT治療計劃［4］。3DCRT計劃根據(jù)病灶不同, 選擇不同的3～4野加楔形板組合, 分兩段照射。IMRT計劃采用均勻間隔五野固定角度照射(0°、72°、144°、216°、288°)。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩種放療方法靶區(qū)PTV劑量(PTV Max、PTV Mean、CI、HI)及重要器官受量 (脊髓 Dmax, 心臟 V40,肺V5、肺V15、肺V20、肺V30、肺V40、肺MLD)。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩種放療方法靶區(qū)PTV劑量比較 胸上段：IMRT放療方法靶區(qū) PTV Max、PTV Mean 低于 3DCRT, 靶區(qū) CI高于3DCRT, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩種放療方法靶區(qū)HI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。胸中段：IMRT放療方法靶區(qū)CI高于3DCRT, 靶區(qū)HI低于3DCRT, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)；兩種方法靶區(qū) PTV Max、PTV Mean 水平比較 ,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2. 2 兩種放療方法重要器官受量比較 胸上段：兩種放療方法的脊髓Dmax、心臟V40、肺V5、肺V15、肺V20、肺V30、肺V40、肺V50、肺MLD水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。胸中段：IMRT放療方法肺受照射的V5、V15、V20、V30、V40及MLD均低于3DCRT, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組放療方法的脊髓Dmax、心臟V40水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 60例患者兩種放療方法靶區(qū)PTV劑量比較(±s, Gy)

表1 60例患者兩種放療方法靶區(qū)PTV劑量比較(±s, Gy)

注 ：與 3DCRT 胸上段比較 , aP＜0.05 ；與 3DCRT 胸中段比較 , bP＜0.05

放療方法 位置 PTV Max PTV Mean HI CI 3DCRT 胸上段 82.79±5.27 71.04±2.31 1.12±0.06 45.29±12.60胸中段 77.32±3.40 70.15±2.16 1.17±0.05 53.16±8.24 IMRT 胸上段 71.28±1.53a 65.02±1.09a 1.11±0.06 73.33±7.92a胸中段 76.53±3.22 70.10±1.24 1.11±0.03b 66.47±10.12b

表2 60例患者兩種放療方法重要器官受量比較(±s)

表2 60例患者兩種放療方法重要器官受量比較(±s)

注：與3DCRT胸中段比較, aP＜0.05

IMRT胸上段 胸中段 胸上段 胸中段脊髓Dmax(Gy) 43.11±3.27 45.10±2.34 42.18±2.06 44.72±1.82心臟V40(%) 12.06±5.61 18.17±9.27 11.19±4.73 18.21±9.50肺V5(%) 38.58±12.24 59.62±7.83 39.80±8.90 52.00±9.34a肺 V15(%) 24.71±8.90 36.82±5.69 23.33±4.10 28.79±4.56a肺 V20(%) 20.57±8.13 30.94±7.02 19.89±2.54 15.00±4.76a肺 V30(%) 14.58±6.26 17.63±4.21 13.38±2.14 12.02±4.73a肺 V40(%) 9.02±6.04 11.37±5.11 8.80±2.22 8.19±3.35a肺 V50(%) 5.20±3.61 5.59±2.58 4.57±1.42 4.55±2.39a肺 MLD(Gy) 11.33±4.11 13.71±1.82 12.54±2.78 9.12±2.70a指標(biāo) 3DCRT

3 討論

3DCRT是通過三維治療計劃設(shè)計, 采用共面與非共面的多野照射, 使射線的高劑量區(qū)域分布形態(tài)與腫瘤靶區(qū)的形態(tài)一致［5］。IMRT是在3DCRT的基礎(chǔ)上, 通過調(diào)整照射野內(nèi)的各點輸出劑量率, 使高劑量線面與腫瘤靶區(qū)在三維空間上保持一致, 以減少正常組織并發(fā)癥發(fā)生率［6］。與傳統(tǒng)放療技術(shù)比較, 兩種放療方法均可提高腫瘤照射劑量的同時較好地保護(hù)正常組織［7,8］。

本研究結(jié)果顯示, ①胸上段：IMRT放療方法靶區(qū)PTV Max(71.28±1.53)Gy、PTV Mean(65.02±1.09)Gy 低 于 3DCRT的 (82.79±5.27)、(71.04±2.31)Gy, 靶區(qū) CI(73.33±7.92)Gy 高于3DCRT的(45.29±12.60)Gy, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩種放療方法靶區(qū)HI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。胸中段：IMRT放療方法靶區(qū)CI高于3DCRT, 靶區(qū)HI低于3DCRT, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩種方法靶區(qū)PTV Max、PTV Mean 水平比較 , 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。②胸上段：兩種放療方法的脊髓Dmax、心臟V40、肺V5、肺V15、肺V20、肺V30、肺V40、肺V50、肺MLD水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。胸中段：IMRT放療方法肺受照射的V5、V15、V20、V30、V40及MLD均低于3DCRT,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組放療方法的脊髓Dmax、心臟V40水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述, 采用IMRT治療食管癌較3DCRT計劃更有優(yōu)勢, 但不同位置的病灶, 兩種方法優(yōu)勢大小有所不同, 因此,臨床上可根據(jù)患者不同的情況來選擇不同的治療計劃。